关节镜下清理联合网状缝合治疗下肢巨大皮下血肿的临床研究

林红明，孙斌，吕和，邬艳瑛，吴旭东

(舟山市中医院，浙江 舟山 316000)

四肢皮下血肿多由外伤所致，以下肢多见。在排除感染、皮肤坏死等并发症的情况下，外伤性皮下血肿的治疗以加压包扎为主[1-2]，但巨大血肿难以自行吸收，也难以通过抽吸法完全清除。对于巨大皮下血肿，通过手术清除血凝块和坏死的脂肪组织是治疗的关键，但术后遗留的巨大腔隙愈合困难，也容易形成新的血肿；而且开放手术创伤大，愈合慢，局部皮肤容易形成瘢痕，影响美观，甚至会引起关节功能障碍[3]。应用负压封闭引流技术治疗巨大皮下血肿疗效肯定，但也存在创伤大、需要多次手术、治疗费用高等问题[4-5]。为寻求更加可行的治疗方式，我们尝试采用关节镜下清理联合网状缝合治疗下肢巨大皮下血肿，并对其疗效和安全性进行了观察，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选择2017年8月至2021年1月在舟山市中医院住院治疗的下肢巨大皮下血肿患者进行研究。试验方案经医院医学伦理委员会审查通过。

1.2 纳入标准①下肢皮下血肿，且血肿长径>10 cm；②血肿部位皮肤完整，无破溃；③同意参与本研究，签署知情同意书。

1.3 排除标准①合并血肿部位骨折、韧带和神经损伤者；②血肿已继发感染者。

2 方 法

2.1 分组方法采用随机数字表将符合要求的患者随机分为关节镜手术组和开放手术组。

2.2 手术方法

2.2.1开放手术组 采用蛛网膜下腔阻滞麻醉，标记血肿范围，常规消毒铺巾。在血肿长轴一侧(或两侧)边缘做切口，切口长度不超过血肿长径的1/2。切开皮肤、皮下组织、浅筋膜，用手指、刮匙及挤压方式清除血肿和腔内坏死组织，对已形成假性滑囊者，还需切除囊壁。以双氧水和生理盐水交替冲洗2次后再次清创，然后以碘伏溶液和生理盐水交替冲洗2次。确认创面新鲜后，根据血肿大小，沿血肿长轴在血肿区域设计网状缝合点，一般每列(平行血肿长轴)不宜超过4个缝合点，缝合点间距须>3 cm。以5号不可吸收缝线自血肿边缘的缝合点开始缝合，缝针由外向内穿过皮肤及血肿下方组织后，再穿出皮肤，2个穿刺点间相距约0.2 cm，暂不打结。按照上述方法缝合完毕后，再将缝线一一打结，缝合点呈网状覆盖于血肿上。最后顺着缝合后的网格腔隙置入长度合适的引流管(呈弧形或S形放置)，缝合关闭切口。

2.2.2关节镜手术组 采用蛛网膜下腔阻滞麻醉，标记血肿范围，常规消毒铺巾。在血肿长轴两侧各做1个0.5 cm的切口，将止血钳自切口刺入血肿内，挤出其中的积液和较小的血凝块。交替置入关节镜和器械，用刨削器清除血凝块、坏死脂肪组织及假性滑囊内壁，以射频消融器彻底止血。在关节镜监视下，在预设的缝合点上以5号不可吸收缝线进行网状缝合，方法同开放手术组。最后在血肿两侧切口各放置1个负压引流球，无菌敷料包扎。

2.3 术后处理方法2组患者术后均予以抬高患肢、血肿区域冰敷48 h等处理。根据引流情况，术后24 h内拔除引流管。开放手术组术后24 h内常规应用抗生素预防感染，关节镜手术组围手术期不应用抗生素。麻醉药物作用消退后，开始踝泵运动、股四头肌等长收缩训练，术后第2天开始髋、膝关节主动屈伸锻炼，活动范围不限，以患者能耐受为度。术后当天开始口服院内制剂解毒凉血汤，每日1剂，分2次服用，连服7 d；解毒凉血汤药物组成包括金银花15 g、连翘10 g、牛蒡子15 g、大蓟10 g、醋没药10 g、赤芍10 g、延胡索10 g、血余炭10 g、酒大黄10 g、牡丹皮10 g、焦栀子10 g、甘草片5 g。术后1周拆除网状缝线，术后2周拆除切口缝线。

2.4 疗效和安全性比较方法比较2组患者的手术时间、出血量、创口愈合时间、术后疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分及并发症发生情况。

2.5 数据统计方法采用SPSS19.0软件进行统计分析。2组患者性别的比较采用χ2检验，年龄、病程、手术时间、出血量、创口愈合时间及术后6个月疼痛VAS评分的组间比较均采用独立样本t检验，致伤原因、血肿部位的组间比较均采用Fisher确切概率法。检验水准α=0.05。

3 结 果

3.1 分组结果最终共纳入36例患者，关节镜手术组17例、开放手术组19例。2组患者的基线资料比较，差异无统计学意义，有可比性(表1)。

表1 2组下肢巨大皮下血肿患者的基线资料

3.2 疗效及安全性比较结果2组患者均顺利完成手术，均未发生血管、神经损伤等并发症。所有患者均获随访，随访时间6～8个月，中位数7个月。术后所有患者的血肿均清除，皮肤切口和深层组织愈合良好。关节镜手术组在手术时间、出血量、创口愈合时间及术后6个月疼痛VAS评分方面均优于开放手术组(表2)。典型病例图片见图1、图2。

表2 2组下肢巨大皮下血肿患者的手术时间、出血量、创口愈合时间及术后疼痛视觉模拟量表评分

图1 左小腿巨大皮下血肿患者治疗前后图片

图2 左大腿巨大皮下血肿患者治疗前后图片

4 讨 论

急性创伤引起皮下脂肪组织坏死，产生巨大的皮下间隙，同时深层血管破裂，最终形成皮下血肿[6-9]。下肢关节部位或肌肉浅薄部位，受外力打击后皮下组织和筋膜易与深部组织潜行分离，形成相对封闭的巨大腔隙，或因受力不均，容易形成多房囊腔，因而这些部位容易形成巨大的皮下血肿。当血肿表面皮肤软组织所承受的压力超过其承载能力时，容易继发感染及皮肤坏死[10-11]。发生在小腿的巨大皮下血肿，如不及时正确处理，可出现骨筋膜室综合征、深静脉血栓形成等严重并发症，甚至可能危及生命[12]。

随着微创理念在临床中的逐步深入和关节镜技术的不断发展，关节镜技术的应用范围不断被扩展[13-14]。从以往的文献来看，关节镜技术已被用于治疗皮下血肿和囊肿[15-19]。下肢巨大皮下血肿位置相对表浅，周围也无重要神经、血管等结构，手术操作较为安全，巨大封闭的腔隙也有利于关节镜操作。因此，应用关节镜技术治疗下肢巨大皮下血肿具有较高的可行性。

关节镜下清理联合网状缝合治疗下肢巨大皮下血肿具有以下优势：①关节镜手术创伤小、出血少、术后恢复快。②手术切口小，术后瘢痕少，易于被患者接受。③镜下可彻底清除坏死的脂肪组织、血凝块、滑囊液，并能有效止血，避免血肿复发。④已形成假性滑囊者，滑囊壁往往与深筋膜或肌膜紧密连接，甚至已融为一体，采用传统开放手术完全清除较为困难，手术时间较长；若连同深筋膜、肌膜一同去除，术后容易形成肌疝；采用关节镜技术治疗时，交替使用刨削器和射频消融器可快速清除滑囊内壁，从而节约手术时间。⑤网状缝合可缩小囊腔，使皮瓣和深部组织紧密接触，有利于创面愈合。⑥无需加压包扎，解决了髋部、大腿部血肿术后加压包扎困难的问题，提高了患者的舒适感，也大大降低了术后血栓栓塞的风险[20]。

应用关节镜下清理联合网状缝合治疗下肢巨大皮下血肿，应注意以下几点：①一般在血肿长轴两侧各做1个长约0.5 cm的切口；当血肿长径>20 cm时，为便于镜下操作可在血肿最低点再做1个长约 0.5 cm 辅助切口。②镜下操作前，可先用止血钳适当扩大切口，挤出囊内液体及较小的凝血块，可缩短手术时间。③术中应彻底清除坏死的脂肪组织及血凝块，以利于创面愈合。④血肿形成时间超过2周时，容易形成假性滑囊，术中必须清除滑囊内壁，以降低血肿复发的风险。⑤术中彻底清理血肿内壁，使其新鲜化，是手术成功的关键。但在创面新鲜化过程中，应及时止血，以免术后出现新发血肿。⑥设计缝合点时，每列(平行血肿长轴)不宜超过4个缝合点，缝合点间距须>3 cm，以减少对皮瓣血运的破坏。⑦网状缝合时，应避免持针器夹持缝针针眼处，以防缝针断裂滞留血肿腔内；若发生缝针滞留，可在关节镜监视下取出。⑧从关节镜操作切口放置负压引流管，引流管上设置多个管孔，长度应延伸至血肿对侧边缘。⑨术后1周，创口炎症反应基本结束，肉芽组织开始生长，此时拆除网状缝线，有利于创口愈合，并能降低感染风险。

本研究的结果提示，关节镜下清理联合网状缝合可有效治疗下肢巨大皮下血肿，安全性较高；与常规切开清理联合网状缝合治疗相比，具有创伤小、手术时间短、创口愈合快的优势。本研究的局限性包括：①由于单纯下肢巨大皮下血肿的发生率较低，本研究纳入的病例数较少；②本研究主要探讨了关节镜下清理联合网状缝合治疗下肢巨大皮下血肿的临床疗效和安全性，但能否通过关节镜技术清理深层血肿，还有待进一步研究。