右半肝劈离式肝移植的简化“All in one”肝静脉重建方式的设计和临床应用

易述红 杨卿 傅斌生 张彤 姚嘉 曾凯宁 冯啸 陈规划 杨扬

近年来，随着我国器官捐献事业的进步，劈离式肝移植在国内得到一定程度的推广应用，其主要术式为经典的右三叶和左外叶劈离式肝移植，部分缓解了终末期肝病儿童的供肝短缺矛盾[1-4]。然而，能有效解决成人供肝短缺矛盾的完全左右半肝劈离式肝 移 植（full-right-full-left split liver transplantation，FRFLSLT）则由于技术操作难度高、术后并发症多等因素限制，在临床上还没有得到大规模开展[5-8]。FRFLSLT中关于下腔静脉和肝中静脉劈离和重建有多种方式，优缺点不一，是半肝劈离的技术要点之一，值得探讨。本文总结中山大学附属第三医院肝移植中心2020年9月和2021年10月完成的2例右半肝劈离式肝移植时采用简化“All in one”右半肝肝静脉重建的手术方式的病例资料，并结合文献报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2例供者均为脑死亡器官捐献，判定过程按照《中国成人脑死亡判定标准与操作规范（第二版）》执行[9]，捐献经过医院伦理委员会批准后施行。例1供者，男，年龄20岁，身高170 cm，体质量54 kg，死亡原因为脑部创伤。例2供者，男，年龄24岁，身高180 cm，体质量63 kg，死亡原因为脑部创伤。术前情况符合我中心劈离式肝移植供者和供肝选择标准[10]。2例供者术前均行肝脏增强CT检查排除影响完全半肝劈离的血管变异，同时明确2例供肝均存在粗大的S5、S8段肝静脉分支回流入肝中静脉。切取的右半肝均经中国人体器官分配与共享计算机系统分配。2例受者中，例1，男，56岁，原发病为原发性肝细胞癌（肝癌）合并乙型病毒性肝炎后肝硬化；例2，男，53岁，原发病为酒精性肝硬化并慢性肝衰竭。

1.2 供肝劈离方式

2例供肝均为在体劈离，劈离时均先切除胆囊，经胆总管下段剪开，置管向肝内胆道造影明确无影响半肝劈离的胆道变异并确定左肝管离断位置。游离肝脏韧带，分离门静脉右支和肝右动脉并临时阻断后确定Cantlie线，使用超声吸引刀（CUSA Excel）离断肝实质。

例1采取劈离肝实质至第一、二肝门，离断左肝管，整体灌注获取后台下分离肝脏血管的方法。例2采用活体肝移植的技术方法，先切取左半供肝，肝断面上的S5、S8段肝中静脉分支（直径＞5 mm）紧贴肝中静脉切断并以哈巴狗夹临时夹闭，缝扎左叶切端。在第一肝门肝板处断面锐性切断左肝管，6-0 PDS线缝闭残端；在门静脉分叉处离断门静脉左支，5-0 prolene线缝闭残端；肝左动脉和肝中动脉在肝固有动脉起始处切断，并保留肝右动脉、肝固有动脉及腹腔干袖片于右半肝，6-0 prolene线缝闭残端；而肝中、肝左静脉在其与下腔静脉汇入口处切断，并保留下腔静脉于右半肝，血管钳夹闭残端，灌注时打开。取左半供肝后行离体灌注修整，体内的右半肝在体灌注后获取。

1.3 右半肝供肝修整和肝静脉重建

例1取下供肝后，先分割肝动脉和门静脉，肝固有动脉和门静脉主干均保留于右半肝，将肝中静脉和肝左静脉共干由下腔静脉壁修剪下来，带有部分下腔静脉壁，使左半肝有较大的肝静脉吻合口径。例2移去下腔静脉壁上血管钳和肝静脉上哈巴狗夹后即开始重建肝静脉。例1供肝全肝重1 270g，右半肝重760 g，例2供肝全肝重1 870 g，右半肝重1 200 g。

2例右半肝供肝均有S5、S8段粗大肝静脉，直径为6～8 mm，采用同一供者的髂动脉进行S5、S8段肝静脉重建。根据两支肝静脉的距离和与下腔静脉壁上缺口的方位决定髂内和髂外动脉与哪支肝静脉吻合，其原则是长短适中，避免扭转。先行髂内、外动脉和S5、S8段肝静脉的吻合，以5-0或6-0 prolene线连续缝合，再行另一端的髂总动脉和下腔静脉上的缺口吻合，根据二者的口径大小决定是否缝闭部分腔静脉缺口。本研究中例1予以缝闭了部分腔静脉壁后再行吻合，例2直接吻合（图1）。吻合完毕后可以经腔静脉注入肝素溶液测漏。

图1 2例受者的肝静脉重建方案Figure 1 Hepatic venous remodeling regimen of 2 recipients

1.4 右半肝植入和腔静脉吻合

2例移植物与受者质量比分别为1.23%和1.90%，采用本研究的简化“All in one”肝静脉重建方式后，2例的劈离右半肝均包含了完整的肝后下腔静脉，因此在供肝植入时肝后下腔静脉重建方面和全肝移植并无差异，无需再行S5、S8段肝静脉回流吻合。例1采用了经典原位肝移植术式，供肝肝上、下下腔静脉分别与受者肝上、下下腔静脉吻合，例2采用了改良背驮式原位肝移植术式，即将供肝和受者的肝后下腔静脉修剪为倒三角型吻合。2例均采用3-0 prolene线连续缝合，无肝期时间分别为41、36 min。肝脏开放后供肝回流良好，搭桥的髂动脉血管充盈满意（图2），除例1 S5段边缘有少许淤血改变外，无肝脏淤血肿胀等表现（图3）。术后肝功能恢复顺利，增强CT检查示S5、S8段肝静脉和下腔静脉显影清晰。随访至2022年8月31日（分别随访1年11个月和10个月），无肝静脉和下腔静脉等流出道相关并发症发生，移植肝肝功能良好。

图2 2例受者的供肝回流情况Figure 2 Condition of donor liver reflux of 2 recipients

图3 2例受者的供肝淤血肿胀情况Figure 3 Blood swelling of donor livers of 2 recipients

2 讨 论

随着肝移植疗效的不断提高，越来越多的终末期肝病患者选择接受肝移植治疗，这也使得供肝短缺矛盾日益突出[11-16]。为缓解这一矛盾，近几年劈离式肝移植在国内大的移植中心到不同程度的开展，有效地拓展了供肝来源[17-20]。

与国外开展劈离式肝移植较多的中心一样，目前国内的劈离式肝移植术式也是以经典劈离式肝移植为主，此种术式可以部分缓解儿童供肝来源不足的矛盾。而提高成人受者获得供肝的机会需要开展FRFLSLT，但发展至今，仍有许多因素限制着FRFLSLT在临床上的应用，包括需要更高的劈离外科技术，供肝分配政策的影响，术后血管和胆管并发症、小肝综合征、移植肝功能不全及原发性移植肝无功能的发生率会相应增加[21-26]。因此，及时的总结FRFLSLT的临床经验对进一步提高疗效具有重要意义。

从技术上来说，FRFLSLT在肝动脉和门静脉的处理方式上和经典劈离式肝移植差别不大，其技术难点在于如何处理左右半肝静脉回流，核心在于肝中静脉及其回流的S4、S5、S8段肝静脉的劈离和重建，以确保左右半肝均有满意的静脉回流，从而保证移植肝功能的正常发挥。针对肝静脉回流的处理有多种方式，从我中心的经验来看，其原则首先决定于劈离的方式是在体劈离还是离体劈离，在体劈离时可以借鉴成人半肝活体肝移植的经验，而离体劈离时则可以发挥离体的特点，在无血流的情况下进行血管的分割重建。其次决定于肝中静脉及其引流属支的解剖特点，需要根据肝中静脉的分型决定肝中静脉的劈离方式。最后还需要结合术者的手术技能和经验进行最终的术式选择。

我中心目前在FRFLSLT时采用3种劈离和重建方式：（1）与成人右半供肝活体肝移植相似，将肝中静脉主干和下腔静脉保留在左半供肝，而右半供肝则保留S5、S8段肝静脉分支以进行血管整形后的重建；（2）与成人左半供肝活体肝移植相似，将肝中、肝左静脉归于左半供肝，肝右静脉和下腔静脉则保留于右半供肝，利用S5、S8段肝静脉分支进行血管整形后重建于下腔静脉；（3）采用完全劈离肝中静脉的方式，可最大化地保留左、右半供肝离断平面处肝静脉的回流，获得更多的功能性肝体积。本文报道的2例FRFLSLT案例均采用了第2种方式，在细节处理上又略有不同，例1采用了在体结合离体的劈离方式，即在体完成肝实质劈离和胆管离断，离体完成血管分割和重建。例2则先行在体取下左半肝，右半肝则在体灌注后获取。此两种方式获取的右半肝均保留了下腔静脉和S5、S8段肝静脉分支。采用此种劈离方式对于肝中静脉的解剖特点有基本要求，按照Renz’s和Neumann’s的肝中静脉分型的A型，即S5、S8有粗大的肝静脉分支才能采用此种劈离方式[27-28]。这种解剖分型能保证肝中静脉主干分配给左半肝后，右半肝能够有口径较大的肝静脉回流支用于重建，若右半肝回流入肝中静脉的肝静脉均为细小静脉，即分型为B型时，采用此种劈离方式则右半肝的肝静脉回流重建会非常困难，此时只能采用肝中静脉正中劈离的方式。

对于本种劈离方式获得的右半肝的回流静脉重建，可以采用活体肝移植的方法，即将包含肝右静脉的腔静脉与受者下腔静脉或肝右静脉进行吻合，而S5、S8段肝静脉采用或不采用髂血管重建后再单独与受者腔静脉或肝静脉残端进行吻合，此种吻合方式无疑会导致2个或多个吻合口出现，增加了无肝期时间和手术操作难度，同时术后静脉流出道相关并发症的发生率也明显提高。因此，针对此种类型的劈离右半肝的血管重建，我们在这2例供肝的修整时，设计了简化“All in one”的右半肝流出道重建方式，即在修肝台上把S5、S8段肝静脉分支采用同一供者的髂动脉搭桥吻合后直接吻合于供肝的下腔静脉，同时下腔静脉上的吻合位置为原肝中和肝左静脉离断后产生的缺口，这样使得重建后的右半肝和全肝一样，保留完整的肝后下腔静脉，原下腔静脉的缺口也无需再行缝闭。此种静脉重建方式减少了供肝在修肝台上的整形时间，更为重要的是，在进行供肝移植时，与全肝移植并无任何差异，可以采用经典或背驮式肝移植，仅需进行肝后下腔静脉吻合，大大降低了手术难度、缩短了无肝期时间，也减少了术后相关并发症的发生率，本组2例受者的无肝期分别为41 min和36 min，无肝静脉相关并发症的发生，经验值得临床总结推广。