急性脑梗死支架取栓应用替罗非班的干预效果观察

崔方圆

吉林省前卫医院 神经内科，吉林 长春 130021

0 引言

急性脑梗死（acute cerebral infarction，ACI）是临床上常见的脑血管病之一，是指因脑部血供突然中断而导致的脑组织坏死。本病的致残率与致死率较高，严重威胁人们的生命安全和生活质量。ACI的主要发病人群是老年人。近年来我国老年人口不断增多，脑血管疾病尤其是脑梗死的发病率逐年升高。相关的研究指出，ACI发病后的6h内为最佳的溶栓治疗时间。在ACI的治疗中，开通梗死血管的方法主要是静脉溶栓和机械取栓。静脉溶栓治疗ACI主要是通过在静脉中注射溶栓药物溶解血栓，时间窗较窄[1]。而机械取栓时间窗相对较宽，是指用医疗器械经过血管把血栓取出来，使血流恢复。目前临床取栓的器械主要是支架。但支架取栓的过程中会造成血管内皮损伤、小栓子易进入远端小血管[2]。因此临床应选用药物来弥补支架取栓的缺点。本次研究中我们为观察ACI患者在支架取栓时配合使用替罗非班，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象均从本院就诊的ACI患者中选取，均符合ACI的诊断标准。时间为2019年7月-2020年6月。挑选原则遵循纳入和排除标准，最终入选120例。纳入标准：①同意参与研究；②病程不足6h；③首次发病，梗死类型为急性前循环脑梗死；④具有支架取栓的适应证。排除标准：①凝血功能障碍；②其他器官严重疾病；③恶性肿瘤；④造影剂过敏等治疗禁忌；⑤精神疾病；⑥对本研究中药物过敏。符合纳入和排除标准的共120例。随机分为对照组和观察组。对照组60例，其中男37例，女23例；年龄47～75岁，平均（62.77±3.51）岁；发病至治疗的时间0.8～5.9h，平均（2.92±0.61）h；其中颈内动脉闭塞者7例（11.67%），大脑中动脉闭塞者45例（75.00%），大脑前动脉闭塞者8例（13.33%）。观察组60例，其中男38例，女22例；年龄49～75岁，平均（62.73±3.181）岁；发病至治疗的时间0.7～5.8h，平均（2.93±0.59）h；其中颈内动脉闭塞者6例（10.00%），大脑中动脉闭塞者46例（76.67%），大脑前动脉闭塞者8例（13.33%）。两组一般资料经统计学对比，结果为P＞0.05。本研究的开展符合《赫尔辛宣言》的要求，已通过本院医学伦理委员会的审核和批准，且纳入对象均已签署知情同意书。

1.2 方法

对照组患者应用支架取栓治疗。观察组应用支架取栓+替罗非班治疗。支架取栓：将患者在手术床上摆放成仰卧位。在局部麻醉后，常规消毒铺巾。实施股动脉穿刺，穿刺技术为Seldinger技术。置入血管鞘，实施脑血管造影，确定血栓的位置和侧支代偿情况。在导丝的引导下送导管到达闭塞的血栓部位。沿着微导管置入支架，释放支架。5min后同时撤回支架和微导管。再次实施血管造影，观察血管是否通畅，对血管未通患者再次实施支架取栓。但同一闭塞血管机械取栓次数不得超过3次。对同一闭塞血管机械取栓次数达到3次后未达到良好效果，则需要放弃支架取栓治疗。术后给予硫酸氢氯吡格雷片和阿司匹林肠溶片治疗90d。硫酸氢氯吡格雷片1次/d，75mg/次。阿司匹林肠溶片1次/d，100mg/次。替罗非班治疗：释放支架后，对再灌注差和急性血栓形成的患者经血管鞘注射替罗非班8μg/kg，3min注射完毕。之后静脉泵注替罗非班24h，速度为每分钟0.1μg/kg。

1.3 观察指标

（1）术中血管痉挛：手术过程中观察患者是否发生颅内血管持续性收缩。

（2）血管再通：术后24h行血管造影，再通情况根据造影剂通过目标血管的情况判定；造影剂能充盈血管远端，造影剂充盈和清除的速度较快或比正常速度略小均可判定为血管再通。

（3）术后血管再闭塞：术后24h行血管造影，造影剂通过目标血管的情况不符合上述再通标准的为血管再闭塞。

（4）术后脑出血：术后24h行血管造影，梗死范围内散在出血灶、存在血肿、硬膜下出血等均可判定术后脑出血。

（5）预后：治疗后随访90d，根据改良Rankin量表判定衡量患者脑卒中后的功能恢复的结果，分数高表示恢复差。＜3分为预后良好。

（6）血小板聚集率：使用血小板聚集分析仪测定。

（7）神经功能：术前和术后27d用美国国立卫生院卒中量表（national institute of healthstroke scale，NIHSS）评价。分数高表示神经功能差。

（8）日常活动能力：术前、术后1d、术后7d、术后30d以Barthel指数评分表评价，分数高表示日常活动能力强。

（9）治疗效果：以无效、好转、显效评估患者的治疗效果。治疗后患者的临床症状和体征无改善或加重，生命体征不平稳，神经功能损伤严重为无效。治疗后患者的临床症状和体征有一定改善，生命体征较稳定，神经功能损伤中度为好转。治疗后患者的临床症状和体征有明显改善，生命体征稳定，神经功能损伤轻度为显效。总有效率=（显效人数+有效人数）/60×100%。

（10）对比两组患者术后7d的凝血指标，包括凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间和凝血酶时间。

1.4 统计学分析

用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（）表示、行t检验，计数资料以百分数表示、以卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中血管痉挛、血管再通、术后血管再闭塞、术后脑出血发生率及预后情况的统计学对比

两组患者术中血管痉挛、血管再通、术后血管再闭塞、术后脑出血的发生率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者的预后良好率为50.00%，对照组患者的预后良好率为25.00%，组间相比差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组术中血管痉挛、血管再通、术后血管再闭塞、术后脑出血发生率及预后情况的统计学对比[n（%）]

2.2 患者术前和术后27d血小板聚集率、NIHSS评分的统计学对比

两组患者术前组间血小板聚集率、NIHSS评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术后27d的血小板聚集率、NIHSS评分均优于术前，差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者术后27d的血小板聚集率、NIHSS评分均优于对照组患者，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术前和术后27 d 血小板聚集率、NIHSS 评分的统计学对比（）

表2 两组术前和术后27 d 血小板聚集率、NIHSS 评分的统计学对比（）

2.3 两组术前、术后1d、术后7d、术后30d生活活动能力评分的统计学对比

两组患者术前组间的生活活动能力评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术后1d、术后7d、术后30d生活活动能力评分均高于术前，差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者术后1d、术后7d、术后30d生活活动能力评分均高于对照组患者，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组术前、术后1d、术后7d、术后30d 生活活动能力评分的统计学对比（）

表3 两组术前、术后1d、术后7d、术后30d 生活活动能力评分的统计学对比（）

2.4 两组治疗效果的统计学对比

观察组中治疗显效者有30例（50.00%），好转者24例（40.00%），无效者有6例（10.00%），治疗的总有效率达90.00%；对照组中治疗显效者19例（31.67%），好转者26例（43.33%），无效者15例（25.00%），治疗的总有效率为75.00%。在治疗的总有效率方面，观察组患者优于对照组患者，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组治疗效果的统计学对比[n（%）]

2.5 两组术后7d凝血功能指标的统计学对比

观察组患者术后7 d 的凝血酶原时间（12.50±1.6 3）s，活化部分凝血活酶时间（29.93±2.35）s，凝血酶时间（16.28±2.06）s；对照组患者术后7d的凝血酶原时间（10.83±1.75）s，活化部分凝血活酶时间（27.25±2.33）s，凝血酶时间（14.80±2.41）s。与对照组相比，观察组患者术后7d的凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间均更优，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

ACI是指各种原因导致脑部血液供应障碍，引起脑组织缺血、缺氧性坏死，并出现相应的神经功能缺损，导致患者残疾或死亡。颅内大血管闭塞会导致ACI的发生，ACI患者占全部卒中患者的70%～80%[3]。ACI的发病机制极为复杂，涉及血管、血液、血液动力学等多方面因素。以发病原因区分，可将ACI分为三类，即小动脉闭塞性脑梗死、动脉粥样硬化性脑梗死和心源性栓塞性脑梗死，其中动脉粥样硬化性脑梗死最为常见。ACI患者在脑缺血后10min内，缺血脑组织的神经元就会发生不可逆性坏死，导致患者出现相应的神经功能障碍。越早恢复梗死血管的血流，患者的预后越能得到改善。支架取栓能比较快地开通梗死血管，恢复血流灌注。支架取栓是目前较为先进、有效的ACI治疗方式。支架取栓时，通过股动脉穿刺将导丝、导管置于病变血管内，置入并释放支架，可快速疏通堵塞的脑血管，减少神经细胞凋亡，恢复脑缺血半暗带的血供，改善患者的神经功能和临床症状[4-7]。2013年美国心脏学会/美国卒中学会发布的《缺血性卒中患者血管内治疗指南》指出，患者若存在以下情况，可行支架取栓治疗：脑卒中前改良Rankin量表（mRS）评分为0～1分；病因为颈内动脉或近端大脑中动脉（MCA）闭塞；NIHSS评分≥6分；Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS）≥6分等。支架取栓术后，患者仅需口服硫酸氢氯吡格雷片和阿司匹林肠溶片来维持治疗效果，不需要像静脉溶栓那样使用大量的抗凝、溶栓药物。因此支架取栓后通常不会发生出血症状。但是支架取栓需辅助药物来提高治疗效果。

替罗非班是一种非肽类酪氨酸衍生物，可占据血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的交联位点，阻止纤维蛋白原与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa的结合过程，干扰血小板的交联和聚集，起到防止血栓形成的作用。此外，替罗非班的半衰期短，起效的速度快，在停药后数小时即可使血小板的功能恢复，不会增加出血的风险性[8]。本次研究中两次以不同的方式使用替罗非班。释放支架后，向动脉内推注负荷量的替罗非班可以防止新的血栓形成，并溶解小血栓。术后持续用药24h，则可以进一步起到抑制血栓形成的作用。支架取栓会对血管的内皮造成损伤。替罗非班具有一定的促进内皮细胞修复作用，能在一定程度上弥补机械取栓的缺点。ACI患者缺血、缺氧导致的神经功能受损是导致其发生多种后遗症、丧失活动能力、预后不佳的主要原因。在治疗ACI时，临床上也将恢复患者的神经功能作为治疗重点。替罗非班具有一定的保护神经元的作用，能提高内源性、脑源性神经营养因子的水平，从而促进神经功能的恢复[9-10]。

本研究的结果显示，观察组患者的预后良好率为50.00%，对照组患者的预后良好率为25.00%，组间相比差异具有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者术后27d的血小板聚集率、NIHSS评分均优于对照组患者，差异具有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者术后1d、术后7d、术后30d生活活动能力评分均高于对照组患者，差异具有统计学意义（P＜0.05）。在治疗的总有效率方面，观察组患者优于对照组患者，差异具有统计学意义（P＜0.05）。与对照组相比，观察组患者术后7d的凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间均更优，差异具有统计学意义（P＜0.05）。提示ACI患者行支架取栓后应用替罗非班在改善预后、预防血小板聚集、提高神经功能、改善生活活动能力方面效果明显。