老年髋部骨折患者术中发生静脉血栓栓塞的危险因素及预测分析

夏菲霞，潘亚娟，李海霏，严 纯

1 海安市人民医院手术室，江苏 海安 226600

2 海安市人民医院手外科与血管外科，江苏 海安 226600

目前，髋部骨折已经成为全世界医疗领域内共同面对的一个公共卫生问题，其持续成为医疗领域的关注热点[1-2]。调查数据表明，2002年，美国男性、女性的髋部骨折发生率分别已达到100.6/10万和194.4/10万，截至2008年，这一数据已经上升至114.2/10万和278.4/10万[3-4]。中国老年人口数量众多，髋部骨折所导致的医疗及经济负担沉重。髋部骨折的特点鲜明，老年患者髋部骨折导致的预后不良主要不是因为骨折本身，而是骨折诱发的各类并发症，以术中、术后常见的静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）为主。VTE主要包含深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）和继发性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）两种类型[5-6]。手术过程中发生VTE及相关并发症成为髋部骨折患者的常见死亡原因之一[7]。老年手术患者是血栓类疾病的高发人群，尤其对于髋部骨折的老年患者发生VTE的风险进行早期识别，并给予针对性的预防措施，可以明显降低VTE的发生率、致残率、病死风险[8]。目前，仍然需要建立一种便捷、迅速、准确、可靠的风险预测评估工具。本研究评估老年髋部骨折患者术中发生VTE的危险因素，并分析多因素分析模型对老年髋部骨折患者术中发生VTE的预测效能，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年10月至2021年9月于海安市人民医院接受手术治疗的老年髋部骨折患者的临床资料。纳入标准：（1）单侧髋部骨折，包括股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、股骨粗隆下骨折等；（2）年龄大于60周岁，性别不限；（3）骨折至手术的时间低于21 d；（4）术中利用深静脉超声检查对VTE进行诊断；（5）无抗凝治疗禁忌证，全程接受规范的抗凝治疗；（6）临床资料完整，可以调取及分析。排除标准：（1）存在先天性髋关节解剖结构畸形；（2）有髋关节手术史；（3）合并心脏、肝脏等重要脏器严重功能障碍；（4）长期服用影响凝血系统的药物，如阿司匹林或激素等；（5）罹患肿瘤或风湿性疾病等明显提高血栓发生风险的疾病。根据纳入、排除标准，最终共纳入126例老年髋部骨折患者，按照术中VTE的发生情况将患者分为对照组（n＝70，未发生VTE）和病例组（n＝56，发生VTE）。

1.2 方法

1.2.1 数据收集

查询并记录医院的电子病历管理系统中所有患者的临床资料，主要包括年龄、性别、骨折位置、骨折类型、合并症、身高、体重、骨折至入院时间、骨折至手术时间、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级、术前1 d的D-二聚体水平、术前1 d的C反应蛋白水平、手术时间、术中出血量、手术输液量及术中VTE发生情况等。

1.2.2 术中VTE诊断

对所有患者术中进行了双下肢深静脉超声检查，仪器选用HS50型彩色多普勒超声检查仪，探头频率设定为5～10 MHz。静脉腔内未探查到血流信号，则将探头直接压迫于出现扩张的静脉，探查是否出现压缩，若不能压缩或者仅部分压缩，提示发生VTE[9]。腘静脉以下的血栓定义为远端血栓，腘静脉以上的血栓定义为近端血栓[10]。

1.2.3 治疗方法

入院后，检查全部患者均未出现明显肢体肿胀或者疼痛，立即开始使用气压泵进行血栓预防，每天使用2次，每次使用时间为20 min。入院后排除相应的禁忌证后立刻使用那屈肝素钙，每次0.4 ml，每日1次，直至术前1 d，防止血栓形成。术前接受超声检查，若出现血栓，则停止使用气压泵。术前12 h停止抗凝治疗。采取髓内钉内固定手术治疗股骨粗隆间骨折和股骨粗隆下骨折。对于股骨颈骨折，分别根据年龄的不同选择使用半髋关节或全髋关节的置换手术，术中进行持续性超声检查。术后12 h恢复抗凝治疗，于术后48～72 h对下肢静脉进行B超检查。若患者于围手术期出现较大的血栓，则给予那屈肝素钙，每日2次，每次0.4 ml，必要情况下可以放置下腔静脉滤器。

1.3 观察指标

记录病例组患者远端、近端血栓的发生情况。分析老年髋部骨折患者术中发生VTE的危险因素，并根据多因素Logistics回归分析结果构建预测模型。

1.4 统计学方法

应用SPSS 24.0软件对数据进行统计学分析。符从正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素Logistic回归模型分析老年髋部骨折患者术中发生VTE的危险因素。根据多因素Logistics回归分析结果构建预测模型，利用受试者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲线及曲线下面积评估预测模型对老年髋部骨折患者术中发生VTE的预测价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 远端、近端血栓发生情况

病例组患者远端血栓的发生率为92.86%（52/56），近端血栓的发生率为7.14%（4/56）。对照组患者未发生血栓。

2.2 老年髋部骨折术中发生VTE影响因素的单因素分析

单因素分析结果显示，两组患者的年龄、性别、骨折位置、骨折类型、体重指数、糖尿病情况、高血压情况、高血脂情况、冠心病情况、心律失常情况、ASA分级、术前1 d的D-二聚体水平、术前1 d的C反应蛋白水平、术中出血量、手术输液量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组患者的骨折至入院时间、骨折至手术时间、手术时间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 老年髋部骨折患者术中发生VTE影响因素的单因素分析

2.3 老年髋部骨折术中发生VTE影响因素的多因素分析

将老年髋部骨折术中是否发生VTE作为因变量（未发生VTE＝0，发生VTE＝1），将单因素分析中差异有统计学意义的因素（骨折至入院时间、骨折至手术时间、手术时间）纳入多因素Logistic回归模型，结果显示，高血压是老年髋部骨折患者术中发生VTE的独立保护因素（OR＝0.195，95%CI：0.148～0.257，P＜0.05）；骨折至入院时间（OR＝1.035，95%CI：1.019～1.052）、骨折至手术时间（OR＝1.027，95%CI：1.021～1.033）、手术时间（OR＝1.041，95%CI：1.005～1.079）均是老年髋部骨折患者术中发生VTE的独立危险因素（P＜0.05）。（表2）

表2 老年髋部骨折患者术中发生VTE影响因素的多因素分析

2.4 多因素分析模型对老年髋部骨折患者术中发生VTE的预测价值

根据多因素Logistics回归分析结果构建预测模型，该模型预测老年髋部骨折患者术中发生VTE的最佳截断值为0.487，ROC曲线下面积为0.938，诊断灵敏度、特异度分别为83.93%、87.14%，约登指数为71.07%。

3 讨论

本研究结果显示，在及时给予那屈肝素钙进行抗凝治疗的条件下，老年髋部骨折患者术中发生VTE的概率仍较高，一般以远端血栓为主。研究发现，髋部骨折患者术中VTE的发生率为11%～33%[11-12]，但目前对于该类患者术前、术中、术后的VTE分析尚不完善。Zhang等[13]分析了其医院各年龄段髋部骨折患者DVT的发生情况，结果显示，术前DVT的发生率为34.98%，术后DVT的发生率增加至57.23%，髋部骨折术后DVT的实际发生率可能被低估，其与本研究结果类似。但需要注意的是，本研究

所纳入的患者都是年龄大于60周岁的老年人，体质较弱，体内脏器及器官的功能明显衰退，但患者的一致性较高，在这种情况下，患者的基线情况具有很高的相似性，所获得结果的外部真实性也更具有保证。

本研究中，多因素分析结果显示，骨折至入院时间、骨折至手术时间、手术时间均是老年髋部骨折患者术中发生VTE的独立危险因素，提示老年髋部骨折患者受伤之后需尽快接受手术治疗，明确诊断后应尽快给予积极、规范的血栓预防干预措施，并完善术前常规检查，缩短术前等待时间[14-15]。另外，在保证不影响手术效果的同时需尽量缩短手术时间，这对于控制VTE的发生具有积极的作用[16]。可能原因如下：第一，骨折至入院接受治疗的时间越长，体内血液呈现高凝状态的时间就越长，发生髋部骨折后，患者失去自我行动能力，仅能采用制动手段，制动的时间越长，则发生血栓的风险越高[17-18]。第二，手术时间与血栓形成风险之间的关系密切[19-21]。本研究发现，高血压是老年髋部骨折患者术中发生VTE的保护因素，提示高血压患者术中发生VTE的风险相对较低。临床中，大部分髋部骨折患者为老年人，其中，高血压患者的比例较高。此结论与以往的医学认知存在较大的差异，但有研究同样认为高血压并非是DVT发生的独立危险因素[22]。研究认为，包括高血压在内的代谢综合征患者接受髋部骨折手术后发生肺部感染、DVT、PE、手术部位感染、败血症的风险较低，院内病死率更低[22]。然而，目前，对于该种现象原因的分析尚少，无直接的病理学证据支持，因此，今后仍然需要更多的研究获取数据，完成深入的分析及验证。本研究中，根据多因素Logistics回归分析结果构建的预测模型对老年髋部骨折患者术中发生VTE的预测效果较好，验证了危险因素的正确性。

本研究根据患者的症状、体征及脉氧饱和度未发现症状性的继发性肺栓塞的证据，但也不能完全排除无症状的继发性PE的发生。对于老年髋部骨折患者发生VTE的预防，本研究统一采用了药物干预联合物理干预的综合方案，但从总体上看，VTE的发生率还是持续在较高水平，这也提示对于VTE的预防及控制仍然需要进行大量的研究及探索。虽然目前的研究结果已经证明进行适量的药物干预可以明显降低DVT的发生率[23]，但目前所公布的结论均建立在多个年龄段、多种骨折类型的大样本量研究的基础之上，而本研究纳入的髋部骨折患者为老年人群，因此，对于本研究的参考意义有限。另外，术前进行抗凝治疗是否可以显著降低老年髋部骨折患者的VTE发生率及其因果关系仍然需要更多的研究进行分析。

综上所述，髋部骨折老年患者术中发生VTE的风险较高。高血压是老年髋部骨折患者术中发生VTE的独立保护因素，骨折至入院时间、骨折至手术时间、手术时间均是老年髋部骨折患者术中发生VTE的独立危险因素。通过分析危险因素可以更好地防控老年髋部骨折患者术中发生VTE，降低治疗风险，提高手术成功率。