胃冠状静脉栓塞术在门脉高压性上消化道出血经颈静脉肝内门腔静脉分流术患者中的临床疗效

秦 鹏，李树森，刘 皓，吴广迎

邢台医专第二附属医院介入血管外科，河北 邢台 054000

门静脉高压是由门静脉压力升高所致，肝硬化是引起肝门静脉高压的主要原因，肝门静脉高压常伴有食管胃底静脉曲张（esophageal and gastric varices，EGV）和脾功能亢进，其中，EGV破裂引起的上消化道出血是门脉高压患者死亡的重要原因，具有发病急、出血量大、发生风险高等特点[1-2]。研究显示，肝硬化患者中EGV发生率为40%～60%，60%以上患者伴有静脉曲张出血风险，严重者可引起失血性休克、肝功能衰竭等，严重威胁患者的生命健康[3]。目前，药物治疗是临床上的保守疗法，但有较高的再出血率，手术治疗是近年来临床应用的热点[4]。经颈静脉肝内门腔静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt，TIPS）具有创伤小、恢复快等特点，临床应用较为普遍[5]。研究显示，TIPS治疗EGV的临床效果有限，且术后有再出血风险[6]。胃冠状静脉栓塞术（gastric coronary vein embolization，GCVE）主要通过静脉栓塞闭塞胃冠状静脉，进而缓解静脉曲张，可作为TIPS的补充[7]，然而联合术式的临床疗效如何仍需进一步探究。本研究旨在探讨GCVE对TIPS术后门脉高压性上消化道出血的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年3月至2020年6月邢台医专第二附属医院收治的门脉高压性上消化道出血行TIPS患者的临床资料。纳入标准：（1）符合门脉高压性上消化道出血诊断标准[8]；（2）经胃镜检查发现有中、重度EGV现象；（3）伴有呕血、黑便、脾功能亢进、肝硬化腹腔积液症状；（4）经药物保守治疗或胃镜下硬化治疗无效；（5）符合手术指征。排除标准：（1）消化道疾病引起的出血；（2）严重心、肺及凝血功能障碍、全身性感染、多器官衰竭；（3）肝部弥漫性肿瘤、肝功能严重异常；（4）一般情况不佳，生存期＜20个月。根据纳入与排除标准，最终共纳入81例门脉高压性上消化道出血行TIPS患者。根据治疗方法的不同将其分为TIPS组（n＝40）和TIPS+GCVE组（n＝41）。两组患者临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 治疗方法

术前，两组患者均行胃镜、心电图、腹部彩色多普勒超声、门静脉成像、肝功能等检查。

TIPS组行TIPS术治疗，患者呈仰卧位。（1）门静脉穿刺造影：局部麻醉后采用Selding法穿刺右侧颈内静脉，借助导丝送入导管鞘，并通过导管鞘向肝下腔静脉植入RUPS-100CU套件，X射线透射下将5 F导管送至肝右静脉，造影观察确认导管位置。（2）压力测定：穿刺右侧颈内静脉，将RUPS-100针引入肝门静脉右支，成功后测量并记录门静脉压力。（3）引入球囊扩张门静脉：引入超长硬导丝，推出导管，将球囊经导丝送入穿刺道扩张门静脉与肝静脉间的肝实质。（4）置入支架：测量肝静脉与门静脉间的距离，置入Viatorr支架，行静脉造影确认门静脉右支与肝右静脉分流畅通，再测量门静脉压力及心房压力，术毕。

TIPS+GCVE组：在TIPS组基础上行GCVE治疗，于TIPS术中置入支架后行门静脉造影，根据造影图像将导管进至胃冠状静脉口，选择大小合适的弹簧圈及聚桂醇硬化剂，经导丝推送至胃冠状静脉血管中进行栓塞，然后行静脉造影，观察曲张静脉及远端处造影剂通过情况，术毕。

术后密切观察患者生命体征及穿刺点出血情况，指导患者低蛋白清淡饮食，并进行抑酸、抗凝、抗感染、预防性肝昏迷治疗等。

1.3 观察指标及判定标准

（1）比较两组患者的手术指标，包括手术时间、术后恢复时间。（2）记录两组患者术后并发症发生情况，包括发热、咳嗽咯痰、胸腔积液等。（3）分别于术前、术后1周、术后1个月采用多普勒超声诊断仪检测两组患者门静脉直径、门静脉压力及门静脉流速。（4）分别于术前、术后3个月采集患者空腹静脉血3 ml，采用全自动生化分析仪测定两组患者术后肝功能指标，包括丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、总胆红素（total bilirubin，TBIL）、白蛋白（albumin，ALB）、血小板计数（platelet count，PLT）。（5）统计两组患者术后1年内复发情况，包括再出血、肝性脑病、支架堵塞。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标的比较

TIPS+GCVE组患者手术时间明显长于TIPS组患者，差异有统计学意义（P＜0.01）；两组患者术后恢复时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组患者手术指标的比较（±s）

表2 两组患者手术指标的比较（±s）

组别 手术时间（h）术后恢复时间（d）TIPS+GCVE组（n＝41） 3.56±0.83 4.27±1.08 TIPS组（n＝40） 2.31±0.78 4.11±1.12 t值 6.981 0.655 P值 ＜0.01 0.515

2.2 术后并发症发生情况的比较

TIPS+GCVE组患者术后并发症总发生率为7.32%（3/41），TIPS组患者为12.50%（5/40），两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

表3 两组患者术后并发症发生情况[n（%）]

2.3 门静脉血流动力学指标的比较

术后1周、1个月，两组患者门静脉直径、门静脉压力均较术前降低，门静脉流速均较术前增加，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者门静脉血流动力学指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表4）

表4 手术前后两组患者门静脉血流动力学指标的比较（±s）

表4 手术前后两组患者门静脉血流动力学指标的比较（±s）

注：与本组术前比较，*P＜0.05

指标 时间 TIPS+GCVE组（n＝41）TIPS组（n＝40）门静脉直径（cm） 术前 1.57±0.11 1.59±0.12术后1周 1.23±0.08* 1.25±0.08*术后1个月 1.24±0.07* 1.26±0.09*门静脉压力（cmH2O） 术前 44.21±4.2143.76±3.82术后1周 28.17±3.78*27.61±3.63*术后1个月 25.11±3.51*25.31±3.22*门静脉流速（cm/s） 术前 15.22±2.1314.33±2.34术后1周 42.51±3.37*42.33±3.54*术后1个月 43.79±4.16*44.11±4.45*

2.4 肝功能指标的比较

术后3个月，两组患者ALT、AST、TBIL、PLT水平均低于术前，ALB均高于术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者上述指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表5）

表5 手术前后两组患者肝功能指标的比较（±s）

表5 手术前后两组患者肝功能指标的比较（±s）

注：与本组术前比较，*P＜0.05

指标 时间 TIPS+GCVE组（n＝41）TIPS组（n＝40）ALT（U/L） 术前 61.65±7.43 62.43±8.43术后3个月 58.53±8.11* 59.45±7.66*AST（U/L） 术前 69.23±8.43 67.78±8.32术后3个月 67.46±7.54* 65.37±7.33*TBIL（μmol/L） 术前 32.47±5.53 31.63±5.76术后3个月 30.61±4.78* 29.13±4.23*ALB（g/L） 术前 30.24±3.22 30.68±2.88术后3个月 32.33±3.41* 32.71±3.26*PLT（×109/L） 术前 76.69±9.13 77.53±8.76术后3个月 75.22±8.41* 76.63±8.37*

2.5 术后1年随访情况的比较

术后1年，TIPS+GCVE组患者复发5例（12.20%），其中，1例（2.44%）再出血，2例（4.88%）并发肝性脑病，2例（4.88%）支架堵塞；TIPS组患者复发7例（17.50%），其中，3例（7.50%）再出血患者，2例（5.00%）并发肝性脑病，2例（5.00%）支架堵塞。两组患者复发情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

肝门静脉高压上消化道出血治疗难度较大，再出血率及病死率均较高，因而需全面考虑临床再复发因素进行综合治疗，以改善患者的临床疗效及预后情况[9]。TIPS主要通过在肝实质内建立门静脉与肝动脉之间的分流通道以缓解门静脉压力，减少EGV，进而改善消化道出血[10]。研究表明，TIPS在缓解静脉曲张、改善消化道出血中的有效率高达90%以上，目前已成为肝门静脉高压上消化道出血患者的主要临床治疗方法[11]。研究显示，入院后24 h内肝静脉压力梯度大于20 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）或Child-Pugh分级为B/C级、肝功能评分少于13分的活动性出血患者，采用TIPS治疗获益较多[12]。本研究主要纳入Child-Puge分级为B～C级患者及少部分A级患者，与既往研究结果一致[13]。长期以来，分流道狭窄对TIPS术后远期预后影响较大，分流道狭窄机制复杂，一般认为与肝组织损伤修复、支架生物相容性、支架内血栓等多种因素有关，中远期分流道狭窄主要与分流道内假性内膜增生相关[14-15]。本研究采用Viatorr支架，与传统血管扩张支架相比具有更好的开放率，其主要由外表覆盖聚四氟乙烯膜的镍钛合金制成，具有较强的径向支撑力，覆膜区位于分流道，无覆膜区位于门静脉内，支架植入后血管通畅率较高[16]。本研究结果显示，两组患者支架置入1周后，门静脉直径及门静脉压力均低于本组术前，门静脉流速均高于本组术前，提示行TIPS动脉分流可显著改善门静脉高压症状。

关于TIPS是否需要同时进行曲张静脉栓塞尚未统一。有学者认为，行TIPS有效建立分流后门静脉压力降低，EGV也可慢慢缓解，因而无需进行栓塞[17]。也有学者持否定态度，认为门静脉与食管胃底曲张脉间距离较远，只进行门静脉分流而不进行曲张静脉栓塞具有较高的再出血风险[18]。研究发现，虽然门脉高压与上消化道出血有关，但门静脉压力与EGV无线性关系，TIPS术后仍具有一定的再出血风险[19]。研究表明，经门静脉行胃管静脉栓塞可有助于减少新生曲张静脉的形成，降低血管出血率[20]。GCVE主要指注入血管硬化剂，实现对食管胃底曲张静脉限流、断流，进而降低静脉曲张出血的发生风险[21]。本研究中，TIPS+GCVE组在TIPS置入支架后将导管进至胃冠状静脉口，通过向胃冠状静脉血管中推送弹簧圈及聚桂醇对血管近端和末端进行栓塞，可有效防止治疗后曲张血管的形成，改善血管曲张程度，进而降低出血发生率。本研究结果表明，与TIPS组患者相比，TIPS+GCVE组患者手术时间更长，主要是由于GCVE对手术操作的技术性要求较高，这也是影响其推广的原因之一，而两组患者术后恢复时间无显著差异则提示GCVE是建立在TIPS基础上的补充性手术，手术创伤性相似，术后恢复不受影响。本研究结果显示，两组患者术后并发症发生率无差异，表明TIPS+GCVE术式相对安全。本研究结果显示，术后3个月，两组患者ALT、AST、TBIL、PLT水平均低于本组术前，ALB水平均高于本组术前，主要是由于TIPS术后入肝有效灌注减少，从而影响氨代谢，故而肝功能指标水平降低，而长期氨代谢异常可诱发肝性脑病[22]。本研究对所有纳入患者均进行1年随访，其中，两组患者肝性脑病及支架堵塞发生率均相似，而TIPS组出现3例术后再出血患者，TIPS+GCVE组出现1例术后再出血患者，提示TIPS+GCVE术式可预防再出血。但是，本研究纳入样本量较为有限，且随访时间较短，因此，TIPS联合GCVE的预后影响仍需进一步深入研究。

综上所述，TIPS联合GCVE治疗门脉高压性上消化道出血患者的临床效果显著，可调节门静脉血流状态，降低再出血率，具有较好的临床价值。