儿科药物静脉配置的差错及控制对策

赵延发

汶上县人民医院，山东 济宁 272500

0 引言

静脉用药是临床治疗时常见的一种途径，而药物配置是其中的关键环节，不仅关系到用药效果和安全，也会影响医院的声誉形象[1]。儿科患者由于身体发育不成熟，用药必须更加谨慎，提高药物配置的精细化程度，在保证治疗效果的同时，减少不良反应情况，避免发生医疗纠纷。在高桃美[2]的研究中，药物配置时开展品管圈活动，采用“建圈—选定主题—设定目标—收集数据—原因分析—制定对策—信息反馈”的流程，结果证明能降低药物配置差错率，提高护理服务质量。随着医疗技术进步，患者及家属的保健意识增强，对静脉用药及管理提出更高要求，降低静脉用药配置差错率是工作基础。本研究选取本院儿科诊治的400例患儿为对象，分析了静脉药物配置的差错及控制对策，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院儿科于2020年1月起，对静脉药物配置工作加强管理力度。从2019年7～12月选取静脉用药患儿400例作为研究对象，其中男217例，女183例；年龄3个月至12岁，平均（5.83±2.49）岁；用药时间3～8d，平均（5.72±2.06）d；配药次数每日2～4次，累计1236次。另选取2020年1～7月静脉用药患儿400例作为对照，其中男225例，女175例；年龄4个月至11岁，平均（5.74±2.60）岁；用药时间3～9d，平均（5.53±2.42）d；配药次数每日2～4次，累计1255次。统计学分析显示，两组患儿的临床资料无明显差异（P＞0.05），可进行比较。

1.2 纳排标准

参照《临床静脉用药调配与使用指南》[3]，入组患儿经影像学、实验室等检查确诊，符合静脉用药指征。纳入要求：提供的病历资料完整属实；家长对本研究有正确认识，能积极配合诊疗过程。排除标准：肝肾功能损害患儿，血液和免疫系统疾病患儿，无法正常沟通患儿，存在药物过敏或禁忌等。

1.3 方法

依据《基本药物管理制度》《临床用药须知》等，对400例患儿的静脉用药配置进行回顾分析，统计配置差错事件并分析原因，然后制定针对性的控制措施，加强静脉药物配置管理工作，管理干预内容如下。

（1）规范配置方法。①用药前，核对患儿信息和药品名称，观察瓶签上的提示，根据溶媒量多少选择相应规格的空针。以固体药液为例，溶媒量+药量得到总量，也就是医嘱量。②对不同药品种类进行配置时，操作台上的液体要少于5类；未调配药物、调配成品，分别放置在指定位置，例如：未调配药物置于治疗车的下层，成品置于首层。③调配药物时，按照“核对→查看→计算→配置”的流程进行操作；检查成品时，遵守“先对、再看、后扫描”的规程。要求医务人员集中精力，不交谈工作之外的话题。④在排药间，对于名称相近、包装类似的药物，相同名称但不同规格的药物，以及通用名称相同但商品名不同的药物，均要分开放置；设置单独区域存放高危药品，并使用警示标识起到提醒作用。⑤为避免推泵漏液，在配置前准备空针、针头和针栓规范连接；配置完成的成品，将其放置在药箱内，注意不能堆积过满。若药品容易产气，应回抽2mL空气，静置3～5min，配送途中减少晃动、颠簸。⑥严格单组配置，禁止同时配置两组甚至多组TPN；配置完成后，在药单后方做出标识“√”，出仓前复查颜色、剂量、签名、有无标识。⑦合理改进标签，如静滴药物使用大标签，静推药物使用小标签；标签中的内容，突出剂量和用途，对字体进行加粗，保证配置人员能清晰看到。

（2）落实管理制度。结合儿科工作特点，制定科学完善的管理制度，定期对医务人员进行考核。在静脉用药集中调配中心，要求医务人员严格按照规范标准操作，常见如穿脱隔离衣、六步洗手法、佩戴无菌手套、消毒生物安全柜、无菌操作技术等。一般情况，以季度或半年度为单位考核1次，考核通过者方可上岗，未通过者继续学习，并将考核结果通报全院。连续两次考核未通过者，由护士长进行谈话，根据考核结果进行批评、惩罚。

（3）强化业务培训。对医务人员进行业务培训，主要从三个方面入手：①临床知识。在临床医师的配合下，制定临床疾病知识学习计划，每周学习1～2个病种知识。学习时，医务人员参与查房、会诊、治疗等操作，和患儿及家属加强沟通，询问用药后的自觉感受，及时发现不良反应并处理。②药学知识。每月组织1次科内业务会议，对近期药物配置工作进行汇总，明确差错事件和原因，提出改进措施。在科主任的牵头下，组建微信群用于学习药学知识，关注药学前沿发展情况，掌握新药的作用机制、用法用量，提高用药合理性和安全性。③护理技巧。因患儿比较特殊，护理服务中应掌握一定沟通技巧，例如熟练使用肢体语言，通过微笑、抚触、按摩、拥抱等传递信息，拉近护士和患儿之间的距离，避免患儿哭闹、不配合，提高临床依从性。

（4）开展安全教育。组织医务人员开展安全教育活动，尤其是刚入职人员、经验欠缺人员必须参加。学习安全管理制度、相关法律法规，结合实际案例认识到药物配置差错的危害，从而解决注意力不集中、易受环境干扰等问题，树立严谨的工作作风。具体工作中，遵循谁签字、谁负责的原则，对出现的配置差错事件，溯源、追究责任、进行惩罚。通过安全教育，要求医务人员多一些爱心、关心、同情心，为患儿提供优质服务。

（5）注重院感环节。静脉药物配置中心洁净环境是防控院感的重要一环，要想实现无菌管理，应对工作人员进行无菌宣传，增强无菌观念，严格按照消毒清洁制度开展操作。以一次性注射器为例，使用前检查包装是否完好，开封后检查有无损坏，用后及时毁形处理。在配置间，监测空气中的微生物含量，定期对物品设备进行检查，将细菌含量控制在标准范围内。工作人员不能留长指甲，不涂指甲油，进入配置间前规范洗手，对配置过程进行监管，对引起院感的危险因素进行识别、防范和应对。

（6）优化人员配置。对人力资源进行合理调配，采用弹性排班制度，临床护理服务人员数量适宜，不同层级的护士比例适当，避免护士过度疲劳，违反操作规范而造成配置差错。与此同时，在护士长的组织领导下，护理人员之间积极协作，保证药物配置的连续性，避免发生中断而造成差错。另外，护士还要做好个人防护工作，参与培训活动、学习防护知识，在药物配置过程中树立预防保健意识，如正确佩戴一次性口罩，穿好防护衣，使用乳胶双层手套等。

（7）差错反向管理。在护理管理中，管理者应转变传统观念，对工作方式方法进行创新。从政策角度看，对于药物配置差错问题，应采用非惩罚性的制度，减轻工作人员的压力负担，鼓励对差错事件及时上报，营造成良好的管理氛围。药物配置差错事件上报后，对事不对人，寻找问题原因，制定改进措施，并进行跟踪反馈，在今后工作中积极防范，避免再次发生。另外，结合静脉用药特点和需求，对工作流程进行优化，减少外界环境中的干扰因素，降低药物配置差错发生率，保证用药安全。

（8）重点对象管理。这里的重点对象，指的是实习生和新入职护士，他们刚进入工作岗位，因缺少经验、风险意识薄弱，发生药物配置差错的概率高。对于他们的管理，一是择优带教，对护理人员进行带教时，带教老师应增强责任心，“放手不放眼”，落实规章制度和规范标准，帮助护士积累经验，增强风险意识。二是护士发挥主观能动性，工作中做到三多：重点环节多提醒，制度落实情况多检查，对护理服务和技术操作多学习。

1.4 观察指标

（1）统计药物配置差错类型和构成比。

（2）强化管理干预前后，比较药物配置差错率、物品表面细菌阳性率。从工作态度、专业技术、医患沟通、用药管理等方面评估工作质量，满分100分[4]。

（3）通过调查问卷，测评患儿对用药服务的满意度，分为非常满意、基本满意、不满意3个层级[5]。总满意度=（非常满意+基本满意）/400×100%。患儿无法独立完成评估的，由家长协助完成。

1.5 统计学处理

利用Excel表格记录数据，统计学计算采用SPSS 25.0软件。差错率、细菌阳性率和满意率的表示形式是（例数，百分率），质量评分的表示形式是（均数±标准差），分别进行χ2检验和t检验。P＜0.05代表有显著性差异。

2 结果

2.1 药物配置差错类型

数据显示，400例患儿中出现药物配置差错12例，以配置品项错误（33.33%）和数量错误（25.00%）为主，见表1。

表1 药物配置差错类型统计表（n，%）

2.2 药物配置差错率和工作质量评分比较

数据显示，强化管理干预后，药物配置差错率从3.00%降低至0.50%，物品表面细菌阳性率从8.75%降低至4.25%，工作质量评分明显提高，有显著性差异（P＜0.05），见表2。

表2 药物配置差错率、细菌阳性率和工作质量评分比较

2.3 用药服务满意度比较

数据显示，干预前有377例患儿对用药服务给出满意评价，干预后有390例患儿给出满意评价，可见强化管理干预后的用药服务满意率明显提高，有显著性差异（P＜0.05），见表3。

表3 干预前后患儿用药服务满意度比较[n（%）]

3 讨论

儿科患者静脉药物治疗时，要充分考虑小儿的身心特点，不仅器官组织发育不成熟，而且无法准确表达自身想法和感受，因此提高了临床治护难度。尤其是药物配置时，必须树立严谨的态度，才能保证用药安全。本研究对药物配置差错常见类型进行总结，分析了差错原因，并采取针对性的管理干预措施。

3.1 药物配置差错常见类型

结合大量实践，儿科静脉药物配置差错的常见类型有：①拿错药物，主要是外包装相似造成药品混淆，例如10%氯化钾和氯化钠针剂；②剂量计算错误，儿童用药剂量一般根据体重或体表面积计算，多采用常量计算法、十字相乘法，缺点是口算易出错，笔算耽误时间；③溶媒选择错误，一些药品需用专用溶剂进行溶解，pH值不当会引起药物沉淀、分解加快，影响用药安全[6]；④配伍不当，虽然外观上没有异常，但药物功效已经受到影响；⑤药量抽取不准确，主要是广谱抗生素、生物制剂等，药量不足无法达到有效浓度；⑥出现污染，主要是技术操作不规范引起，例如没有正确佩戴口罩，切割安瓿时未对瓶颈锯痕和砂轮消毒，加药时反复穿刺输液瓶塞等；⑦职业暴露，护士配置药物时，需要暴露在药品污染环境中，而且存在针刺风险，尤其是接触细胞毒性药物时，会威胁身体健康。

本研究以400例患儿为对象，结果显示药物配置差错12例，配置品项错误占比33.33%，配置数量错误占比25.00%，配送错误占比16.67%，放回错误占比13.67%，标签缺失占比8.33%。

3.2 药物配置差错原因分析

儿科静脉药物配置差错的原因，可以归结为人和物两个方面。

在人的原因上，主要是医务人员马虎大意，药物配置时注意力不集中；或个人经验不足，技术操作不熟练、不规范。①溶媒量计算错误。儿科用药量低于成人，经常出现1/2瓶、1/3支的情况，易造成多余的溶媒未排、排多、排少的情况[7]。例如：溶媒量看错，溶媒规格的标签贴错，非整瓶溶媒抽取不准确等。②漏加药物或加药不准确。瓶盖未去就送至病房，有颜色的成品无色或颜色不正。例如：在治疗车上，成品未放在第一层；同时加多组药时，出现药品漏加的情况；排药错误但没有及时发现等。

在物的原因上，主要和方法、制度、管理等有关。①推注泵漏液。儿童作为特殊患者群体，药品用量、输注速率均要严格控制。对新生儿、病情严重的患儿，经常采用静脉推注泵。推注泵漏液的原因有：针头和针栓连接不紧密，成品装篮数量多造成挤压，人工输送过程导致成品颠簸，配置时反复穿刺瓶塞等。②配置给药途径错误。静脉药物配置时，主要分为静脉滴注、静脉推注两种类型。医护人员在药物配置时，将这两种方法配反。③相似药品未严格查对。相似药品包括外观相似、用途相似、颜色相似等，排药或调配时未严格执行流程，导致相似药品混放，继而造成配置差错，例如多巴胺和多巴胺丁胺，地塞米松和酚妥拉明，维生素B6和肌酐等。④未严格复核查对。成品药物使用前，需要进行复核查对。医务人员复核查对时项目不全，只看包装、不看药名，看头不看尾等，盲目追求速度，忽视了质量。⑤制度管理不合理。现行规章制度或排班模式下，因患者数量多、护理人员数量少，普遍存在较大压力。而且儿科患儿因年龄小、认知不足，护理难度相比于成人更高，更容易出现纠纷和矛盾[8-9]。在此背景下，静脉药物配置差错发生率高。

3.3 药物配置质量控制措施

出现药物配置差错事件，轻则影响正常的治疗效果，重则威胁生命安全，必须加强管理力度，提升工作质量。在嵇利芹[10]的研究中，从人员、制度、药品等多个层面入手，制定严格合理的质量管理措施，结果显示能保证儿童的用药安全，减少医疗资源浪费现象，缓解家庭负担。贺京京[11]在细胞毒药物的配置中开展品管圈活动，分别在活动前、后选取60份细胞毒药物进行对比，结果显示品管圈活动开展后，审方时间、排药时间、配置时间、周转天数均缩短，配置差错率明显降低，相关工作质量得以改善。张莹[12]则将基于JCI标准的全面质量管理，运用在新生儿科高危药品的使用中，结果显示不良事件发生率降低，提高了医务人员的用药知识水平，促使临床护理服务质量不断提升。

本研究中的管理干预对策，包括规范配置方法、落实管理制度、强化业务培训、开展安全教育、注重院感环节、优化人员配置、差错反向管理、重点对象管理8个方面。通过管理干预，首先提升医务人员的技术水平，树立安全意识和责任心，为岗位工作开展奠定基础。其次，严格落实管理制度，尤其是规范药物配置操作，从源头上避免发生差错事件[13-14]。最后，改进人力资源管理水平，对实习生、新护士加强管理与指导，鼓励上报差错，发挥管理工作的积极作用。从统计数据来看，干预后药物配置差错率、细菌阳性率明显降低，工作质量评分明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05），和嵇利芹的研究结果相近，说明以上管理干预措施具有一定成效，是避免药物配置差错、提升工作质量的有效途径。满意度作为一项常见的评价指标，能真实反映出患者及家属的主观感受[15]。本研究干预后患儿用药服务满意度明显增高（P＜0.05），说明管理干预方案能获得患儿及家长的认可支持，有助于相关操作顺利实施，构建和谐的护患关系，规避医疗纠纷，促进医疗服务水平持续提升。

综上所述，儿科静脉药物配置差错多见于品项错误和数量错误，通过加强管理控制，可降低差错率、提高用药服务水平。