超声引导下颈浅丛神经阻滞联合全身麻醉在颈动脉内膜切除术中的应用效果

杨 芳，叶光磊，赵俊卿，孙振海

1 沧州市人民医院麻醉科，河北 沧州 061000

2 沧州市人民医院血管外科，河北 沧州 061000

脑卒中是中国城乡居民的首位死因，其中，缺血性脑卒中是最常见的脑卒中类型，其发病率占全部脑卒中的80%，而颈动脉狭窄是缺血性脑卒中最常见的发病原因，及早干预对预防脑卒中的发生至关重要[1-2]。目前，颈动脉狭窄常用的治疗方法包括颈动脉内膜切除术、颈动脉支架成形术和药物治疗，其中，颈动脉内膜切除术是首选方法，但由于大部分颈动脉狭窄患者为高龄人群，合并基础疾病较多，从而导致围手术期的致残率和病死率较高，故选择合适的麻醉方法对于维持患者生命体征稳定、减轻疼痛、减轻应激反应至关重要[3]。全身麻醉是颈动脉内膜切除术的常用麻醉方法，其优点是麻醉效果好，缺点是患者可能会出现呼吸抑制和过度镇静的情况[4]。颈浅丛神经位于胸锁乳突肌后缘中点，呈放射状分布，于此处进行阻滞可降低术中及术后颈前部皮肤切口的疼痛感[5]。目前，超声引导下颈浅丛神经阻滞联合全身麻醉对机体血流动力学、术后镇痛及应激反应影响的相关研究尚不完善，因此，本研究探讨超声引导下颈浅丛神经阻滞联合全身麻醉在颈动脉内膜切除术中的应用效果，旨在为其麻醉方案的制定提供技术参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年1月至2021年12月沧州市人民医院收治的颈动脉狭窄患者的临床资料。纳入标准：（1）存在以下手术指征。①影像学检查显示颈动脉狭窄率≥50%，同时存在明显的临床症状；②影像学检查显示颈动脉狭窄率≥70%；③影像学检查显示颈动脉狭窄率＜50%，但存在活动性斑块且伴有相关临床症状；④部分肌纤维发育不良，大动脉炎稳定期存在局限性狭窄。（2）行颈动脉内膜切除术。（3）美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅱ～Ⅲ级。（4）临床资料完整。排除标准：（1）存在凝血功能障碍。（2）合并免疫系统疾病。（3）合并恶性肿瘤。（4）颈部感染。（5）有手术史或脑外伤史。根据纳入、排除标准，最终共纳入108例颈动脉狭窄患者，并根据麻醉方式的不同将其分为观察组（进行超声引导下颈浅丛神经阻滞联合全身麻醉）和对照组（进行全身麻醉），每组54例。两组患者的性别、年龄等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 治疗方法

术前3 d停用阿司匹林，术前8 h常规禁食、禁饮，入室后常规开放外周静脉通路，采用多功能检测仪监测各项生理学指标、桡动脉血压。

对照组患者给予全身麻醉，具体如下：首先进行麻醉诱导，给予舒芬太尼0.2 µg/kg、依托咪酯0.15 mg/kg、苯磺酸顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，然后气管插管后进行机械通气，参数设定为潮气量6～8 ml/kg，吸入氧浓度40%，呼吸频率12次/分钟；麻醉维持给予0.05～0.10 mg/（kg·min）丙泊酚、0.025 mg/（kg·min）瑞芬太尼。脑电双频指数值维持在40～50，术中给予苯磺酸顺式阿曲库铵以维持肌肉松弛。

观察组患者于全身麻醉诱导前给予超声引导下颈浅丛神经阻滞麻醉，具体如下：首先经超声定位后进针，确认针尖位于胸锁乳突肌浅层、颈浅筋膜与颈深筋膜浅层，回抽无血后注射1%利多卡因10 ml和0.25%罗哌卡因10 ml。后续操作同对照组。

1.3 观察指标

（1）比较两组患者不同时刻[麻醉前（T1）、麻醉诱导后（T2）、手术切皮即刻（T3）、手术进行30 min（T4）、拔管后5 min（T5）]的血流动力学指标，包括心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）及脑电双频谱指数（bispectral index，BIS）。（2）比较两组患者术后12 h、24 h静息和运动状态下的镇痛效果[视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分]及术后48 h内补救性镇痛药物地佐辛的使用情况。（3）比较两组患者的应激反应指标。术前及术后1 d，采集患者空腹静脉血，离心后分离血清，采用全自动生化分析仪检测患者血清中的丙二醛（malondialdehyde，MDA）和超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）水平。（4）比较两组患者的意识恢复时间、拔出气管插管时间、住院时间。（5）比较两组患者的术后不良反应发生情况，包括恶心呕吐、呼吸抑制、体温下降等。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析，符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，重复测量数据采用重复测量方差分析；计数资料采用n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学指标的比较

不同时间两组患者的HR、MAP、SpO2、BIS比较，差异有统计学意义（F时间＝6.884、11.523、17.527、17.230，P＜0.05）；两组患者的HR、MAP、SpO2、BIS组间比较，差异有统计学意义（F组间＝75.250、26.152、56.258、29.672，P＜0.05）；两组患者的HR、MAP、SpO2、BIS在组间和时间上存在交互效应，差异有统计学意义（F交互＝10.782、21.611、22.403、13.517，P＜0.05）。两组患者T2、T3、T4、T5的HR、SpO2、BIS均低于本组T1，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者T2、T3、T4、T5的MAP与T1相比，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者T1的HR、MAP、SpO2、BIS比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者T2、T3、T4、T5的HR和SpO2均高于对照组患者，MAP、BIS均低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 不同时间两组患者血流动力学指标的比（±s）

注：与本组T1比较，*P＜0.05；1 mmHg＝0.133 kPa

指标 时间 观察组（n＝54）对照组（n＝54） t值 P值HR（次/分钟）T187.08±6.86 86.75±6.20 0.262 0.794 T286.42±5.30 90.17±5.92 3.468 0.001 T384.95±5.04 93.94±5.29 9.042 ＜0.05 T485.03±4.93 91.52±5.20 6.656 ＜0.05 T585.36±5.12 89.74±5.06 4.471 ＜0.05 SpO2（%） T199.17±0.48 99.06±0.35 1.361 0.177 T297.73±0.56*95.68±0.54*19.364 ＜0.05 T396.44±0.48*94.16±0.43*25.999 ＜0.05 T497.31±0.43*96.82±0.52*5.336 ＜0.05 T597.83±0.40*97.05±0.47*9.287 ＜0.05 BIS T194.54±1.64 94.75±1.27 0.744 0.459 T286.48±3.74*90.24±4.03*5.024 ＜0.05 T353.24±2.02*54.96±1.81*4.660 ＜0.05 T460.25±3.24*65.71±2.79*9.334 ＜0.05 T552.64±3.67*56.75±3.16*6.236 ＜0.05 T175.88±5.39 75.05±5.65 0.781 0.437 T273.33±4.72*70.06±4.38*3.732 ＜0.05 T372.38±4.24*69.70±4.53*3.174 0.002 T471.77±4.04*68.86±4.33*3.611 0.001 T572.16±4.12*70.31±4.26*2.294 0.024 MAP（mmHg）

2.2 术后镇痛效果的比较

观察组患者的补救性镇痛药物使用率为14.81%（8/54），低于对照组患者的31.48%（17/54），差异有统计学意义（χ2＝4.216，P＜0.05）。观察组患者术后12 h、24 h静息状态下的VAS评分均低于对照组患者，差异均有统计学意义（t＝6.063、3.313，P＜0.05）；观察组患者术后12 h、24 h运动状态下的VAS评分均低于对照组患者，差异均有统计学意义（t＝12.245、8.191，P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者静息及运动状态下VAS评分的比较（±s）

注：与对照组术后同时间比较，*P＜0.05

状态 时间 观察组（n＝54） 对照组（n＝54）静息状态 术后12 h 1.95±0.61* 2.78±0.80术后24 h 2.72±0.82* 3.31±1.02运动状态 术后12 h 2.49±0.75* 4.75±1.13术后24 h 3.11±0.95* 4.86±1.25

2.3 应激反应的比较

术前，两组患者的MDA、SOD水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后，两组患者的MDA水平高于本组术前，SOD水平低于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后，观察组患者的MDA水平低于对照组患者，SOD水平高于对照组患者，差异均有统计学意义（t＝3.786、4.071，P＜0.05）。（表4）

表4 两组患者应激反应指标的比较（±s）

表4 两组患者应激反应指标的比较（±s）

注：与本组术前比较，aP＜0.05；与对照组术后比较，bP＜0.05

指标 时间 观察组（n＝54）对照组（n＝54）MDA（nmol/ml） 术前 3.05±0.73 3.17±0.67术后 4.88±0.94a b 5.69±1.26a SOD（IU/ml） 术前 94.17±6.54 95.38±6.85术后 85.46±8.64a b 79.48±6.47a

2.4 术后意识恢复时间、拔出气管插管时间、住院时间的比较

观察组患者的术后意识恢复时间、拔出气管插管时间、住院时间均短于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表5）

表5 两组患者术后意识恢复时间、拔出气管插管时间、住院时间的比较（±s）

表5 两组患者术后意识恢复时间、拔出气管插管时间、住院时间的比较（±s）

组别 意识恢复时间（min）拔出气管插管时间（min）住院时间（d）观察组（n＝54）10.59±3.06 18.31±3.05 13.63±1.85对照组（n＝54）15.67±4.85 22.15±3.42 15.36±2.59 t值 6.510 6.158 3.994 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.5 术后不良反应发生情况的比较

观察组患者的术后不良反应总发生率为7.41%（4/54），低于对照组患者的22.22%（12/54），差异有统计学意义（χ2＝4.696，P＜0.05）。（表6）

表6 两组患者的术后不良反应发生情况[n（%）]

3 讨论

颈动脉内膜切除术是治疗颈动脉狭窄、防治脑卒中发生及降低病死率的有效方法之一，尽管手术方法较为成熟，但围手术期的并发症风险仍较高，故选择合适的手术麻醉方法尤为重要[6-7]。常规全身麻醉应用阿片类药物的剂量较高，患者术中容易出现血流动力学不稳定的情况，加重术后应激反应，不利于术后恢复[8]。超声引导下颈浅丛神经阻滞则具有较高的操作准确性，可减少阿片类药物的应用剂量，从而保障患者术中血流动力学的稳定，减轻应激反应[9-10]。

血流动力学指标是评估患者生命体征的重要指标。本研究结果显示，观察组患者HR、MAP、SpO2及BIS的变化幅度均小于对照组患者，提示两种麻醉方式均对颈动脉狭窄患者的血流动力学具有一定的影响，而采用超声引导下颈浅丛神经阻滞联合全身麻醉对颈动脉狭窄患者血流动力学的影响较小，这与李娟等[11]的研究结果一致，分析可能与颈浅丛神经阻滞提高了患者的疼痛阈值有关[12]。疼痛会促进一些活性物质和内源性递质的释放，对机体的免疫代谢、血流动力学稳定等产生影响，从而影响术后恢复进程[13]。本研究结果显示，观察组患者术后12 h、24 h静息及运动状态下的VAS评分均低于对照组患者，补救性镇痛药物使用率低于对照组患者，差异均有统计学意义，提示超声引导下颈浅丛神经阻滞联合全身麻醉对颈动脉狭窄患者具有较好的术后镇痛效果。分析原因如下：颈浅丛神经是由胸锁乳突肌后缘中点处经深筋膜穿出，向前、上、下分布于颌下和锁骨以上的整个颈部、枕部区域的皮肤和浅层组织，故对颈动脉狭窄术后患者可起到良好的镇痛作用[14-15]。MDA是自由基作用于脂质发生过氧化反应的最终产物，可反映细胞组织的损伤程度；SOD是重要的抗氧化酶，可起到逆转神经细胞损伤的作用[16-17]。本研究结果显示，术后，观察组患者的MDA水平低于对照组患者，SOD水平高于对照组患者，差异均有统计学意义，提示超声引导下颈浅丛神经阻滞联合全身麻醉对患者机体应激反应的影响更小。分析原因如下：超声引导下颈浅丛神经阻滞联合全身麻醉可有效阻断手术创伤及疼痛所导致的伤害性刺激，从而缓解机体应激反应[18]。此外，本研究结果还显示，观察组患者的术后意识恢复时间、拔出气管插管时间及住院时间均短于对照组患者，提示超声引导下颈浅丛神经阻滞联合全身麻醉可缩短患者意识恢复、拔出气管插管及住院时间。分析原因可能与超声引导下颈浅丛神经阻滞联合全身麻醉对患者机体的影响较小有关。本研究亦发现，观察组患者的术后不良反应总发生率低于对照组患者，差异有统计学意义，提示超声引导下颈浅丛神经阻滞联合全身麻醉可减少术后不良反应，这与武红会等[19]的研究结果一致，推测原因可能与超声引导下颈浅丛神经阻滞联合全身麻醉可减少颈动脉狭窄患者的麻醉药物使用量有关[20]。本研究证实了超声引导下颈浅丛神经阻滞联合全身麻醉对颈动脉狭窄患者血流动力学、术后镇痛及应激反应的影响，但存在一定的局限性：纳入的样本量较少，结论有待大样本量的多中心研究加以证实。

综上所述，超声引导下颈浅丛神经阻滞联合全身麻醉可维持颈动脉狭窄患者术中血流动力学稳定，减轻术后疼痛感和应激反应，缩短患者意识恢复、拔出气管插管及住院时间，术后不良反应较少。