经皮克氏针撬拨复位支架外固定联合横向空心钉内固定与跗骨窦入路锁定钢板内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的对比研究

陈俊杰，李铭雄，魏志勇，孔祥标，余福钦，陈王

(泉州市正骨医院，福建 泉州 362000)

跟骨骨折多由高处坠落时足跟着地导致，以SandersⅡ、Ⅲ型为主[1-2]。目前，跟骨骨折多采用手术治疗，能够较好地恢复跟骨形态，降低致残率。既往采用跟骨外侧扩大的L形切口钢板内固定治疗跟骨骨折，存在术中剥离面积较大、术后并发症发生率高等问题，临床应用局限性较大[3-4]；跗骨窦入路锁定钢板内固定具有手术创伤小、手术时间短等优点，逐渐成为切开复位内固定治疗跟骨骨折的主要手术方法[5]。随着微创理念的不断深入，临床上出现了多种治疗跟骨骨折的微创手术方法[6-10]，其中支架外固定逐渐被广泛应用[11-12]，而支架外固定联合局部微创内固定在跟骨骨折治疗中表现出了更加显著的优势[13]。为了进一步探讨经皮克氏针撬拨复位支架外固定联合横向空心钉内固定治疗跟骨骨折的临床疗效和安全性，我们回顾性分析了采用该手术方法与跗骨窦入路锁定钢板内固定治疗的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者的病例资料，并对2种疗法的临床疗效和安全性进行了比较，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选取2018年1月至2020年6月在泉州市正骨医院住院治疗的跟骨骨折患者的病例资料进行研究。试验方案经医院医学伦理委员会审查通过。

1.2 纳入标准①符合《简明临床骨科学》中跟骨骨折的诊断标准[14]；②年龄18～65岁；③单侧闭合性新鲜跟骨骨折；④Sanders分型[15]为Ⅱ型或Ⅲ型；⑤采用经皮克氏针撬拨复位支架外固定联合横向空心钉内固定或跗骨窦入路锁定钢板内固定治疗；⑥病例资料完整。

1.3 排除标准①合并距下关节炎、严重糖尿病、下肢血管性疾病、感染性疾病者；②足踝部畸形者；③病例资料存在常识性或逻辑性错误者。

2 方 法

2.1 分组方法根据采用的治疗方法，分为联合固定组和锁定钢板内固定组。

2.2 治疗方法

2.2.1手术方法 联合固定组：采取腰硬联合麻醉。患者先取仰卧位，行跟骨拔伸牵引，再以自制跟骨夹于跟骨内外侧挤压，以恢复跟骨宽度。患者改为健侧卧位，常规消毒铺巾。于跟腱外缘、外踝尖上方1 cm水平处，沿距骨中轴线经皮将1枚直径3.5 mm的克氏针钻入至距骨颈；于跟骨结节后侧偏外，沿与骨折面成约45°角的方向钻入另1枚直径3.5 mm的克氏针，确保针尖未过骨折线；术者双手挤压跟骨外侧壁的同时，助手将2枚克氏针反向撬拨以复位骨折块；X线透视确认骨折块复位良好后，将第2枚克氏针打入并越过骨折线；再次透视确认Böhler角和关节面恢复良好后，安装外固定支架。于第2枚克氏针下方偏外，与足底成30°角，由外下向内上打入1枚直径 3.0 mm 的克氏针，越过骨折线至载距突。在外踝下方后侧向载距突方向钻入1枚直径1.2 mm的导针，复位并固定外侧骨折块；X线透视确认导针位置良好后，以导针为中心做长约0.5 cm的横形切口，以弯钳逐层分离至骨面，空心电钻钻孔后，拧入1枚直径 3.5 mm 的带垫片空心钉。X线透视确认骨折端对位良好后，跟骨外侧壁恢复正常，缝合切口，常规无菌敷料包扎。

锁定钢板内固定组：采取腰硬联合麻醉。患者取健侧卧位，于大腿上1/3处上止血带，常规消毒铺巾。于外踝尖下方1.0 cm处至第4跖骨基底部做长4～5 cm 的横形切口，依次切开皮肤、皮下组织，切开腓骨肌腱鞘、跟腓韧带，清理跗骨窦内软组织后，显露距骨关节面，必要时可以克氏针撑开器协助显露。用骨膜剥离子撬起塌陷的外侧骨折块，取1～2枚直径 1.5 mm 的克氏针临时固定。透视确认距下关节面恢复平整后，将1枚直径3.5 mm克氏针横向置入跟骨结节，沿跟骨长轴纵向牵引恢复跟骨高度并纠正内、外翻畸形，同时横向挤压跟骨内外侧以恢复跟骨宽度。X线透视确认跟骨形态恢复良好后，取骨膜剥离子插入切口内，沿跟骨外侧壁充分分离外侧软组织，置入跟骨解剖锁定钢板。X线透视确认钢板位置良好后，经皮置入螺钉固定。再次透视确认跟骨复位良好后，拔除用以临时固定或牵引的克氏针，切口皮下放置引流条，冲洗切口，逐层缝合，常规无菌敷料包扎。

2.2.2术后处理方法 术后1～2 d常规应用抗生素预防感染。联合固定组患者，术后患侧小腿处垫高，使后足及外固定支架悬空；术后6～8周复查X线片，骨折临床愈合后可拆除外固定支架；术后1年取出空心钉。锁定钢板内固定组患者，术后24 h拔除引流条，术后2周切口愈合后可拆线，术后1年取出内固定物。2组患者在麻醉苏醒后可行足趾主动活动；术后2～3 d在医师指导下行踝关节主动活动；术后1周后可拄拐下地活动，患肢禁止负重；术后10～12周在医师指导下部分负重行走；术后13～15周逐步弃拐完全负重行走。

2.3 疗效和安全性评价方法比较2组患者的手术时间、住院时间；提取患者术前及术后1周的X线片，测量并比较2组患者术前及术后1周的跟骨形态指标(跟骨宽度、跟骨高度、Böhler角及Gissane角)；比较2组患者术后12个月美国足与踝关节协会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝与后足评分[16]及并发症发生率。

2.4 数据统计方法采用SPSS20.0统计软件对所得数据进行统计学分析。2组患者性别、骨折侧别、Sanders分型、并发症发生率的组间比较均采用χ2检验；手术时间、术前Böhler角、术后12个月AOFAS踝与后足评分的组间比较均采用秩和检验；年龄、住院时间、跟骨宽度、跟骨高度、Gissane角、术后1周Böhler角的组间比较均采用t检验；跟骨宽度、跟骨高度、Böhler角、Gissane角手术前后的比较均采用t检验。检验水准α=0.05。

3 结 果

3.1 分组结果共纳入42例患者，其中联合固定组20例、锁定钢板内固定组22例。2组患者基线资料比较，差异无统计学意义，有可比性(表1)。

表1 2组跟骨骨折患者基线资料

3.2 疗效和安全性评价结果

3.2.1一般指标 联合固定组患者的手术时间、住院时间均短于锁定钢板内固定组[(76.90±21.49)min，(123.86±34.81)min，Z=-4.317，P=0.000；(10.55±3.65)d，(13.91±4.01)d，t=-2.829，P=0.007]。

3.2.2跟骨形态指标 2组患者术前及术后1周跟骨高度、跟骨宽度、Böhler角、Gissane角比较，组间差异均无统计学意义；2组患者术后1周跟骨高度、Böhler角和Gissane角均大于术前，跟骨宽度小于术前(表2至表5)。

表2 2组跟骨骨折患者手术前后跟骨高度

表3 2组跟骨骨折患者手术前后跟骨宽度

表4 2组跟骨骨折患者手术前后Böhler角

表5 2组跟骨骨折患者手术前后Gissane角

3.2.3AOFAS踝与后足评分 联合固定组获随访17例，锁定钢板内固定组获随访21例。2组患者术后12个月AOFAS踝与后足评分比较，差异无统计学意义[(85.59±11.97)分，(87.57±10.59)分，Z=-0.458，P=0.647]。

3.2.4并发症发生率 联合固定组1例术后针道疼痛明显，调整支架松紧度后疼痛缓解；1例针道持续渗出，1例针道浅表感染，予以加强换药、口服抗生素、拆除支架后针道愈合良好。锁定钢板内固定组2例术后出现切口边缘皮肤坏死，1例切口皮下血肿合并浅表感染，予以加强换药、口服抗生素处理，切口均愈合良好。2组患者均未发生血管神经损伤、固定物松动、骨折延迟愈合、踝关节功能障碍等并发症。2组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.000，P=1.000)。

3.3 典型病例典型病例手术前后影像图片见图1、图2。

图1 经皮克氏针撬拨复位支架外固定联合横向空心钉内固定治疗SandersⅢ型跟骨骨折手术前后X线片

图2 跗骨窦入路锁定钢板内固定治疗SandersⅢ型跟骨骨折手术前后X线片

4 讨 论

随着微创理念的不断发展，经皮克氏针撬拨复位支架外固定逐渐在临床上用于跟骨骨折的治疗，并取得了较好的临床疗效[17-19]。经皮克氏针撬拨复位利用杠杆原理撬拨复位跟骨结节骨折块，恢复Böhler角；支架反弹外固定能够抵抗跟腱持续的牵拉作用，有效维持骨折复位。相较于外侧扩大入路切开复位，经皮克氏针撬拨复位治疗跟骨骨折的并发症发生率较低[20-22]。对于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，经皮撬拨复位能够获得良好的复位效果，但对于SandersⅣ型跟骨骨折，由于跟骨粉碎严重，经皮克氏针撬拨难以获得良好的解剖复位[23]。此外，经皮克氏针撬拨复位支架外固定治疗跟骨骨折具有一定的学习曲线，临床医师需具备熟练的操作技巧才能保证复位质量、降低并发症发生率[24]。在本研究中，我们采用经皮克氏针撬拨复位支架外固定联合横向带垫片空心钉内固定，利用空心钉和垫片对骨折块的挤压作用，恢复跟骨外侧壁正常形态，避免跟骨横径增宽、腓骨肌腱鞘狭窄导致后期跟骨慢性疼痛[25-26]。联合固定组患者的跟骨宽度、跟骨高度、Böhler角、Gissane角及AOFAS踝与后足评分、并发症发生率比较，组间差异均无统计学意义；提示经皮克氏针撬拨复位支架外固定联合横向空心钉内固定治疗跟骨骨折与跗骨窦入路锁定钢板内固定比较，在恢复跟骨形态与踝关节功能及安全性方面相当。联合固定组患者的手术时间、住院时间均短于锁定钢板内固定组，提示经皮克氏针撬拨复位支架外固定联合横向空心钉内固定更加符合微创手术与快速康复的理念。然而，对于经皮克氏针撬拨复位支架外固定联合横向空心钉内固定治疗患者，外固定支架受到外力干扰易发生松动而导致固定失效，因此术后需保护好外固定支架，避免其受到外力干扰；此外，术后还需要加强针道护理，避免发生针道感染。

本研究结果表明，采用经皮克氏针撬拨复位支架外固定联合横向空心钉内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，与跗骨窦入路锁定钢板内固定比较，二者在恢复跟骨正常形态和踝关节功能方面疗效相当，安全性也相当，但前者手术时间和住院时间短，更符合微创手术与快速康复的理念。