不同卧位方式在慢性阻塞性肺疾病急性加重期通气治疗中的应用

杜凤燕 张 云 王东丽 陆玉梅

江苏省南通市第三人民医院重症医学科，江苏南通 226006

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）时机械通气是AECOPD 患者呼吸衰竭的有效治疗方式[1]。但在机械通气治疗的过程中，气道及肺泡过度扩张对肺组织造成一定的损伤，患者表现为低氧血症及通气不足[2-3]。俯卧位机械通气治疗是指在患者在机械通气治疗时转变为俯卧位体位，减少纵膈与心脏对肺部的压迫，增加患者功能残气量，改善患者氧合状态的一种体位性干预措施[4]。为此，本研究就俯卧位在AECOPD 通气治疗中的应用效果进行探究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年7 月至2020 年6 月在江苏省南通市第三人民医院接受机械通气治疗的102 例AECOPD 患者，随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组各51 例。纳入标准：①符合中华医学会呼吸病学分会COPD 学组制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021 年修订版）》中急性期发作相关诊断标准[5]；②经胸部X 线检查显示肺纹理增多和紊乱、肺野透亮度增高、双肺外周纹理纤细稀少、肺腔前后径增大、肺部内有渗出病灶；③吸入支气管扩张药后，肺功能检查FEV1/FVC＜70%，并在短时间内通气指标明显下降；④临床表现为咳嗽咳痰加重，痰液呈脓性、呼吸困难且在运动后加重，患者伴有发热，白细胞计数升高；⑤研究对象及家属对本研究知情，并获得医院伦理委员会的批准（EK2020106）；⑥首次发病。排除标准：①合并肝肾等重要脏器衰竭；②入组前全身实施糖皮质激素治疗；③上消化大出血、机械通气治疗禁忌证；④NRS2002＞3 分；⑤妊娠或哺乳期妇女。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 对照组

机械通气治疗时常规护理。①卧位方式：实施仰卧位和侧卧位交替更换，每隔2 h 更换体位1 次。②吸痰护理：加强叩背及双肺振动机械排痰。③气道湿化护理：定期更换吸痰器负压瓶，气道湿化液温度在37℃左右。

1.2.2 观察组

机械通气治疗时由仰卧位转换为俯卧位，步骤如下。

1.2.2.1 仰卧位转俯卧位前准备（1）操作前准备。制订符合规范的俯卧位机械通气操作流程、俯卧位机械通气治疗时间、俯卧位机械通气治疗护理及观察要点。（2）患者准备。①病情评估：专科医生评估病情，评估患者是否存在俯卧位机械通气禁忌证，相对禁忌条件为患者不能耐受面部朝下姿势。②呼吸评估：呼吸机治疗师评估患者呼吸机模式参数、气道内是否有痰液及气囊压力。③管道评估：ICU 责任护士检查各导联线，评估心率及血压水平。清空引流液，评估管道种类、位置及固定情况，同时夹闭、固定各引流管。在翻身摩擦力点涂抹湿润膏，受压点皮肤贴好防压疮贴，做好皮肤保护。要求转换俯卧位通气治疗前30 min停止鼻饲，前3 min 回抽胃液。④中心静脉置管评估：静疗护士评估中心静脉置管接头连接是否紧密、输液通畅。

1.2.2.2 俯卧位机械通气流程 ①人员分工：呼吸科专科医生，负责监测患者生命体征（心率、血压、血氧饱和度等）和发指令。呼吸机治疗师负责患者头部、呼吸机管道及人工管道的安置。ICU 责任护士负责仰卧位转俯卧时在患者身下垫软枕，同时安置好该侧导管及尿管。静疗专科护士负责患者输液装置，做好胃管及该侧管道的安置。②仰卧卧转俯卧位步骤：呼吸治疗师保护好气道，呼吸科专科医生法指令，应用2 条翻身单先将患者转为侧卧位（翻转90°），患者双上肢与身体平行，患者生命体征平稳，继续将患者转为俯卧位（翻转90°），呼吸机治疗师将患者头偏向一侧，用U 形枕固定，在髂部、肩部垫好垫枕，保护胸廓不被受压，并在髋部、踝关节等受压部位垫软枕。整个过程中注意保护呼吸机管道、气管导管、中心静脉置管及各引流管。

1.2.2.3 俯卧位机械通气注意事项 ①监测：定期用血气分析值计算氧合指数。②管道管理：俯卧位机械通气治疗时，需夹闭各种引流管，恢复至仰卧位时立即开放，并检查各引流管，保证引流的有效性。③头部及肢体管理：俯卧位时，头部垫高20°～30°，将双上肢自然屈曲自然摆放在头部两侧，保持肩关节功能位，肘部下垫软枕。每隔2 h 更换四肢及头部位置1 次，每日俯卧位机械通气完成后将患者转变为仰卧位。

1.3 观察指标

于干预前与干预72 h 后，比较两组呼气末正压通气（positive end-expiratory pressure，PEEP）、动态肺顺应性（dynamic lung compliance，Cdyn）。于干预前与干预72 h 后，采用血气分析仪分析动脉血氧合指数（oxygenation index，PaO2/FiO2）及pH 指标[6]。于干预前及干预72 h 后采用评分进行评价。急慢性生理-病理健康状况评分（acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱscore，APACHEⅡ）由Knaus 在1985 年编制，主要包括急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分3 个部分。其中急性生理学评分包括呼吸频率、动脉血氧分压、心率、体温、平均动脉压、白细胞计数及格拉斯哥昏迷评分等12 项参数组成，每项0～4 分，各项参数计算最差值进行计算。年龄分值为0～6 分，CPS 为0～5 分，总分0～71 分，分数越高，患者病情越危重[7]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 软件对所得数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验。计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后PEEP、Cdyn 比较

干预前，两组PEEP、Cdyn 比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。干预72 h 后，两组PEEP、Cdyn 高于干预前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组干预前后PEEP、Cdyn 比较（cmH2O，）

表2 两组干预前后PEEP、Cdyn 比较（cmH2O，）

注 1 cmH2O=0.098 kPa。PEEP：呼气末正压通气；Cdyn：动态肺顺应性

2.2 两组干预前后PaO2/FiO2、pH 值比较

干预前，两组PaO2/FiO2、pH 值比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。干预72 h 后，观察组PaO2/FiO2、pH 值高于干预前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组干预前后PaO2/FiO2、pH 值比较（）

表3 两组干预前后PaO2/FiO2、pH 值比较（）

注 PaO2/FiO2：氧合指数

2.3 两组干预前后APACHEⅡ评分比较

干预前，两组APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。干预72 h 后，观察组APACHEⅡ评分低于干预前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组干预前后APACHEⅡ评分比较（分，）

表4 两组干预前后APACHEⅡ评分比较（分，）

注 APACHE Ⅱ：急慢性生理-病理健康状况评分

3 讨论

3.1 俯卧位可改善AECOPD 患者PEEP、Cdyn

COPD 主要病理改变为气道或肺实质慢性炎症引起的气流受限，导致肺容量减少，肺顺应性降低[8-10]。特别是在急性加重期，肺内分流率显著升高，支气管分泌物增多，阻塞在呼吸道内形成微痰栓，进一步加重通气障碍[11]。俯卧位机械通气治疗时，AECOPD 患者背侧肺通气区域由重力依赖区成为非重力依赖区，改善呼吸力学指标，使背侧通气区域肺顺应性增加[12-13]。此外，俯卧位使肺功能性增加，改善横膈肌运动功能，促进肺内分泌物清除及血流灌注重新分布[2，14-16]。本研究结果显示，干预72 h 后，两组PEEP 低于干预前，观察组低于对照组（P ＜0.05），Cdyn 高于干预，观察组高于对照组（P ＜0.05）。这与岳伟岗等[17]研究结果一致。由此说明，俯卧位可改善机械通气AECOPD 患者氧合指数，纠正酸中毒。

3.2 俯卧位可改善AECOPD 患者PaO2/FiO2、pH

行机械通气治疗的AECOPD 患者处于仰卧位时，呼吸道内大量痰液处于低位水平，增加引流难度，低位肺泡无法完全复张，导致患者处于持续低氧状态[18-19]。当将仰卧位转变为俯卧位时，通气分布较均匀，胸腔压力梯度发生改变，脓性痰液分布于俯卧位低位处，不仅利于痰液引流，且增加功能残气量[20-22]。而在机械通气后，萎陷的肺泡复张，提高通气/血流比值，增肌氧弥散，减少患者呼吸肌做功，帮助其克服气道阻力，改善呼吸状况和低氧血症，提高氧合指数，纠正酸中毒。本研究结果显示，干预72 h 后，两组PaO2/FiO2、pH 值均高于干预前，观察组高于对照组（P ＜0.05）。这与张东旭等[24]研究结果一致。由此说明，俯卧位可改善机械通气AECOPD 患者氧合指数，纠正酸中毒。

3.3 俯卧位可改善AECOPD 患者APACHEⅡ

临床常采用APACHEⅡ评估呼吸系统疾病患者病情严重程度及预后。俯卧位机械通气治疗通过改善患者通气状态，促使患者心率、体温、平均动脉压、呼吸频率、动脉血氧分压等参数指标恢复正常，提高治疗效果，从而降低其APACHEⅡ评分水平，提高预后。本研究结果显示，干预72 h 后，两组评分低于干预前，观察组低于对照组（P ＜0.05）。这与张慧慧等[25]研究结果一致。俯卧位可改善机械通气AECOPD 患者治疗效果，促使病情的恢复。