住院病案首页问题的分析与对策

陆石娣

广东省中山市黄圃人民医院 病案室，广东 中山 528429

0 引言

病案首页是整份病案内容和信息的浓缩，是患者相关信息的重要展示，可明确展示整份病案的主要内容及其包含的重要信息。病案首页共包括三个部分，其一是患者的基本情况；其二是患者的医疗情况，涉及患者的病情诊断、手术名称等；其三是重要的统计指标或管理指标。由此可见，病案首页的内容是医院管理和决策中最基本、最重要的医疗信息，可为医院提供各项医疗质量指标，为医院管理部门制订医疗质量管理标准以及拟定实施方案提供准确信息[1-2]。病案首页的内容，反映了患者的就医信息。本研究选取某二甲医院住院病案25835份病例，按各科比例每月选取75%病案检查病案首页，共检查19376份病案并对其进行分析，统计住院病案首页问题的分布情况，并分析病案首页出现错误的原因，提出对应的管理办法，旨在提高住院病案首页的书写规范性，提高医院的医疗服务质量水平，现具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取某二甲医院2019年1～12月住院病案首页25835份病例，按各科比例每月选取75%检查并进行问题登记，2019年共检查19376份病案，统计并分析其结果。

1.2 研究方法

根据国家发布的《住院病案首页数据质量管理与控制指标》中的标准，检查2019年住院病案首页情况，将有问题的病案按具体原因用表格进行录入并统计分析。

1.3 观察指标

记录抽查的病案中出现问题的病例，并计算出对应的错误率，包括病案首页总体错误率及病案基本信息错误率。

1.4 统计学方法

将数据纳入SPSS 21.0软件中分析，计数资料采用χ2检验，并以率（%）表示，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2019年1～12月病案首页总体问题情况

抽查病案19376份，其中基本信息错误5168份，错误率为26.67%，见表1。

表1 2019 年1～12 月病案首页总体错误率情况

2.2 2019年1～12月病案基本信息错误构成情况

病案基本信息问题，见表2。

表2 2019 年1～12 月病案基本信息错误构成情况

3 讨论

病案记载着患者的医疗信息，是医院的重要信息资料，而病案首页则是整份病案信息的浓缩与概要，体现了整份病案最关键和最重要的内容，是医院进行住院病案登记、疾病分类、审查等的主要依据。我国要求各级医院都在住院病案首页记录病人的基本情况、住院医疗及诊断情况、住院医疗经费情况等信息，它也是我们医保经办工作办理相关业务的重要依据。因此，病案首页质量是否合格关系重大，不仅是一个医院管理水平、医疗技术水平的有效体现，同时也是影响国际疾病分类质量、国家医疗卫生统计质量、疾病预测的一个重要因素。可以通过病案首页中基本情况与疾病情况两部分的数据编制的住院病人疾病谱分析不同地区、不同性别、不同年龄、不同人群中疾病的发生和波动情况，从而研究疾病发生和发展的规律，预测疾病的发生发展趋势，达到疾病预防和监控的目的。病案首页的住院医疗信息数据分析与利用更是医院医疗质量、工作效率管理中的一个重要内容，在病案首页数据中，适用于病种医疗质量分析的指标约有30余项，这是医疗统计最基础的数据来源。病案首页内容填写得完整、准确，对于充分发挥病案资源和数据的价值和作用有重要意义。因此加强病案首页质量管理，使其信息及时、完整、准确，具有重要意义。鉴于此，需积极地分析掌握当前病案首页存在的问题，并在此基础上积极地探索有效的解决对策，才能够促进病案首页质量的不断提升。本次研究中，通过对某二甲医院的25835份住院病案首页进行分析发现，住院病案首页存在的问题包括如下几类。

3.1 错误原因分析

（1）患者基本信息：患者基本信息填写不准确，主要包括患者的身份证信息、付款方式、家庭住址以及联系电话漏填或错填。对邮编未进行核实，常与现实不相符；付款方式与费用逻辑校验不过，对患者的基本信息没有进行二次核对，造成较多的基本信息资料的缺失，并且医院信息系统（hospital information system,HIS）对于信息的审核以及处理并不全面，在医疗系统更新相关的数据后，系统后台并没有及时更新，导致相关的审核功能不全，对空缺的数据没有严格地审查，等等，都是诱发出现相关问题的因素[3-4]。

（2）诊断、手术信息：通过本次调查发现，常见的主要诊断或主要手术及操作的相关数据填写不当，或将入院诊断列为主要诊断，或按照手术及操作发生顺序填写手术操作信息，使得第一个做的手术被选为主要操作。部分医生在填写临床诊断时不严谨，概念不清晰，并且没有统一的疾病诊断与手术及操作的对应关系，导致病案首页质量存在较大的问题。部分医生对手术的级别、切口的愈合情况、是否择期手术、麻醉方式等指标的填写概念不清，往往填写不规范。

（3）病例分型：病例分型是指依据患者的病情将病例划分，部分医生在填写病例分型时概念不清，很多病人住院后出现危急抢救的情况都填写为B级的情况。

（4）病案管理：其一，医院更加重视对患者的治疗与护理，而忽视了对病案质控，在对病案的质控工作中，负责人仅仅一眼扫过，签名即可，使病案的质控工作流于形式，难以发现其中问题；其二，缺乏对医护人员培训的重视，虽然医院开展了相关的培训课程，但针对性不强，不能有效地解决其中的关键问题，且培训课时较短，难以进行全面的培训；其三，不具备科学的反馈机制，当病案首页被检查出存在问题后，相关医师并没有在第一时间进行改正，导致问题病案长期被积压。

（5）医护人员分布不均：正是由于医院医护人员分布不均，医师需负责多位住院患者的诊治工作，其在病案首页的书写上花费的时间较少，可能会出现某些选项书写遗漏等问题[5-6]。

3.2 管理对策

（1）加强病案首页的质量，定期进行培训。根据《住院病案首页数据填写质量规范》，培训医师正确填写病案首页的各个指标。特别是将经常出现的问题进行一定的统计分析，比如有些项目是必填项和条件必填项，且不能用“-”表达，有些是逻辑校验，针对性提高病案首页质量。每一指标的制定均有明确的意义，如提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院提供客观、准确、高质量的数据，提高医疗质量，保障医疗安全等。另外，还需培养医务人员的工作素养，尤其是职业道德以及工作责任心的培养，要求其尽量用心填写病案首页，减少出错次数。在此基础上，要加强新入职医护人员的岗前培训，培训的内容主要包括病案书写的基本知识、病案书写规范、医保知识等。通过规范化的岗前培训，使新入职的医护人员能够掌握病案的正确书写方法，提升其病案书写规范化意识，从而不断提高病案首页的填写质量。

（2）病案首页质量监控。严格把控病案首页相关数据的准确性，主要诊断、主要手术、主要统计指标以及相关记录，每日将录入后的首页数据进行核查。质控专员或临床科室主任将病历和首页系统随机进行抽查，进行重点审核。在医院强化信息化建设方面，对于基本信息以及逻辑性的审核等处理更加智能化，确保数据的准确性[7-8]。

（3）奖惩分明。将住院病案首页问题病历加入绩效考核中，使临床医师对其重视。为督促临床医师做到医治患者的同时，及时、规范地完成病历书写，每月可不定期派专人进行检查，对临床医师的运行病历书写进行综合检查。

奖励方法：每季度末对每月抽查病历检查结果进行累加，并进行季度排名，对前三名优秀科室给予奖励。惩罚方法：每月对抽查病历进行汇总，对其问题实行扣分制，扣分大于10分则对科室进行惩罚。

（4）优化病历书写。通过信息化管理，不仅可以简化病案书写的流程，也能够节约医务人员时间，还能够保证病案首页的准确性。应用电子设备完成对病案首页的电子化书写[9-10]。通过计算机编程，要求病案首页具备较高的逻辑性，其中的一些患者基本信息等重要内容设置为必填选项，假如医师出现遗漏，不能保存并提示错误信息。另外由于病案首页的填写中会用到较多的专业术语，为了保证专业术语的准确性以及减少填写的时间，可将专业术语设计成为专有菜单，医务人员在填写专业术语时，可直接从下拉菜单中选择，大大简化了填写流程，使其更加简便。在书写病案首页的页面下方，嵌入《住院病案首页数据填写质量规范》中住院病案首页每个指标的填写说明，方便医师不确定如何书写时点击查询。对于电子化病案而言，其优势在于拥有较高的准确性，在出现错误时还能够及时修改[11-12]。

（5）构建信息化平台。医院需构建信息化平台，优化电子病历、医院信息系统、检验系统等，使病案首页所需要的信息能够直接从以上的系统中导入，极大缩短病案首页的填写时间，也能够有效避免人为失误，准确率大大提高。

（6）建立查对流程。针对病案首页的书写建立严谨的查对流程，可采取三次查对流程。第一次由第一次书写者在完成书写后自己进行查对，第二次由接班人员再次进行查对，第三次在病案被送到病案室后，由上级护士再进行一次查对。以上查对过程中，每一次查对后，如果发现病案首页存在问题，则要及时进行登记，并与书写者进行沟通，及时根据错误情况进行更正。而上级护士则要对病案首页出现的错误、问题进行汇总、分析，并提出整改措施，然后组织全科医护人员进行学习，共同对整改措施进行完善，形成有效的解决方案。通过以上三次查对流程的干预，可使病案首页的书写错误得到有效的控制。

（7）加强法制教育，提升质量控制意识。在医院内部积极地开展相关的法制教育，组织医护人员学习《医疗事故处理条例》《病例书写基本规范》等内容，提升医护人员的法治观念，使其从根本上意识到病案首页质量控制的重要性。通过法治教育能够使医护人员明确地掌握自己的职业风险，以及发生医疗事故的重大责任，以此来提升医护人员的自我保护法律意识，提升其病案书写质量控制意识，从而督促其以更加严谨的态度完成每一份病案首页的书写工作和管理工作。

综上所述，住院病案病历质量的有效管理，可有效地防止医疗纠纷，保障医疗安全，完善各项病历管理制度，对其质量进行评价，加强对医疗服务质量及管理，规范医务人员病历的书写，确保提高医疗质量和患者安全。