CT混合征联合血清低密度脂蛋白水平对自发性脑出血血肿扩大的预测作用

杨 勇，徐 伟，张茂川

自发性脑出血(sICH)发病率占入院卒中患者的10%～30%，发病1 y后致残率为80%～95%，生存率仅为38%[1]。sICH血肿扩大患者中发展为神经损伤、残疾甚至死亡人群比例高达77%[2]。既往研究[3,4]表明血肿扩大是预测sICH患者预后不良众多指标中的关键因素，是患者发病后仍能进行干预和处理的突破点，可指导临床治疗。因此，预测sICH血肿扩大的发生以及时采取针对性治疗措施对于改善患者预后具有重要意义。头部CT因具有特定的影像特征而被广泛用于筛查血肿早期增大，其混合征可独立预测早期血肿扩大，但敏感度偏低[5]。国外相关研究[6]指出，血清低密度脂蛋白(LDL)水平可能与早期血肿扩大有关。但目前CT混合征及血清LDL水平联合预测的研究鲜有报道。本研究回顾性分析sICH患者CT混合征、血清LDL水平及二者联合预测血肿扩大的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 对2020年1月-2022年1月滁州市第一人民医院急诊ICU科收治的100例sICH患者的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：(1)均符合相关指南[7]中诊断标准；(2)从发病到首次CT检查时间≤6 h；(3)首次CT复查时间≤24 h。排除标准：(1)诊断为外伤性脑出血或继发于血管畸形或肿瘤性出血者；(2)缺血性脑卒中出血转化或口服抗凝药物引起的颅内出血者；(3)原发性脑室出血或多中心性脑出血者；(4)复查头部CT前接受了外科或介入治疗者；(5)CT图像伪影明显，无法判断者。血肿体积(ml)计算采用多田公式[8]：血肿最长径(cm)×宽(cm)×层厚(cm)/2。

1.2 CT检查及图像分析方法 使用64排128层螺旋CT机(德国西门子公司)对患者先行头部CT平扫，24 h内复查，扫描基线为听眦线。扫描参数：电压、电流分别为130 kV、110 mA，层厚矩阵分别为5 mm、512×512。全部影像资料上传至CT影像系统工作站进行分析。混合征[9]：血肿由界限明显的相对低密度区和相对高密度区构成，肉眼可轻易分辨(低密度血肿区不会被高密度部分全部包围)，二者CT测量值至少相差18 Hu。

1.3 分组方法 根据CT首次平扫和发病24 h的CT复查判定结果将患者分为血肿扩大组(31例)和非血肿扩大组(69例)。其中(V2-V1)/V1>33%定义为血肿扩大(V1：首次CT扫描血肿体积;V2：24 h CT复查血肿体积)[10](见图1)。

1.4 资料收集 收集两组患者入院时的一般资料、实验室和影像学指标，包括性别、年龄、入院血压、合并症(高血压、糖尿病)、入院格拉斯哥昏迷(GCS)评分、血小板计数、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、血清葡萄糖(GLU)、血清LDL、血肿情况(部位、形态、初始体积、首次复查体积、是否破入脑室)、首次CT检查与发病间隔时间、首次CT复查与首次CT检查间隔时间、CT平扫混合征。

2 结 果

2.1 一般资料 血肿扩大组收缩压大于非血肿扩大组，入院GCS评分低于非血肿扩大组(P<0.05)；两组性别、年龄、舒张压、合并高血压、合并糖尿病无明显差异(P>0.05)(见表1)。

表1 血肿扩大组和非血肿扩大组患者一般资料比较

2.2 实验室指标 血肿扩大组APTT、GLU均大于非血肿扩大组，血清LDL水平均低于非血肿扩大组(P<0.05)；两组血小板计数、PT、FIB、无明显差异(P>0.05)(见表2)。

表2 血肿扩大组和非血肿扩大组患者实验室指标比较

2.3 影像学资料 血肿扩大组首次复查血肿体积和CT平扫混合征比例均大于非血肿扩大组(P<0.05)；两组血肿部位、血肿形态、初始血肿体积、血肿破入脑室、首次CT检查与发病间隔时间、首次CT复查与首次CT检查间隔时间无明显差异(P>0.05)(见表3)。

表3 血肿扩大组和非血肿扩大组患者影像学指标比较

2.4 sICH血肿扩大的影响因素分析 将sICH血肿扩大作为因变量，单因素分析中差异有统计学意义的因素作为自变量进行Logistic回归分析，结果显示，收缩压、入院GCS评分、APTT、LDL、首次复查血肿体积、CT平扫混合征是sICH血肿扩大的独立影响因素(P<0.05)(见表4)。

表4 影响sICH血肿扩大的Logistic回归分析

2.5 CT混合征联合血清LDL预测sICH血肿扩大的ROC曲线分析 ROC曲线结果显示，CT混合征、血清LDL预测sICH血肿扩大的曲线下面积(AUC)分别为0.757、0.752，均小于二者联合预测sICH血肿扩大的AUC(0.899)(P<0.05)(见图2)。

A：首次头部CT平扫；B：发病24 h CT复查

图2 CT混合征联合血清LDL预测sICH患者血肿扩大的ROC曲线

3 讨 论

sICH病理生理机制主要涉及淀粉样血管病、脑水肿、缺血半暗带、生化介质脑损伤、炎症介导的二次脑损伤以及血肿扩大[11]。血肿体积每增大1 ml，sICH患者死亡或致残风险升高约5%[12]。Zhang等[13]研究发现，脑出血患者早期血肿扩大、预后不良以及病死风险随CT平扫上血肿的异质性征象改变而有所提高。CT平扫血肿密度异质性征象主要包括低密度征、漩涡征、黑洞征和混合征等，均是预测sICH血肿扩大的有利预测指标。但Zhang等[14]研究表明，CT混合征对sICH血肿扩大的预测效能优于黑洞征。在本研究中，Logistic回归分析显示CT混合征是sICH血肿扩大的影响因素之一，且AUC为0.757，敏感度和特异度分别为73.90%和79.40%，与Li等[15]报道结果基本一致，表明CT混合征对于sICH血肿扩大具有良好的预测价值。不同出血时间的血液混合在一起，造成混合征的异质性密度表现，故CT混合征可反映出活动性出血[16]。但本研究结果与闵晓黎等[17]报道的结果存在差异，这可能与患者样本量、发病时间、基线血肿体积等指标不同有关。

文献检索发现，越来越多的学者对于血脂水平与脑出血的关系进行了探讨。如有研究显示低LDL水平与脑出血风险增高相关，可作为脑出血后早期血肿扩大和早期神经功能恶化的独立预测指标[18]。但也有研究认为在脑出血发生前使用他汀类药物调节血脂，特别是降低LDL后并不会使脑出血风险增加[19]。在本研究中，血肿扩大组患者血清LDL水平低于非血肿扩大组，Logistic回归分析显示，低血清LDL水平是sICH血肿扩大的危险因素之一，且AUC为0.752。敏感度和特异度分别为75.40%、58.10%，说明血清LDL水平对于sICH血肿扩大具有良好预测价值。但目前低血清LDL水平影响sICH血肿扩大的具体机制尚未完全明确，推测可能与以下病理生理机制有关：正常水平的LDL有助于保护患者血管内膜完整性，当其水平过低时，血管内膜完整性被破坏，颅内动脉中层平滑肌会产生坏死，降低血管壁韧性和强度，导致血管破裂风险增加，此外低LDL水平还会影响血小板黏附和聚集，进而使患者血肿进一步扩大[20]。本研究对CT混合征和血清LDL联合检测结果显示，联合检测的AUC高达0.899，均高于单独检测，说明二者联合可进一步提高预测价值，建议临床筛查sICH血肿扩大的高危患者时可考虑将上述指标联合纳入检测，以进行客观合理评估。

综上所述，CTCT混合征和血清LDL水平均可在一定程度上作为sICH血肿扩大的预测指标。但因收治能力原因本研究纳入样本量有限，结果可能存在一定偏倚，后续工作拟扩大样本量进行更深入研究，使研究结果更加丰满。