改良Miccoli术式治疗甲状腺乳头状癌的临床效果及并发症探讨

魏 强

（东营市第二人民医院乳甲外科，山东 东营，257335）

甲状腺乳头状癌为临床常见恶性肿瘤，治疗多以手术切除为主[1]。既往所运用的开放性手术极易引发并发症，且遗留疤痕，对患者的正常生活造成不利影响[2]。全腔镜手术虽具有更美观的效果，但因切口入路多分布在乳晕或腋窝，对患者造成的损伤仍然较大且疼痛感强。采取改良Miccoli术式治疗甲状腺乳头状癌切口较小，可在腔隙下开展[3-4]。应用改良Miccoli腔镜辅助颈侧区清扫术，可避免颈部皮肤出现麻木感，原因可能是该术式颈部翻瓣范围较小。另外，因腔镜具有理想的放大效果，可对颈丛神经根发挥更好的保护作用，进而有效减轻术后皮肤麻木感。在颈侧区淋巴结清扫术中，副神经解剖以及保护为关注的重点内容，是否对胸锁乳突肌、副神经保留，可对颈清损伤指数评分产生直接影响，并直接关乎到患者术后生活质量。运用改良Miccoli腔镜辅助颈侧区清扫术，可保留副神经、胸锁乳突肌。基于此，为探讨对甲状腺乳头状癌患者采取改良Miccoli术式治疗的效果和安全性，本研究以2019年10月～2020年10月东营市第二人民医院收治的64例患者为研究对象，现将研究结果详细报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选 取2019年10月～2020年10月 东 营 市 第 二 人 民医院收治的甲状腺乳头状癌患者64例，采用随机数表法分为对照组和研究组，每组32例。对照组男13例，女19例；年龄22～64岁，平均年龄（45.15±1.60）岁；病灶直径0.31～3.91 cm，平均病灶直径（2.82±0.44）cm。研究组男15例，女17例；年龄20～66岁，平均年龄（46.18±1.73）岁；病灶直径0.32～3.83 cm，平均病灶直径（2.84±0.41）cm。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），均衡可比。患者对研究内容知情同意并签署知情同意书，且本研究经过东营市第二人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①符合《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》[5]中的甲状腺乳头状癌诊断标准者；②凝血功能正常者；③首次手术者。

排除标准：①年龄＞70岁者；②肝、肾功能严重不全者；③有严重认知障碍，难以沟通交流者；④甲状腺原发灶直径＞4.0 cm者；⑤原发病灶侵犯咽喉、食管者。

1.3 方法

术前，高分辨率彩超提示存在甲状腺恶性肿瘤，伴单侧颈侧区淋巴结转移，且经细针穿刺活检证实。B超及颈部增强CT结果提示颈侧区淋巴结转移多在Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Vb区。甲状腺原发肿瘤直径＜4 cm，未侵犯周围组织。颈侧区转移淋巴结＜3 cm，未侵犯血管，淋巴结无融合现象，无囊性变。

对照组采取常规开放性甲状腺乳头状癌切除术：在患者胸骨切迹上2.5 cm处准确定位，切口长度4～6 cm，沿皮肤切至颈阔肌，使皮瓣处于游离状，切开颈白线，分离带状肌至甲状腺。确保患侧甲状腺外科间隙充分游离，再应用甲状腺拉钩，充分暴露手术视野，于甲状腺背面区域对神经进行保护，解剖保护操作完成后，对甲状腺峡部进行离断，并精准将峡部及腺叶病灶有效移除，送检所获取的标本，证实为甲状腺乳头状癌后，有效清扫淋巴结，术后常规进行负压引流。

研究组给予改良Miccoli方案：于患者胸骨切迹上方2.5 cm处定位并取3 cm的切口。切开皮肤直至颈阔肌，对皮瓣做有效的上下游离，将颈部做纵行切开操作，并细致化分离带状肌与甲状腺，充分且有效游离患侧甲状腺外间隙。应用机械臂式装置展开提吊-调节，即临床所用WSM-型建腔器建腔。将腔镜置入，于监视背景下，充分游离患侧腺叶。细致观察甲状腺背面，定位喉返神经，开展解剖保护。在对峡部做离断处理后，有效移除腺叶及峡部，并取标本送检。对喉返神经充分显露者，规范且有效清扫中央区分布的淋巴组织。对于中央区而言，以双侧颈总动脉为两侧界，其中在对右侧喉返神经深面分布的淋巴结进行常规清扫过程中，以达舌骨为上界，达无名动、静脉水平为下界。在对胸骨后淋巴结进行清扫时，需在患者头侧站立，自上而下实施操作。在手术操作过程中，尽量保留甲状旁腺，对血供较差、误切的甲状旁腺，需于肌肉内移置，对体位进行调整，促使颈部偏向健侧，运用改良Miccoli腔镜进行辅助，清扫颈侧区域淋巴结。颈侧区皮瓣游离：为避免在手术过程中翻瓣的范围大小不等，在手术开展前，需用标记笔于胸锁乳突肌前缘、颈中线等体表皮肤做标记。运用改良Miccoli腔镜开展颈侧区淋巴结清扫术，对于翻瓣的范围而言，需以下颌下方位置一横指处为上界，锁骨上缘水平为下界，以胸锁乳突肌前缘为外侧界，颈中线为内侧界。建立手术操作空间时，由3支特制深长拉钩对手术操作空间进行维持，此手术操作空间由垂直和水平操作空间共同组成。在术后放置引流管，并连接负压装置，将颈白线做关闭处理，并对颈阔肌及皮内皮肤开展缝合操作，完成手术。

1.4 观察指标

比较两组手术后相关指标及并发症发生率。手术指标包括手术时间、住院时间、切口长度和术中出血量；并发症包括喉上神经麻痹、甲状旁腺功能障碍，计算并发症总发生率。并发症总发生率=（甲状旁腺功能障碍+喉上神经麻痹）例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析

采用SPSS 21.0软件对数据进行分析处理，计量资料用（±s）表示，行t检验；计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较

研究组患者手术时间长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组患者住院时间、切口长度均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组手术指标比较 （±s）

表1 两组手术指标比较 （±s）

术中出血量（mL）研究组32 119.50±34.58 4.40±0.18 3.82±0.62 33.56±25.60对照组32 95.80±23.65 5.56±0.67 6.74±1.10 30.42±24.20 t 3.200 9.458 13.082 0.504 P 0.002 ＜0.001 ＜0.001 0.615组别 例数 手术时间（min）住院时间（d）切口长度（cm）

2.2 两组患者并发症发生率比较

两组患者甲状旁腺功能障碍和喉上神经麻痹并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者并发症发生率比较 [n（%）]

3 讨论

甲状腺为血液运行十分丰富的器官，腺体表面密布血管网，喉返神经、甲状旁腺等重要组织与腺体紧贴[6-7]。手术过程中游离甲状腺时，需在呈白色网络样疏松状态的真假被膜间隙中实施，任一微小出血，均可染红间隙，导致解剖不清晰，进而对喉返神经、甲状旁腺的辨识产生影响[8-9]。运用超声刀可发挥较为确切且理想的凝切止血作用[10-11]。此外，甲状腺开放手术后易于颈部遗留疤痕，影响患者美观[12-13]。因此，积极寻求既高效又不影响美观的外科手术方式具有重要的意义。

目前，随着医疗技术的不断发展，腔镜技术在临床的运用渐趋广泛。GAGNER等[14]在1996年开展的甲状旁腺部分切除术中首次运用腔镜技术，随着医疗科技不断发展，腔镜技术逐渐运用到甲状腺其它疾病的临床治疗中。1997年Miccoli等[15]教授创立小切口腔镜辅助甲状旁腺切除术，并在1999年在甲状腺手术中应用。我国学者在2002年将此项手术引入国内，并进行了系统改良，即按改良Miccoli术式予以定义[16]。现阶段，此术式已渐趋成熟，对甲状腺肿瘤患者发挥了理想的治疗作用。该术式操作过程中游离范围窄，对患者的创伤较小。此外，依托内镜视野，可对喉返神经、甲状旁腺等重要结构进行观测，有效减少对患者的损伤[17]。

本研究结果显示，研究组患者手术时间较对照组更长，差异有统计学意义（P＜0.05），分析原因，在腔镜下可获得较为清晰的视野，颈动脉鞘、二腹肌后腹、带状肌外侧缘、斜方肌前缘显露均较为清晰，确保满足颈部淋巴结界限化清扫要求，特别是颈部较粗、较长的患者，运用改良Miccoli手术，可在腔镜视觉拓展作用下，对副神经更好的解剖、保护，保障在对Ⅱ区淋巴结进行清扫时更为安全和彻底，但手术精细，用时相对较长。研究组患者住院时间短于对照组，切口长度小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），改良Miccoli手术切口小，术后可尽快恢复，与加速康复外科理念符合。

两组甲状旁腺功能障碍和喉上神经麻痹等相关并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。由此可见，针对甲状腺乳头状癌患者，应用改良Miccoli术式不会增加术后并发症的风险。针对术后喉上神经麻痹的患者，通常不做特殊处理，患者1～3个月后可逐渐恢复。对术后喉上神经麻痹发生原因展开分析，即在手术操作过程中，超声刀的热传导可引发神经水肿，进而造成术后饮水呛咳或声音嘶哑。术后低钙患者，需考虑甲状旁腺在术后呈缺血状态[18]。覃丰毅等[19]针对甲状腺乳头状癌患者，运用改良Miccoli手术展开治疗，与传统开放手术比较，患者术后疼痛程度更低，恢复速度更快，同时更美观，两种术式并发症发生率和临床疗效比较，差异无统计学意义。说明运用改良Miccoli手术治疗甲状腺乳头状癌，虽有较长的手术时间，但术后所表现出的疼痛程度较轻，且明显缩短恢复时间，未增加手术并发症，与开放性手术的疗效和安全性基本一致。本研究结果显示，观察组手术操作时间长于对照组，提示在手术操作用时上，改良Miccoli术式存在一定进步空间，是未来研究的方向，临床可依据患者的具体情况对手术方式进行选择，以最大程度改善预后，使患者最终获益，获得高效的诊疗。

综上所述，针对甲状腺乳头状癌患者应用改良Miccoli术式，相较传统的治疗方式创伤更小，易于被患者接受。