激光原位开窗技术在腹主动脉瘤腔内修复术中重建髂内动脉的初步应用

刘晓兵 胡佳腾 黄 晟 刘 光 王瑞华 李维敏 殷敏毅 叶开创 陆信武

腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm，AAA)是以腹主动脉呈节段性、永久性扩张和变薄为特点的血管疾病[1]。AAA是心血管疾病患者发病和死亡的重要原因之一，65岁以上男性的发病率约为9%，一旦破裂，其死亡率高达90%[2]。近年来，动脉瘤腔内修复术(endovascular aneurysm repair，EVAR)因其手术创伤小、术后恢复快等优势，在临床中广泛应用，成为治疗AAA的一线手段[3]。AAA常累及髂动脉，有研究[4-5]结果表明，在接受EVAR治疗的AAA患者中，20%～30%的患者存在髂动脉相关性动脉瘤，针对此类患者植入支架的覆盖范围需从髂总动脉(common iliac artery，CIA)延伸至髂外动脉(external iliac artery，EIA)。因此，如何高效、安全地重建髂内动脉(internal iliac artery，IIA)分支，维持IIA血供，是血管外科亟须解决的难题。目前，对于髂动脉解剖位置合适的患者，推荐使用美国FDA批准的内分支支架(internal branched devices，IBD)进行治疗[6]。然而，由于解剖上的限制，只有约1/3需要IIA重建的患者适用IBD[7]。因此，临床亟须适用范围更广的技术。据本中心既往的研究[8-9]报道，激光原位开窗腔内治疗主动脉弓部疾病，可安全、快速、有效地重建主动脉弓上分支动脉。在此基础上，本研究应用激光原位开窗技术重建IIA，系统性评估该技术治疗AAA的安全性和有效性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2020年1月—2021年12月在上海交通大学医学院附属第九人民医院接受激光原位开窗技术重建IIA的16例AAA患者的临床资料，包括年龄、性别、主动脉支架型号、手术时间、IIA重建时间，以及30 d死亡率。本研究经医院伦理委员会审查、批准(批件号：SH9H-2020-T235-2)，所有患者均被告知AAA治疗方式包括开放手术治疗、腔内介入治疗或保守治疗,并签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 术前评估 患者术前均行全主动脉CTA以评估AAA的大小、位置、病变范围和AAA真腔直径，并评估入路动脉解剖特征，是否存在扭曲、狭窄和硬化等情况。同时，根据术前CTA重建腹主动脉三维(3D)模型，精准测量腹主动脉、CIA、IIA、EIA的直径、长度和角度。

1.2.2 激光原位开窗技术重建IIA 所有患者均重建一侧IIA，另一侧IIA行栓塞治疗或保留，具体步骤如下。①患者取平卧位，在超声引导下穿刺双侧股动脉，预埋双把Proglide血管缝合器。重建一侧IIA时，经对侧股动脉插入12 F鞘。②先经12 F鞘，将5 F翻山导管配合0.090 cm的泥鳅导丝置入同侧IIA作为指引，然后行同侧髂动脉支架植入术，覆盖范围由CIA延伸到EIA(图1A)。③再次经对侧12 F鞘将8.5 F可调弯鞘(Oscor，美国Palm Harbor公司)翻山至髂动脉支架内，可调弯鞘头端经调整后垂直指向支架内IIA开口方向(预开窗位置)。④利用Y阀固定激光光纤与支撑导管(Seeker，美国BD公司)尾端，光纤露出导管头端1 cm，将已固定的支撑导管和光纤组合经可调弯鞘推送至髂动脉支架的预开窗位置(图1B)，光纤头端抵在支架内覆膜上。⑤应用能量为14～18 W的激光对CIA支架进行IIA激光原位开窗，持续时间3 s然后将支撑导管在轻微阻力状态下向前推进并穿过开窗孔，经导管行髂动脉造影以确认开窗成功(图1C)。⑥随后将光纤置换为0.088 cm泥鳅导丝，并置入至IIA远端，更换支撑导管为6～40 mm球囊导管(Mustang)进行开窗孔预扩张，扩张过程中可见球囊有较明显腰迹时，可辅助证实开窗成功，后可更换IIA参考直径的球囊再次预扩张，并植入相应管径球囊扩张覆膜支架(Lifestream,美国BD公司)，选用支架直径超过IIA直径10%～20%。⑦行髂支内动脉造影确认IIA开窗支架血流通畅，位置准确，支架无内漏(图1D)。⑧成功重建IIA后进行EVAR，释放腹主动脉主体支架，短腿侧位于IIA重建处，通过选用合适的长度髂支连接短腿与原开窗髂支，两个支架之间至少重叠3 cm以上(图1E)。⑨最后行全腹主动脉造影，确认整体支架位置准确，瘤腔完全隔绝，无内漏，开窗IIA显影良好，血流通畅。

A 行同侧髂动脉支架植入术，覆盖范围由CIA延伸至EIA B 将已固定的支撑导管和光纤组合经可调弯鞘推送至髂动脉支架的预开窗位置 C 行髂动脉造影以确认开窗成功 D 行髂支内动脉造影确认IIA开窗支架血流通畅，位置准确，支架无内漏 E 释放腹主动脉主体支架，选用合适长度的髂支连接短腿与原开窗髂支，两个支架之间至少重叠3 cm以上图1 激光原位开窗技术重建IIA的过程

1.3 术后随访 所有患者术后均行双抗(即抗血小板聚集药物的联合应用)药物治疗6个月，门诊随访，分别于术后第6、12个月行CTA检查以评估开窗支架的通畅性，动脉瘤的变化、主动脉支架有无内漏形成，以及血栓化情况。1年后每年复查主动脉CTA。

2 结 果

2.1 一般资料与术中情况 纳入患者中男11例、女5例，年龄范围53～81岁，年龄为(67.81±7.68)岁；手术时间为(73.88±14.05) min，IIA重建时间为(35.00±5.29) min；所有患者激光原位开窗技术重建IIA均成功，30 d死亡率为0。

术中大支架Endurant(美国Medtronic公司)使用比例为5/16，Excluder(美国Gore公司)使用比例为4/16，Minos(中国Microport公司)使用比例为7/16；小支架Viabahn(美国Gore公司)使用比例为6/16，Lifestream(美国BD公司)使用比例为10/16。

2.2 术后并发症 16例患者术后均未发生下肢缺血、结肠缺血、脊髓缺血等并发症。随访时间范围4～24个月，期间2例发生Ⅱ型内漏和髂内动脉闭塞，密切监测这2例患者，瘤腔无明显增大，其后内漏在随访期间自行消失，未发生其他并发症，无需再干预；术后3个月发生IIA闭塞侧轻度的单侧臀部疼痛、跛行，症状均在术后6个月随访时自行消失。

3 讨 论

腔内介入治疗AAA具有创伤小、术后恢复快、并发症发生率低等优点，但对于累及髂动脉的主髂动脉瘤，如何保留IIA分支目前仍是挑战[10]。本研究结果表明，对于需要进行IIA原位开窗的AAA疾病的EVAR手术中，应用激光原位开窗技术重建IIA血运是可行、有效、安全的。

临床治疗中，针对累及髂动脉的主髂动脉瘤，需要延长髂动脉支架至EIA，为避免此种情况下发生IIA内漏，传统的解决方法为栓塞IIA，但这会造成盆腔壁支或脏支缺血，表现为臀部疼痛、跛行、下肢缺血等症状，目前的指南认为在EVAR术中至少需重建一侧IIA，以降低上述并发症发生率[11]。因此，如何重建IIA成为现今治疗主髂动脉瘤的研究重点。

大样本随机对照试验结果提示，传统的开放手术由于创伤大、骨盆解剖复杂，以及患者术后恢复慢等特点，已逐渐被腔内介入技术所取代[12]。目前，腔内介入治疗重建IIA主要有IBD技术、“哑铃”技术(Bell-Bottom)、体外预开窗技术和分支支架技术[13-15]，以上几种技术存在各自优缺点。例如，受限于患者解剖条件，IBD技术仅适用于1/3需要行IIA重建的主髂动脉瘤患者[7]，而“哑铃”技术也有Ⅰb型内漏发生率高等问题[16]。与此同时，体外预开窗技术存在耗时长、患者易感染等缺陷[17]。此外，分支支架技术也有一些潜在问题，如支架输送系统柔顺性差可影响开窗位置的准确性，造成对位困难[18]。目前，原位开窗技术的破膜方法主要分为3类：针刺、射频和激光[19]。不同的开窗方式各有利弊，通常认为激光和射频在长距离入路较针刺开窗有优势，同时作为一种以热损伤为基础的开窗方法，激光原位开窗技术对弯曲、成角的动脉血管原位开窗相较于以机械损伤为基础的针刺开窗的柔顺性更好[12,20]。

激光原位开窗技术进行主动脉分支重建，无需额外订购支架或在体外进行预开窗，Sonesson等[21]的研究显示，激光原位开窗不会引发血栓和栓子形成，此项技术已被成熟应用于重建主动脉弓分支血流[12,20,22-23]，而目前尚无研究将激光原位开窗技术用于IIA重建。因此，本中心自2019年起探索如何应用腔内激光原位开窗技术重建IIA。

本研究结果表明，激光原位辅助开窗术是一种可行的IIA重建技术，其具有技术成功率高、IIA分支通畅率高、开窗定位准确和无重大并发症等特点，能很好地用于治疗累及髂动脉的主髂动脉瘤，是一种可安全、有效地治疗至少需要保留一侧IIA的AAA患者的方法。但本研究为单中心回顾性分析，样本量较少且随访时间短，其远期临床疗效仍需长期随访观察。此外，激光原位开窗技术重建IIA血运是否优于其他技术，尚需进一步大样本量的随机对照试验进行分析。