急性颈动脉夹层青壮年脑卒中患者的围手术期多学科团队协作诊疗一例

韩同磊 唐涵斐 林长泼 沈 洋 严 栋 高 斌 司 逸 唐 骁 郭大乔 符伟国

1 临床资料

患者男，27岁，身高177 cm，体重78 kg。于2021年11月1日17时工作中突感右上肢无法抬起，右手抓握不灵活，右腿沉重感，无法自行站立，伴一过性头晕、黑朦，无头痛、言语障碍等其他不适症状，遂自行拨打医疗急救电话120，被救护车送至复旦大学附属中山医院(简称中山医院)急诊就诊。18时急诊体格检查示：血压峰值为165/104 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，双侧上肢血压大致相同；心率65 次/min，血氧饱和度(SpO2)为97%。患者神志清，精神尚可，呼吸平稳。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，眼震颤为阴性，眼球各向运动到位。右侧肢体肌力4～5级，双侧巴宾斯基征呈阴性，双手指鼻稳准，行走无偏斜。追问既往病史：患者2021年10月体格检查时确诊“卵圆孔未闭(直径<1 mm)”，目前以保守治疗为主，无其他不适症状。否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。吸烟史10年，1包/d；饮酒史5年，每周2次，>250 g/次。实验室检查结果示：单核细胞计数0.61×109/L，纤维蛋白原197 mg/dL，乳酸2.82 mmol/L。心电图结果提示：窦性心律，QRS电轴极度右偏，顺钟向转位，V2、V3导联R波递增不良。头颅CT检查结果提示：左侧鞍旁稍高密度影，增粗血管影可能。

急诊接诊医师告知患者存在脑梗死可能，但患者拒绝行溶栓治疗。遂予降压、改善循环、抗凝、降脂治疗：静脉滴注乙酰谷酰胺注射液0.4 g、丹红注射液40 mL、艾普拉唑钠注射液10 mg，口服阿司匹林肠溶片100 mg、硫酸氢氯吡格雷片75 mg、阿托伐他汀钙片20 mg。11月2日9时患者自述右侧肢体麻木无力症状较前缓解。头颅MRI检查结果提示：左侧脑室旁-基底节区及两侧顶叶皮层多发急性腔隙性脑梗死(简称“腔梗”)。2021年11月3日拟诊为脑梗死转入中山医院神经内科行进一步诊治。

2 第1次MDT诊疗经过

2.1 神经内科诊治经过 患者以“突发右侧肢体乏力、麻木2 d”收治入中山医院神经内科。定位诊断：左侧脊髓丘脑，右侧肢体麻木；左侧皮质脊髓束，右侧肢体乏力。表现为右上肢无法抬起，右手抓握不灵活，右腿沉重感，无法自行站立。入科后实验室检查结果示：免疫球蛋白E 567 U/mL，TNF 12.0 pg/mL，IL-1β 10.8 pg/mL，IL-6 6.3 pg/mL。提示患者存在一定程度的炎症反应。2021年11月5日行颈动脉、椎动脉CTA检查，结果示：双侧颈内动脉颈椎1(cervical vertebrae 1，C1)段动脉瘤，余所示颅内动脉、椎动脉未见异常。给予抗血小板聚集，调脂、稳定斑块，改善循环及保护胃黏膜等治疗；即静脉滴注乙酰谷酰胺注射液0.4 g、丹红注射液40 mL、艾普拉唑钠注射液10 mg，口服阿司匹林肠溶片100 mg、硫酸氢氯吡格雷片75 mg、阿托伐他汀钙片20 mg，1次/d。

于2021年11月9日行桡动脉穿刺术+全脑DSA+桡动脉穿刺部位封堵术，以了解患者颅内、颅外血管病变情况。患者取平卧位，常规消毒铺单。局部麻醉后，以Seldinger法穿刺右侧桡动脉后置入5 F桡动脉鞘，使用0.035 Terumo导丝和4 F pigtail导管于主动脉弓行造影，结果提示：Ⅰ型主动脉弓弓上三分支血流通畅。使用4 F西蒙氏Ⅱ型导管，配合0.035 Terumo导丝送至降主动脉后超选右颈总动脉，行侧位、Tom’s位及三维(3D)造影，结果提示：右侧颈内动脉C1段管腔局部呈瘤样膨出伴局部造影剂滞留，大小约6 mm×8 mm，考虑为夹层动脉瘤可能，远端血流通畅。右侧大脑中动脉管腔未见明显狭窄及瘤样表现，血流通畅。右侧大脑前动脉偏细，血流通畅但显影略淡。使用4 F西蒙氏Ⅱ型导管，配合0.035 Terumo导丝超选左颈总动脉，行侧位、Tom’s位及3D造影，结果提示：左侧颈内动脉C1段管腔局部呈瘤样膨出伴局部造影剂滞留，大小约6 mm×8 mm，考虑为夹层动脉瘤可能，远端血流通畅。术中双侧颈动脉夹层(carotid dissection, CAD)的DSA影像结果见图1。术后拔除动脉鞘，局部纱布覆盖、压迫器固定包扎，右侧桡动脉搏动良好。患者安返病房后继续维持原治疗方案。

A 左侧CAD正位，位于颅外段 B 左侧CAD侧位，位于颅外段 C 左侧CAD Tom’s位，位于颅外段 D 右侧CAD正位，远端位于颅内段 E 右侧CAD 侧位，远端位于颅内段 F 右侧CAD Tom’s位，远端位于颅内段图1 双侧CAD的DSA影像图(病变处红色箭头所示)

2021年11月11日头颅MRA检查结果提示：①双侧颈动脉管壁增厚毛糙，纤维肌层发育不良伴夹层动脉瘤形成可能，血管炎不能除外；②右侧椎动脉(vertebral artery 5,V5段局部重度狭窄、左椎动脉颅外段局部轻度狭窄；③左侧脑室旁-基底节区及两侧顶叶皮层多发腔梗缺血灶，较2021年11月2日MRI检查结果有所好转；脑白质脱髓鞘改变。考虑患者为青年男性，双侧自发性的CAD，并于神经内科住院期间自觉气温冷热交替时躯干及四肢瘙痒，不排除自身免疫性血管炎、过敏性疾病等，遂于2021年11月7日请风湿免疫科会诊。

2.2 风湿免疫科会诊意见 患者否认鼻炎、哮喘等过敏性疾病病史。为一进步排除变异性血管炎、多发性大动脉炎等免疫性血管疾病，行相关实验室检查，结果示：抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗双链DNA抗体、抗环瓜氨酸肽抗体、抗髓过氧化物酶抗体等自身抗体均呈阴性。TNF 12.0 pg/mL，IL-1β 10.8 pg/mL，IL-6 6.3 pg/mL，ESR、CRP水平正常，免疫球蛋白E值正常，肝炎标志物、肿瘤标志物均呈阴性。风湿免疫相关体格检查示：关节无肿胀，胸背部、双股部可见散在少许红斑，结膜无充血，未见口腔溃疡；双侧桡动脉搏动可且呈对称性。双侧上肢血压大致相同，峰值为140/90 mmHg。根据实验室检查结果可排除免疫相关性血管疾病，初步诊断为先天性肌纤维发育不良，建议：①完善四肢血压测量，以及颈动脉彩色多普勒超声造影、肾动脉彩色多普勒超声、全身血管MRA或正电子发射断层显像(PET)检查，以评估血管有无其他炎症性病变；②完善结核感染T细胞斑点试验、EB病毒(EBV)及巨细胞病毒(CMV)等抗体检测，或进一步完善全外显子组测序(WES)，如患者有新发皮疹，建议行皮肤活组织检查；③风湿免疫科随访。排除自身免疫性疾病可能后，邀请血管外科会诊，拟进一步确定双侧CAD的治疗方案。

2.3 血管外科会诊意见及疾病结局 ①同意神经内科目前诊治方案，以治疗原发病为主；②患者双侧CAD符合手术指征，建议限期进行手术；③建议患者血管外科门诊随访。主诊医师与患者完善医患沟通后，决定在患者病情稳定后至血管外科进一步就诊，故未行上述实验室及影像学检查。患者情况稳定，于2021年11月20日出院。

3 第2次MDT诊疗经过

3.1 血管外科诊治经过 2021年11月24日患者以“突发右侧肢体乏力、麻木不适20余天”收治入中山医院血管外科。入科后实验室检查结果：平均红细胞体积81.1 fL，单核细胞计数0.61×109/L，平均血红蛋白浓度361 g/L，葡萄糖6.0 mmol/L，血钙2.10 mmol/L，肌红蛋白<21.0 ng/mL，PT 15.0 s，PT比值1.23，INR 1.23，凝血酶时间>150 s，APTT 74.9 s。遂于2021年11月25日行股动脉穿刺术+脑DSA+颈动脉覆膜支架植入术+股动脉穿刺部位封堵术。

患者取平卧位，常规消毒铺单。局部麻醉后以Seldinger法穿刺右侧股动脉后置入5 F鞘。予35 mg普通肝素外周静脉推注。使用0.035 Terumo导丝和5 F pigtail导管于主动脉弓造影，结果提示：Ⅰ型主动脉弓、无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉血流速度均可，未见明显狭窄。交换单弯导管，配合0.035 Terumo导丝超选右侧颈总动脉并造影，结果提示：颈内动脉C1中段瘤样扩张。颅内Tom’s位及侧位造影，结果提示：大脑中动脉、大脑前动脉显影良好。单弯导管配合0.035 Terumo导丝超选左侧颈总动脉并造影，结果提示：左侧颈外动脉、颈总动脉及颈内动脉血流通畅，颈内动脉C1上段瘤样扩张，瘤体最大径12 mm。颅内Tom’s位及侧位造影，结果提示：左侧大脑中动脉、大脑前动脉显影良好。单弯导管配合0.035 Terumo导丝超选左侧颈内动脉，跟进单弯导管。置入微导管及微导丝超选入左颈内动脉瘤瘤体内，导丝、导管可顺利通过瘤体进入远侧颈内动脉。0.035 Terumo导丝配合单弯导管超选左侧颈外动脉，跟进单弯导管，交换Supracore导丝，而后沿导丝导入7 F shuttle长鞘至颈总动脉，退出导丝。交换SV-5导丝通过左颈内动脉瘤进入远侧颈内动脉。推注造影剂测量病变远端颈内动脉直径约4.5 mm，近侧颈内动脉直径约5.9 mm，病变长度约27 mm。沿导丝置入保护伞装置，而后沿保护伞导丝导入7 mm×50 mm VIABAHN支架于病变中心释放，并再次行造影，结果提示：支架定位准确，瘤体消失，未见明显内漏及狭窄，颈外动脉及颈总动脉显影良好，颈内动脉血流通畅。遂退出导管、导鞘，选用Proglide血管封堵器封闭股动脉穿刺点，而后予穿刺点压迫10 min后行加压包扎。术后患者四肢活动同术前，右侧足背动脉搏动良好，足部皮温、皮色正常。术中左侧CAD支架植入术前后的DSA影像见图2。

术后继续予口服阿托伐他汀钙片20 mg、硫酸氢氯吡格雷片75 mg、阿司匹林肠溶片100 mg，1次/d,贝前列素钠片40 μg，2次/d,以行抗凝、降脂治疗。由于右侧CAD位于颅内段，遂请神经外科会诊。

A 左侧CAD治疗前DSA影像，CAD位于颅外段(红色箭头所示) B 左颈动脉VIABAHN支架植入后DSA影像(蓝色箭头所示) C VIABAHN支架植入后左颈动脉内血流通畅(蓝色箭头所示) D 左侧远端颅内动脉血流通畅，未见明显栓塞(蓝色箭头所示)图2 左侧CAD支架植入术前后的DSA影像图

3.2 神经外科会诊意见及疾病结局 ①同意血管外科目前诊治方案；②患者右侧CAD符合手术指征，建议患者继续口服抗血小板聚集药物1个月后入神经外科行手术治疗；③建议患者神经外科随访。患者病情稳定，于2021年11月26日出院。

3.3 神经外科诊治经过 患者以“突发右侧肢体乏力、麻木不适2个月余”于2022年1月7日收治入中山医院神经外科。实验室检查结果显示：红细胞压积39.5%，平均血红蛋白浓度362 g/L，单核细胞计数0.68×109/L。胸部正位X线平扫提示：双肺未见实质性病变。心电图结果提示：窦性心律，QRS电轴左偏，顺钟向转位。拟于2022年1月12日行股动脉穿刺术+经导管颅内动脉瘤支架辅助栓塞术+股动脉穿刺部位封堵术。手术治疗过程中，患者取平卧位，于DSA检查床行全身麻醉成功后，常规消毒铺单。以Seldinger法穿刺右侧股动脉后置入6 F鞘。行脑血管造影、右侧颈内动脉行旋转成像及3D重建，结果提示：右侧颈内动脉C1段接近岩骨下方处夹层动脉瘤，动脉瘤呈不规则梭形，横径约11 mm，长约23 mm，动脉瘤远近端颈内动脉均可见较明显扭曲，远端直径约4.2 mm，近端约5.0 mm。原左侧颈内动脉颈段动脉瘤植入覆膜支架后已愈合，支架贴壁良好，略有成角，支架近端颈内动脉有一处明显成角(约40°)，否认血管狭窄。基底动脉走行迂曲，左侧后交通动脉有少量血流向前循环代偿。本次治疗右侧颈内动脉夹层动脉瘤。将6 F Envoy导引导管在导丝导引下超选至右侧颈内动脉起始部，Fas-track微导管在微导丝导引下到达颈内动脉海绵窦段，选择内径6 mm、长度45 mm的Tubridge支架，调整定位远端位于岩骨下方的颈内动脉，近端位于颈内动脉起始部远端约20 mm处，完全覆盖夹层动脉瘤，造影提示支架打开满意，贴壁良好，颈内动脉血流通畅，动脉瘤内血流明显滞留，撤出支架系统及导引导管，穿刺点以封堵器封堵，压迫10 min后加压包扎。手术顺利，患者术后清醒拔管，查体无新发神经系统体征，复查Xper CT未见出血，安返病房。右侧CAD支架植入DSA影像见图3。

A 右侧CAD治疗前正位DSA影像，CAD位于颅内段(红色箭头所示) B 右侧CAD治疗前侧位DSA影像，CAD位于颅内段(红色箭头所示) C Tubridge支架处血流通畅(蓝色箭头所示) D 右侧远端颅内动脉血流通畅，未见明显栓塞(蓝色箭头所示)图3 右侧CAD支架植入的DSA影像图

术后继续予口服阿托伐他汀钙片20 mg、硫酸氢氯吡格雷片75 mg、阿司匹林肠溶100 mg，1次/d。患者情况好转后于2022年1月14日出院。

4 术后转归

2022年5月9日血管外科门诊随访，患者双侧肢体活动正常，上肢与下肢肌力正常。无头晕、头痛、黑朦、视物模糊等其他不适症状。双侧桡动脉搏动良好，双上肢血压压力差<5 mmHg，门诊监测血压为140/72 mmHg。颈动脉、椎动脉CTA检查结果提示：双侧颈动脉支架植入术后改变，右侧颈内动脉支架局部管腔略窄，两侧均未见造影剂外漏。见图4。患者术前、术后病变部位详细信息见表1。

表1 患者术前、术后双侧颈动脉病变部位信息 (mm)

5 讨 论

CAD是一个相对罕见的疾病，其导致的患者脑卒中事件占所有卒中的2%～3%[1-2]。CAD分为自发性颈动脉夹层(spontaneous carotid artery dissection, SCAD)和创伤性CAD，SCAD发病率相对较低，约为1.7～3.0/10万[3]，患者多有血管肌纤维发育不良的先天性疾病、弹力纤维性假黄瘤、自身免疫性血管炎等。青壮年CAD往往以短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)为首发症状。有研究[4-5]显示，10%～25%青壮年患者的脑卒中由CAD诱发。一项meta分析结果表明，青壮年CAD患者发生脑卒中有两个主要原因为动脉真腔受压导致的颅内低灌注和动脉夹层内血栓脱落造成的远端动脉栓塞[5]。国内外针对CAD的治疗措施包括：药物抗栓溶栓[3]、血管腔内介入[6-7]和开放手术血管置换[8-9]。然而，针对CAD发生脑血管意外的处置可涉及颅内动脉溶栓、取栓、抗凝，以及颅内外段CAD治疗等多学科、多领域的知识储备和综合评判。

本案例中，该青年男性患者首发症状为TIA， 多数TIA患者疾病发作时，症状持续时间≤0.5～1 h[10]。若患者症状持续时间较长，需要高度怀疑存在脑血管事件。现有指南对急性缺血性脑卒中的诊断标准包括[11]：①急性起病；②局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等)，少数为全面神经功能缺损；③影像学出现责任病灶或症状(体征)持续时间≥24 h；④排除非血管性病因；⑤头颅CT或MRI排除脑出血。接诊疑似急性缺血性脑卒中患者时可以参照以下流程，见图5。该患者在急诊就诊时被高度怀疑存在缺血性脑卒中可能，急诊医师充分评估后建议患者行溶栓治疗。现有指南中3 h内静脉溶栓的适应证包括[11]：①有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状；②症状出现<3 h；③年龄≥18岁；④患者或家属签署知情同意书。由于本例患者拒绝签字，急诊医师给予了抗凝、改善微循环治疗，并予以密切观察。

图5 急性缺血性脑卒中诊断、治疗流程

另外，尽快明确CAD的诊断十分关键。目前，确诊CAD常用的几种影像学检查手段包括：CTA、MRI、MRA、DSA[12]。颅内及颈、椎动脉CTA可以清晰地显示自主动脉发出的颈总动脉至颅内的连续性走行及血流情况，临床医师可根据图像分辨动脉的真假腔、内膜瓣，并根据血流粗细评估动脉狭窄程度[13]。MRI对于明确CAD，特别是怀疑有脑血管事件的患者也具有不可替代的临床意义。CAD的壁间血肿在MRI上的征象常常表现为新月形、带状、环状、曲线样，以及星状高信号。而且在T2加权像上可以观察到夹层分离后的高信号内膜瓣状结构[13]。MRA检查则通过应用造影剂,可更加清晰地观测到动脉夹层的真假腔情况、夹层的瘤样扩张、假性动脉瘤或者血管闭塞等[14]。DSA被公认为是确诊各类血管疾病的金标准影像学检查手段。但由于对手术室、操作医师和患者的配合度要求较高，DSA往往并不是第一选择。DSA的影像结果符合下列中的一项即可确诊[15]：①真假双腔征；②观察到夹层内膜瓣；③真腔受压血管未完全闭塞的血流线样征；④真腔受压血管闭塞的鼠尾征；⑤真腔受压血管闭塞的火焰征；⑥假性动脉瘤。但是，研究[16]显示，DSA造影具有典型“双腔征”的CAD病例少于10%。因此，即便在行DSA检查时，颈动脉未出现上述明显的典型征象，而有长段锥形影、或长短梭形不规则狭窄、或动脉瘤样扩张影时也需要特别警惕，以进一步排除CAD的可能。

CAD是应用抗凝和抗血小板聚集治疗的适应证。在排除患者有脑出血事件后，使用有效的抗血小板聚集或者抗凝药物是预防CAD患者发生脑卒中的主要手段。急诊医师对患者使用抗血小板聚集治疗的指征包括[17]：无法进行颅内影像学检查而怀疑存在脑血管事件的患者；已发生严重的卒中事件且美国国立卫生院卒中量表(the National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)评分≥15分；已确诊的颅内段CAD；CAD仅表现为局部压迫症状而无明显卒中；颅内侧支循环不良等。借鉴颈动脉狭窄的治疗指南：症状性颈动脉狭窄患者使用二联抗血小板聚集药物，无症状性颈动脉狭窄单用抗血小板聚集药物[18-19]。多项对比研究[20-21]发现，对于主要的颅外出血、症状性的颅内出血和脑缺血症状，抗凝治疗与抗血小板聚集治疗并不存在显著差异。神经内科对于脑卒中事件的积极排查和正确治疗是后续介入或开放手术操作的必要基础。本例患者在病情相对稳定的情况下，转入中山医院血管外科。国外有研究[3,22]发现，CAD患者即使接受了系统、规范的抗血小板聚集治疗，仍有1.8%～3.8%患者再发脑卒中；而接受系统、规范的抗凝治疗的CAD患者中亦有1.2%再发脑卒中，其中0.5%的患者存在颅内出血的风险。本例患者此前已明确双侧颈动脉C1段夹层动脉瘤，经过神经内科充分抗血栓治疗后CAD仍存在，复发性缺血事件发生风险较高，满足腔内治疗的条件。见图6。

图6 CAD治疗流程

本例患者左侧CAD伴瘤样扩张位于颅外段，右侧CAD近心端位置较高且远端已入颅内。中山医院血管外科决定优先、积极处理左侧CAD。在完善相关检查后尽快为患者施行了左侧CAD的腔内隔绝手术，术中造影及术后复查均无明显内漏，患者恢复良好。术后嘱患者规律服用抗凝和抗血小板聚集药物，避免颈部按摩挤压，防止支架内血栓形成致血管再狭窄。患者右侧CAD远端已入颅且颅内段颈动脉迂曲、纤细。神经外科在行充分的影像学评估后，决定以血流导向支架Tubridge撑开动脉真腔，将撕裂的内膜瓣压实在血管壁起到部分封闭假腔的效果，并干扰进入动脉瘤的血流，使动脉瘤中血液瘀滞，促进瘤腔内血栓的形成。另外，血流导向支架主体可以成为内皮细胞生长攀爬的“脚手架”，使瘤颈处形成生物性封闭，将动脉瘤与载瘤动脉彻底隔绝。患者术后4个月随访，双侧颈动脉支架通畅，无其他特殊不适。

综上，本例青壮年SCAD取得良好的治疗效果得益于围手术期的MDT模式。通过多学科会诊确定亟待解决的问题，而后各个学科发挥自身长处，对患者进行充分的病情评估，确定下一步干预策略，规避不良事件，改善患者预后。围手术期MDT虽然在近几年被临床工作者所推崇，但尚未有规范、标准化的合作流程。首先，就诊患者的病情判读十分重要，门急诊接诊医师必须掌握全方位、多学科的基础疾病知识。其次，在精准判别疾病涉及范围的基础上，医院应该设置联合诊断的模块，方便接诊医师将患者病情详情传输、展示给其他专科医师，由接诊医师按照反馈建议决策、制订最佳的序贯治疗方案。由此便可大大缩短患者转换就诊科室、挂号，以及等待会诊的时间，避免病情延误可能，并及时在接诊患者初始阶段制订正确、有效的治疗措施。然而，这些设想仍然缺乏实践证据支持，如何构建成熟的围手术期MDT和提高MDT效率仍有待进一步探究。