同种异体肌腱微创解剖重建踝关节外侧韧带治疗慢性踝关节外侧不稳

张思远，林武杰，郭文煊，吴向科，庄汝杰

(1.浙江中医药大学第一临床医学院，浙江 杭州 310053；2.台州市黄岩区中医院，浙江 台州 318020；3.浙江中医药大学附属四省边际中医院，浙江 衢州 324002；4.浙江省中医院，浙江 杭州 310006)

踝关节扭伤在临床中较为多见，而且容易发展为慢性踝关节外侧不稳[1]。踝关节扭伤大部分为踝关节外侧韧带损伤，对于韧带损伤严重、运动量大的患者，踝关节外侧韧带重建手术可以获得较好的疗效[2-3]。近年来我们采用同种异体肌腱微创解剖重建踝关节外侧韧带治疗慢性踝关节外侧不稳，现总结报告如下。

1 临床资料

本组32例，均为2019年3月至2021年3月在浙江省中医院住院治疗的慢性踝关节外侧不稳患者。男14例，女18例。年龄21～68岁，中位数41岁。左侧17例，右侧15例。踝关节MRI检查显示，所有患者均存在距腓前韧带断裂，其中3例合并跟腓韧带损伤。病程7～18个月，中位数12个月。

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1手术方法 以距腓前韧带和跟腓韧带同时损伤为例。采用下肢神经阻滞麻醉，患者取仰卧位，患侧臀后垫高。患侧大腿上止血带，止血带压力40 kPa，首次持续时间不超过1.5 h。在内踝尖前方凹陷处、胫骨前肌肌腱偏内侧建立内侧入路，在外踝尖前方、趾伸肌肌腱外侧建立外侧入路，置入关节镜探查踝关节，清理修整增生的滑膜、骨赘及束带瘢痕。在外踝尖前方凹陷处做一长约0.5 cm的切口，逐层切开，显露腓骨，自此处向后上方建立腓骨骨隧道，出口位于外踝尖上4 cm腓骨后外侧缘，直径4.5 mm。编织制备同种异体肌腱，肌腱直径约2.25 mm，对折后置入腓骨隧道内，近端以Endobutton钢板固定。自建立的外侧入路，在距骨颈中点由外向内建立距骨骨隧道，隧道直径6 mm；在原跟腓韧带走行方向上任选一点，自外向内建立跟骨骨隧道，隧道直径7 mm。在皮下将异体肌腱另外两端分别拉进建立的跟骨骨隧道和距骨骨隧道。在踝关节背伸90°、外翻10°状态下，拉紧距骨内的异体肌腱，以直径6 mm、长度25 mm的界面螺钉固定；拉紧跟骨内的异体肌腱，以直径7 mm、长度25 mm的界面螺钉固定。检查确认肌腱固定牢靠、踝关节抽屉试验阴性、踝关节无过度内翻与跖屈后，冲洗术野，逐层闭合切口。

2.1.2术后处理方法 术后以石膏固定踝关节2周，期间行足趾活动、大腿肌群肌力锻炼；术后第3周去除石膏固定，开始在支具保护下活动，并增加踝关节主动、被动屈伸活动；术后第5周开始增加腓骨肌等张收缩和抗阻训练；术后第6周去除支具，逐渐增大踝关节主动活动度；术后8周开始增加小腿肌群抗阻训练；术后12周开始慢跑训练。

2.2 疗效评价方法采用视觉模拟量表 (visual analogue scale，VAS)评价踝关节疼痛情况，采用美国足与踝关节协会(American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝与后足评分量表[4]和Qualisys Oqus700+三维步态分析系统(瑞典Qualisys公司)评价踝关节功能，三维步态分析系统测定的指标包括垂直地反力峰值、单支撑相百分比及踝关节最大背伸角度。

2.3 数据统计方法采用SPSS20.0软件进行数据统计分析，术前与术后3个月之间的踝关节疼痛VAS评分、AOFAS踝与后足评分、垂直地反力峰值、单支撑相百分比及踝关节最大背伸角度的比较均采用配对样本t检验，检验水准α=0.05。

3 结 果

患者均顺利完成手术。所有患者均获随访，随访时间3～12个月，中位数6个月。切口均甲级愈合。术后3个月时，患者的踝关节疼痛VAS评分较术前降低，AOFAS踝与后足评分、垂直地反力峰值、单支撑相百分比及踝关节最大背伸角度均较术前增大(表1)。典型病例影像图片见图1。

表1 32例慢性踝关节外侧不稳患者手术前后的疗效评价结果

图1 慢性踝关节外侧不稳患者手术前后影像图片

4 讨 论

慢性踝关节不稳可分为功能性不稳、机械性不稳及二者兼有的情况，其中机械性不稳者存在踝关节正常生理活动度之外的关节移动[5]。对于慢性踝关节不稳，多数患者会选择非手术方法治疗，但机械性不稳患者容易发生关节软骨损伤，进而导致骨关节炎，因此手术治疗非常必要。与异种肌腱相比，同种异体肌腱具有较低的免疫反应和更好的愈合能力[6-7]。与自体肌腱相比，同种异体肌腱更易获取，也能避免供区损伤和供区并发症[8-10]，而且具有与自体肌腱重建相当的效果[11]。

踝关节外侧韧带包括距腓前韧带、距腓后韧带和跟腓韧带。距腓前韧带起于外踝前缘，向前内止于距骨外踝关节面的前方及距骨颈的外侧面，主要限制距骨前移、内翻和内旋；距腓后韧带起自外踝后缘，止于距骨后突，作用为限制距骨后移；跟腓韧带起于外踝尖前方，止于跟骨外侧面中部的小结节，作用为限制跟骨内翻[12]。慢性踝关节不稳患者受伤时踝关节大多为跖屈，同时足部内翻，因此距腓前韧带和跟腓韧带容易发生损伤。重建距腓前韧带和跟腓韧带可以恢复慢性踝关节外侧不稳患者踝关节的解剖结构和运动功能[13]。

目前临床常用的步态分析系统包括二维步态分析系统及结合运动捕捉的三维步态分析系统，后者有先进的红外摄像捕捉设备和测力板系统，以及更加完善的数据分析设备，能够详细分析每位受试者的步态特征[14]。本研究中采用三维步态分析系统测定的指标包括垂直地反力峰值、单支撑相百分比及踝关节最大背伸角度。步行过程中，垂直地反力有2个峰值，分别出现在承重反应向支撑相中期过渡时和支撑相末期，对应单下肢承重和发力蹬离地面时，其大小与步速、疼痛等有关。垂直地反力峰值减小提示患肢的垂直加速度和步行速度较小，这可能与慢性踝关节外侧不稳患者存在跖屈肌群功能紊乱有关。单支撑相百分比是一侧足跟着地到同侧足跟离地在1个步态周期中所占时间的百分比，正常值为40%。慢性踝关节外侧不稳患者患侧足部疼痛、踝关节不稳、下肢肌群肌力相对较弱[15]，单支撑相百分比相应减小，以适应运动需要。慢性踝关节外侧不稳患者患侧胫骨前肌肌电活动减弱，加之外侧韧带损伤，行走时距骨相对胫骨向前、向内、向上移位更多[16]，因此行走时踝关节最大背伸角度减小。

约92%的慢性踝关节不稳患者存在滑膜增生、骨赘及束带瘢痕等关节内病理变化[17]。对于清理关节内病变，关节镜下手术较传统开放手术具有明显优势。此外，关节镜手术切口较小，降低了损伤腓浅神经的风险，更小的软组织损伤也有利于患者术后恢复[18-21]。因此本组患者均行关节镜下探查，并清除关节腔内的病变组织。

本组患者的治疗结果提示，同种异体肌腱微创解剖重建踝关节外侧韧带治疗慢性踝关节外侧不稳，短期内可有效缓解踝关节疼痛症状、改善踝关节功能。