经颅多普勒超声监测脑功能损害危重患儿的临床研究

司文静

郑州大学附属儿童医院·河南省儿童医院，河南 郑州 450000

脑功能损害的患儿时常会陷入昏迷状态，是患儿病情危重的信号，此时如若继发脑水肿、颅内高压或脑血流紊乱等可进一步危害患儿脑功能的相关并发症，则患儿发生脑死亡的概率会大大增加，对患儿的预后产生了严重的影响［1］。颅多普勒超声（TCD）监测是将监测探头置放于患者颅骨上的超声窗处，通过超声多普勒效应以观察患者颅内大血管血流动力学变化的一种超声技术，目前，该技术在临床上以其安全无创、经济便捷且监测数据相对准确的优势被广泛应用于儿科重症监护室（PICU）对患儿脑功能损害及预后的评估，并可作为判断患儿脑死亡的重要参考依据［2］。有研究表明，TCD 预测脑灌注压异常的敏感性可达80%，且筛查颅内压异常增高的敏感性可达94%，是连续动态观察患者脑血流动力学变化最理想的方式之一［3］。本研究对样本医院PICU 住院治疗的68 例患儿进行TCD 监测，旨在探讨TCD 监测在脑功能损害危重患儿中的运用价值，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2018 年10 月—2019 年10 月于郑州大学附属儿童医院PICU 住院治疗并行TCD 监测的68 例患儿作为研究对象，其中脑损组37 例，无脑损组31 例。另外，根据患儿入院时GCS评分再将脑损组患儿分为重度脑损组（评分≤6分，n=17 例）及轻中度脑损组（评分6～13 分，n=20 例）。半年后随访并根据患儿是否存在脑功能障碍再将脑损组患儿分为预后好组24 例及预后差组13 例。不同脑损程度患儿在性别、年龄等基础资料具有可比性（P＞0.05），入院时GCS评分比较，差异有统计意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患儿一般资料情况

1.2 TCD监测及护理方法

所有患儿均予以TCD 监测及基础护理，予以脑损组患儿每日TCD动态监测及GCS评估护理直至患儿TCD参数恢复正常及意识状态好转。TCD 监测使用德国DWL 床旁TCD 监测仪，以患儿双侧大脑中动脉为靶血管，将功率为2.0 MHz 的探头置放于患儿两侧颧弓上方的眼眶外缘与耳之间的颞窗（此处MCA 信号最佳），对患儿的MCA 脑血流动力学参数Vm、Vs、Vd、PI、RI 值进行监测。密切关注患儿血压、呼吸、心率、脉搏等各项生命体征的变化，并根据患儿的病情的需要予以补液、镇痛、镇静、抗感染、抗病毒及降颅压等对症治疗及护理。

1.3 观察指标

（1）MCA脑血流动力学参数：每日动态监测并记录三组患儿的MCA 脑血流动力学参数Vm、Vs、Vd、PI、RI值，儿童正常值参考《实用经颅多普勒超声学》，MCA 的TCD 异常标准为：①任一侧Vs 值小于80 cm/s 或大于180 cm/s。②两侧Vs 值不对称（即差值大于30 cm/s）［4］。并记录脑损组患儿TCD 参数恢复正常所用的时间。（2）GCS评分：根据格拉斯哥昏迷量表［5］对三组患儿的意识状态及脑损程度进行评估，评分＞13分提示意识状态明显好转，评分6～13 分提示轻中度脑损伤存在，评分≤6 分提示重度脑损伤存在。并记录脑损组患儿意识障碍持续的时间。（3）预后评定：发病半年后对所有脑损组患儿进行随访，根据是否存在脑功能障碍进行预后评定，若患儿无明显精神及运动发育缓滞等情况则评定为预后好，若患儿在发病期死亡或发病半年后出现精神及运动发育缓滞、智力下降、瘫痪等后遗症则评定为预后差。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同分组TCD各参数情况

根据入院时脑损组的GCS 评分，其中有17 例评分≤6分的患儿被纳入重度脑损组，20 例评分为6～13 分的患儿被纳入轻中度脑损组。根据半年后的随访结果，其中有24例无明显脑功能障碍的患儿被纳入预后好组，13例有不同程度脑功能障碍的患儿被纳入预后差组（包括3 例死亡患儿）。脑损组的Vs、PI、RI均较对照组患儿高而Vd较对照组患儿低，差异有统计学意义（P＜0.05），Vm 比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。重度脑损组的PI 较轻中度脑损组高，差异有统计学意义（P＜0.05），而Vm、Vs、Vd、RI 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。预后好组与预后差组的TCD 各参数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表2 脑损组、无脑损组TCD各参数情况（±s）

表2 脑损组、无脑损组TCD各参数情况（±s）

组别脑损组（n=37）无脑损组（n=31）t值P值Vm（cm/s）86.74±21.63 80.47±13.74 1.395 0.168 Vs（cm/s）150.68±36.10 121.23±19.48 4.070＜0.001 Vd（cm/s）53.66±16.02 62.23±9.64 2.607 0.011 PI 1.15±0.26 0.72±0.17 7.897＜0.001 RI 0.65±0.07 0.50±0.08 8.246＜0.001

表3 重度、轻中度脑损组TCD各参数情况（±s）

表3 重度、轻中度脑损组TCD各参数情况（±s）

组别重度脑损组（n=17）轻中度脑损组（n=20）t值P值Vm（cm/s）89.33±25.01 90.01±18.12 0.096 0.924 Vs（cm/s）141.75±35.61 139.67±26.34 0.204 0.840 Vd（cm/s）63.09±25.17 65.52±16.34 0.353 0.726 PI 0.95±0.24 0.82±0.13 2.091 0.044 RI 0.57±0.08 0.54±0.08 1.137 0.263

表4 预后好组、预后差组TCD各参数情况（±s）

表4 预后好组、预后差组TCD各参数情况（±s）

组别预后好组（n=24）预后差组（n=13）t值P值Vm（cm/s）87.84±18.67 89.88±23.96 0.287 0.776 Vs（cm/s）135.86±28.24 140.68±34.17 0.460 0.648 Vd（cm/s）63.80±15.83 63.82±19.54 0.003 0.997 PI 0.83±0.14 0.87±0.17 0.769 0..447 RI 0.53±0.10 0.55±0.08 0.620 0.539

2.2 脑损组意识障碍持续及TCD 各参数恢复正常时间情况

重度脑损组与预后差组T1 与T2 均较轻中度脑损组与预后好组更长，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 脑损组意识障碍持续及TCD各参数恢复正常时间情况（±s） d

表5 脑损组意识障碍持续及TCD各参数恢复正常时间情况（±s） d

T1 表示意识障碍持续时间；T2 表示TCD 参数恢复正常所用时间。

组别重度脑损组（n=17）轻中度脑损组（n=20）t值P值预后好组（n=24）预后差组（n=13）t值P值T1 T2 12.47±1.65 4.25±2.04 13.312＜0.001 4.02±1.98 12.38±1.74 12.769＜0.001 17.87±9.46 5.86±2.94 5.391＜0.001 5.16±1.77 17.28±9.13 6.358＜0.001

2.3 T1与入院GCS评分及T2相关性分析

脑损组TCD 参数恢复正常所用时间与入院GCS评分呈负相关，差异有统计学意义（r=-0.649，P=0.013），脑损组TCD 参数恢复正常所用时间与意识障碍持续时间呈正相关，差异有统计学意义（r=0.879，P=0.021），见表6。

表6 T1与入院GCS评分及T2相关性分析

3 讨论

目前国内临床对于脑功能损害程度的判断主要根据有创的脑血流动力学监测、影像学检查及患者的临床症状与体征等相关情况进行。有创的脑血流动力学监测作为一项侵入性技术，需通过手术将监测探头置放于患者的脑室内或硬膜外，有易并发颅内感染的风险，且手术禁忌证较多，不利于临床推广应用。影像学检查虽能较为可靠的反映患者的脑损害程度，但费用高昂，不利于患者连续检测，而根据患者临床症状的判断又常受限于临床医生的经验及水平，具较大主观及盲目性［6］。

本研究以占80%左右脑血供的MCA 为靶血管，将无创的TCD 监测技术应用到颅脑损伤后呈现不同脑功能损害程度的患儿中来，结果发现：脑损组患儿的PI、RI明显较无脑损组患儿高而Vd 较对照组患儿低，超声图像呈收缩期峰变尖而舒张末期血流速度减缓的高阻频谱改变，Vm无明显差异，Vs不降反增。这与有关研究脑功能损害患者的脑血流动力学指标异常（颅内压上升可导致脑灌注压下降，主要表现为脑血流阻力指数PI、RI升高而脑血流速度指数Vm、Vs、Vd 下降）的研究结果基本类似［7］。分析本研究Vs 不降反增的原因，可能为入院时部分患儿尚处于颅内升高初期，脑血管仍具自我调节功能，脑灌注压相对稳定，此期为维持充足的脑血流供应，脑小动脉扩张可导致脑血流一过性增加，从而出现Vs 加快的表现。本研究有3 例重度脑损组患儿因持续昏迷经治疗后病情无好转而死亡，此3 例患儿GCS 评分均为4 分，且其Vd 均显著低于而PI值显著高于其他昏迷患儿。这提示当患儿昏迷程度越严重时，其颅内压越高，脑灌注压愈低，预后愈差。表3结果显示，重度脑损组患儿的PI 较轻中度脑损组患儿高，亦从一定角度反映了患儿的PI值与其脑损伤程度及昏迷程度密切相关，该项结果亦与上述研究的报道类似［7］。本研究显示，脑损组患儿TCD 参数恢复正常所用时间与入院GCS 评分呈负相关而与意识障碍持续时间呈正相关，提示当患儿GCS 评分越低、意识障碍持续时间越长则患儿TCD各参数恢复正常所用时间就越长，且根据脑损组分组后的结果来看，重度脑损组与预后差组患儿TCD 参数恢复正常所用时间与意识障碍持续时间均较轻中度脑损组与预后好组长，说明TCD 动态监测对判断脑损危重患儿病情与短期预后具重要价值。亦有相关研究在此发现的基础上指出，当TCD 频谱呈钉子波、舒张期反向血流及血流信号消失等改变时，则可作为诊断患者脑死亡的重要参考依据［8］。但本研究并未发现有患儿出现上述频谱改变，故而无法进一步探究TCD监测对判断患儿脑死亡的应用价值。

综上所述，连续动态TCP 监测可反应脑功能损伤患儿脑血流动力学的异常变化，且脑损程度越重则PI 值越高、意识障碍持续时间及TCD 参数恢复正常所用时间越长，TCD 监测对脑功能损害危重患儿的脑功能及预后的评估有重要指导价值。