微创经皮钢板内固定联合弹性髓内钉内固定治疗复杂型胫腓骨远端骨折

郑小耒，吴杰

(平湖市第一人民医院，浙江 平湖 314200)

胫腓骨远端骨折多由高能量损伤所致，治疗难度较大，尤其是复杂型的胫腓骨远端骨折，治疗不当可造成严重后果。近年来，微创经皮钢板内固定术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)凭借手术创伤小、可最大限度保留骨折处血供、有利于促进骨折愈合的优势，在骨科临床广泛应用[1-3]。弹性髓内钉内固定是将髓内钉从干骺端插入髓腔以固定骨折的治疗方法，用于长管状骨骨折的治疗可取得较好疗效[4-5]。对于胫腓骨远端骨折，腓骨骨折多数情况下不用固定，但当胫腓骨发生粉碎性骨折，尤其是胫骨、腓骨骨折线处于同一平面，或者腓骨骨折影响踝关节稳定性时，腓骨骨折是否需要固定是值得探讨的[6-8]。罗成专[9]研究发现，治疗胫腓骨远端骨折，在对胫骨骨折进行内固定的同时对腓骨骨折进行固定，可明显降低胫骨骨折对位对线不良的发生率。为探索更好的复杂型胫腓骨远端骨折治疗方法，2018年12月至2020年12月，我们采用MIPPO联合弹性髓内钉内固定治疗复杂型胫腓骨远端骨折患者50例，并对其临床疗效和安全性进行了观察，现报告如下。

1 临床资料

胫腓骨远端骨折患者50例，均为平湖市第一人民医院住院患者。男30例，女20例；左侧27例，右侧23例；年龄(30.96±4.61)岁，体质量(62.82±1.84)kg。均为胫骨粉碎性骨折合并腓骨多段骨折或腓骨骨折累及外踝的复杂型胫腓骨远端骨折[10]。

2 方 法

2.1 手术方法采用腰硬联合麻醉，患者仰卧位，常规消毒。先在患侧内踝上1 cm处做一约3 cm长弧形切口，创建皮下隧道，保护胫骨骨膜，将钢板通过隧道紧贴胫骨内侧向近端插入。于钢板近端对应处做一约3 cm长切口。C形臂X线机透视下闭合复位胫骨骨折端，骨折基本复位后，于钢板两端各置入2枚锁定螺钉。再次透视，见骨折复位满意后，分别于骨折远、近端再经皮置入1～3枚锁定螺钉。然后在患侧外踝尖近端做一长约0.5 cm的小切口，斜行推入手锥，适当扩大开髓点后，将弹性髓内钉插入至腓骨骨折近端。缝合组织，无菌敷料覆盖切口。

2.2 术后处理方法术后抬高患肢，切口每日消毒、换药，常规应用抗生素，甘露醇注射液快速静脉滴注以利于消肿。术后第2天开始进行膝、踝关节屈伸运动锻炼。

2.3 疗效及安全性评价方法记录住院时间及骨折愈合时间，采用疼痛数字评价量表(numerical rating scale，NRS)[11]评价患肢疼痛情况，采用美国足与踝关节协会(American Orthopaedic Foot And Ankle Society,AOFAS)踝与后足评分标准[12]评价踝关节功能。观察并发症发生情况。

3 结 果

50例患者均顺利完成手术，住院时间(8.48±2.35)d；均获随访，随访时间6～12个月，中位数 9个月；骨折均愈合，愈合时间(10.74±1.58)周。患肢疼痛NRS评分，术前(8.75±0.58)分、术后6个月(1.85±0.24)分；AOFAS踝与后足评分，术前(21.87±2.69)分、术后6个月(45.52±3.25)分。术后并发切口感染2例，经清理创面、应用抗生素、增加饮食营养等处理后，感染控制。典型病例图片见图1。

图1 微创经皮钢板内固定术联合弹性髓内钉内固定治疗复杂型胫腓骨远端骨折手术前后X线片

4 讨 论

对于胫腓骨远端骨折，有很多学者不主张固定腓骨骨折[13-14]，但腓骨骨折不固定，不利于维持下肢轴向的稳定，尤其是对于腓骨多段骨折或腓骨骨折累及外踝的复杂型胫腓骨远端骨折患者，术后可能出现下肢力线不良、踝关节不稳等并发症。

MIPPO固定牢固、适用范围广泛，可用于治疗高能量损伤所致的肱骨近端、股骨远端及胫骨的粉碎性闭合性骨折，可最大限度地保留骨折端血供、促进骨折愈合。弹性髓内钉内固定治疗骨折，创伤小，且弹性固定局部应力遮挡较小，在活动时有微动，有利于骨痂形成[15-16]。对于复杂型胫腓骨远端骨折，分别采用MIPPO和弹性髓内钉固定胫骨骨折和腓骨骨折，有利于维持下肢轴向稳定和骨折复位，最大限度地保护骨折端血运。

本组患者治疗结果表明，对于胫骨粉碎性骨折合并腓骨多段骨折或腓骨骨折累及外踝的复杂型胫腓骨远端骨折，采用MIPPO联合弹性髓内钉内固定治疗，骨折愈合好，有利于缓解疼痛和恢复踝关节功能，且并发症少。但该方法也存在一定的局限性：①胫腓骨的骨折处须处于同一平面；②腓骨骨折处距踝关节<6 cm；③对手术医师的技术要求较高。