沙盘游戏疗法联合康复训练治疗孤独症儿童的效果观察*

孙榛誉

郑州大学第五附属医院儿童自闭症中心，河南 郑州 450000

孤独症又叫自闭症，是一种日益常见的心理发育障碍性疾病，临床多表现为社会交往障碍、沟通障碍和局限性、刻板性、重复性行为，多在3 岁前起病，孤独症患儿无法像正常儿童一样，进行社会交流、日常活动，生活基本不能自理，并且可能需要终身治疗，如果没有经过积极有效的治疗，会对患儿、家长及社会带来严重影响。据统计［1］。我国孤独症儿童的患病率已经上升到1/100，美国患儿的发病率上升到1/59，随着发病率的上升，孤独症已经成为精神类残疾的首要疾病，给患者家庭和社会造成了严重的经济和社会负担。目前，孤独症的病因和发病机制尚未完全清楚，尚缺乏特效治疗或干预方法，大部分患儿预后较差，常被称为“精神癌症”。因儿童孤独症患儿存在多方面的发育障碍及情绪行为问题，常采用综合干预措施，因此，探讨如何有效治疗孤独症，是当今关注的医疗热点。有研究［2］报道，沙盘游戏可通过游戏模式，诱导患儿与外界进行无意识沟通，起到治疗孤独症的效果，本研究选用沙盘游戏疗法联合康复训练治疗孤独症儿童，探讨其疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月—2020 年1 月郑州大学第五附属医院收治的100 例孤独症患儿作为研究对象。按随机数表法分为两组，每组各50 例。对照组：男39 例，女11 例，年龄3～12 岁，平均年龄（6.88±2.01）岁，病程2～5 年，平均病程（3.58±1.04）年。观察组：男41例，女9例，年龄3～12岁，平均年龄（6.92±2.10）岁，病程2～4 年，平均病程（3.62±1.24）年。

纳入标准：（1）符合孤独症的诊断标准［3］。（2）入选年龄3～12 岁。（3）初治患儿。（4）家属同意并积极配合患儿治疗。排除标准：（1）有视觉、听觉、触觉障碍的残疾患儿。（2）颅脑器质性病变患儿。（3）合并神经系统疾病、生理代谢疾病。（4）不能坚持治疗8 个月。两组患儿的例数、年龄、病程具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组采用常规康复训练，包括以下几个方面：（1）结构化教学（TEACCH）。属于系统教学方式，是一套符合孤独症儿童感知觉和认知特征的训练框架体系，通过特别的环境布置、视觉安排、时间程序表、个人工作系统等要素，增进孤独症儿童对相关内容的理解、遵守和服从，结构化训练根据儿童的能力和行为特点设计个体化的训练内容，包括模仿、精细运动、知觉、认知、手眼协调、语言理解、表达、生活自理、社交及情绪情感等，引导患儿划分相对应的游戏区、点心区，根据时间或主次序进行体能课、感知课等的安排，使患儿建立良好的生活习惯及规则意识，1.5 h/次，1 次/ d，6 次/周。（2）行为分析疗法（ABA）。采用强化的方法进行一对一的教学，基于行为主义理论，强调起因—行为—结果的行为分析模式，设立目标，引导患儿逐步解决，反复训练达到目标，注重个体化、严格性、科学性，也强调广泛化，以增加孤独症儿童的适应行为，减少不良行为，教授技能，建立良好行为，30 min /次，1 次/ d，6 次/周。（3）听觉混合训练（AIT）。通过聆听经过调制的音乐，滤去过度敏感的频率，使大脑听觉皮层重新组织，减少对听觉信号的歪曲，来矫正听觉系统对声音处理失调的现象，并刺激脑部活动，从而达到改善语言障碍、交往障碍、情绪失调和行为紊乱的目的［4］，30 min/次，2 次/ d，2 次间隔 超 过3 h，10 d1 疗程。（4）感觉混合训练（SIT）。训练依照独孤症儿童的生理及心理发展的特点，设计游戏活动，通过训练视觉、听觉、触觉、嗅觉、味觉、前庭觉、本体感觉等，让孤独症儿童在训练过程中，得到丰富合适的感觉刺激，以促进感觉异常统合功能的改善，提高患儿适应能力，30 min/次，1 次/ d，6 次/周。（5）音乐治疗。以音乐做为交流媒介，通过聆听、音乐引导想象、节奏型音乐疗法、歌唱疗法、声势律动模仿、乐器操作演奏及音乐故事理解、音乐剧角色扮演、音乐游戏参与、创造式即兴表演等多种形式，提高孤独症患儿对环境事物兴趣，提高孤独症儿童的参与能力和主动性，促进儿童感知觉及语言能力、运动协调能力，培养注意力、记忆力、思维能力等，增强儿童的心理自信及社会融合能力，帮助改善孤独症儿童情绪情感问题，30 min/次，1次/ d，6次/周。

观察组在对照组的基础上，加用沙盘游戏疗法，孤独症儿童在治疗师的陪伴下，从治疗室的玩具架上自由挑选玩具，在盛有细沙的特制箱子里进行创造，用来表达内心世界的一种心理疗法［5］。沙盘配有人、物的微缩模型，沙盘规格为72 cm×57 cm×7 cm，沙盘内部全部为蓝色，由患儿任意挑选模型自主摆放在沙盘里，治疗者在游戏中适当引导儿童的物品认知、语言表达和游戏操作技巧。对于能力较好的儿童，治疗者可以引导其感受和理解自己的沙盘作品，对于认知有限的儿童，治疗者可以带领儿童将玩具有序地放回玩具架，形成良好的行为习惯，1 h/次，1次/ d，6 次/周。两组患儿均连续治疗8个月。

1.3 观察项目

比较两组孤独症患儿治疗前、治疗4 个月、8 个月的孤独症评定量表（CARS）、行为检查量表（ABC）、治疗评估量表（ATEC）评分。（1）CARS：包括对环境适应力、语言交流能力、模仿能力、焦虑反应、听觉反应、智力功能等15 个方面评定计分，总分超过30 分为孤独症，其中30～37分=轻中度，超过37分=重度。（2）ABC：该量表共57 个项目，采用4 级评分法，没有为0 分，轻微为1 分，明显记为2 分，严重为3 分。包括5 方面的能力，分别为感觉能力、交往能力、运动能力、语言能力、生活自理能力，共152 分，得分越高症状越严重。（3）ATEC 包括健康行为、社会交往、言语沟通、感知觉，得分越高症状越严重。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后的CARS评分情况

观察组治疗4个月、8个月后的CARS 评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前后的CARS评分情况（±s） 分

表1 两组患者治疗前后的CARS评分情况（±s） 分

a表示与同组治疗前相比，P＜0.05。

组别对照组（n=50）观察组（n=50）t值P值治疗前43.53±6.01 42.97±6.25 0.457 0.324治疗4个月40.26±5.23a 38.21±5.87a 1.844 0.034治疗8个月37.27±5.04a 34.28±3.32a 0.503 0

2.2 两组患者治疗前后的ABC评分情况

观察组治疗4 个月、8 个月后的ABC 评分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后的ABC评分情况（±s） 分

表2 两组患者治疗前后的ABC评分情况（±s） 分

a表示与同组治疗前相比，P＜0.05。

组别对照组（n=50）观察组（n=50）t值P值治疗前83.27±6.01 82.75±7.21 0.392 0.348治疗4个月74.95±7.78a 70.01±7.02a 3.333 0.001治疗8个月63.54±6.59a 58.84±6.94a 3.473 0

2.3 两组患者治疗前后的ATEC评分情况

观察组治疗4个月、8个月后的ATEC 评分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后的ATEC评分情况（±s） 分

表3 两组患者治疗前后的ATEC评分情况（±s） 分

a表示与同组治疗前相比，P＜0.05。

组别对照组（n=50）观察组（n=50）t值P值治疗前91.07±6.37 92.01±7.85 0.657 0.256治疗4个月80.23±8.21a 73.21±7.31a 4.516 0治疗8个月74.23±5.87a 68.04±6.32a 5.074 0

3 讨论

孤独症儿童的病因尚未明确，多认为由环境、生物和遗传等共同作用，多种因素导致的，具有生物学基础的心理发育性障碍，近年来，发病率呈上升趋势，且预后较差，因此探索制定更好的治疗方案具有积极的社会意义。孤独症的发病机制考虑有以下几点［6］：（1）功能脑区之间的神经网络联接不同步，导致大脑功能失调。（2）突触结构异常，导致信号转导障碍。（3）中枢神经系统PTEN 突变，导致神经元类型异常，引起行为学改变。存在孤独症患儿的家庭，不仅患儿面临着各式的生活障碍，父母也同样面临着生活开支的压力、以及心理压力，因此，需要有效的方法去缓解患儿孤独症的发展。常用的康复训练包括AIT、SIT、ABA、TEACCH、音乐疗法，但存在一些缺陷，如过度机械化，导致治疗患儿的效果存在严重局限性［7］。目前，有关孤独症儿童的治疗方法已经多样化，如马术辅助干预、地板时光疗法、经颅磁刺激及沙盘游戏疗法。关于孤独症的诊断，采用临床表现、评定量表、行为检查量表、评估表进行综合诊断和评估。本研究选择特异性和灵敏性都较高的评估量表，量表评分的差值作为疗效的评价标准，CARS 通过测量患儿对环境的适应力、情感反应、智力功能等方面，衡量孤独症的严重程度，以及康复疗效。ABC 量表通过与患儿照顾者的交谈，对患儿的自理、感觉、交往、运动、语言能力进行综合评估，有利于提高照顾者对患儿的关注度。ATEC 属于问卷试量表，用于评估治疗效果，主要包括社交、感知、行为、言语能力四方面，综合评估病情的缓解程度［8］。

近年来，国内外越来越多的人试图从心理治疗的角度应用沙盘游戏治疗，辅助治疗孤独症儿童，改善孤独症患儿症状。本研究选用沙盘游戏疗法联合康复训练治疗孤独症，结果显示，观察组治疗4 个月、8 个月后的CARS、ABC 均显著低于对照组，表明该联合治疗方式明显优于常规康复训练，能改善孤独症患儿的病情，显示出沙盘游戏疗法有提高疗效的作用。沙盘游戏起源于20 世纪的美国，于20 世纪90 年代引入我国，沙盘游戏疗法不同于常规训练的刻板化，而是通过游戏的方式，在治疗师的陪伴下，诱导患儿自主使用微型人物、植物、动物模型，摆放在沙盘里创造出一些场景，创造自己的幻想世界。这种治疗形式包含了自由、安全、保护和共情等元素，而孤独症儿童常常缺乏共情能力，严重影响了患儿的社交发展。在沙盘制作过程中，治疗师要记录下玩具摆放的顺序以及游戏者挑选玩具的顺序和处理方式，注意游戏者对哪些玩具感到吸引或者排斥，同时记录沙盘制作开始的时间和结束的时间。玩具可以说是沙盘游戏的语言，治疗人员可以通过游戏者在沙箱中表演或摆放玩具推测理解其内心世界，和其表达的情感体验。沙盘治疗营造了“非语言”环境，对于语言沟通障碍的孤独症儿童非常适合，在不需要语言环境的游戏过程中实现和治疗师之间的交流。由于游戏是儿童的天性，沙子对儿童又有天然的吸引力，沙子是沙盘游戏的重要组成。细密的沙子触碰起来像皮肤，给人以放松温馨的感觉，会使游戏者更容易沉浸在游戏中，为其内心世界和外部世界架起一座桥梁，同时，流动的沙子能缓解患儿的焦虑和紧张感。沙盘游戏是以孩子为中心，为他们创造了一个自由的空间，治疗师作为一个被动的角色，在游戏过程中鼓励他们扩展想法和想象力，给孩子一个开放性的游戏空间，激发他们的创造性思维。在这样轻松的娱乐氛围的营造下，治疗师通过目光、身体语言以及偶尔的应答与孤独症患儿交流，积极鼓励帮助患儿不断地发挥，使其充分展示自己的内心世界。孤独症患儿能够通过创造幻想世界，无意识的表达出对周围环境、人、物的情感和理解。这种无意识的娱乐行为，最终整合到了有意识的表现中，引起患儿与外界进行无意识的沟通，沙盘治疗既是一种治疗方式，也是一种沟通方式。因此能侧面了解患儿心理活动，并加以诱导，促进人格改变，起到治疗的作用，这种治疗不仅具有强烈的自主性，还能够加强患儿与外界的联系，提高专注力，培养想象能力和创造力，稳定情绪，提高康复治疗的效果。梁亮［9］对孤独症儿童实施沙盘疗法，结果显示沙盘游戏疗法具有可行性、有效性。曾洁铃、李恩耀等［10-11］研究结果显示，沙盘游戏疗法，能够有效缓解孤独症患儿的症状。吴怡娜［12］在用沙盘游戏疗法治疗孤独症患儿时，发现该疗法能调节与养育者的关系。本研究结果显示，观察组治疗4 个月、8 个月后的ATEC 评分显著低于对照组，进一步证明沙盘游戏疗法能显著缓解病情，与多位学者研究结果一致。本研究还存在一些不足和局限性，如：样本量欠缺，可进一步扩大样本量进行诊断；观察时间短，可进一步延长观察时间以确定其长期疗效；未设置单独的沙盘游戏疗法分组，可进一步研究沙盘游戏疗法所带来的影响。

综上所述，沙盘游戏疗法联合康复训练治疗孤独症儿童效果明显优于单纯康复训练，儿童孤独症进行沙盘游戏联合综合干预治疗对改善孤独症患儿的预后具有重要的意义及作用。