疣状皮肤结核1例

张会军，鲁增辉，岳晓通，张燕飞，成传涛

（1.西安市胸科医院骨科，陕西 西安 7100102；2.西安交通大学西北医院皮肤科，陕西 西安 710061）

1 临床资料

患者51岁男性，双侧大腿腹股沟区和臀部反复多发密集丘疹8年。患者8年前双侧大腿腹股沟区无明显诱因出现数个黄豆大小暗红色小丘疹，无明显自觉症状，后发展为结节，质硬，增多增大相互融合形成疣状，并扩展至臀部及双股侧。所见的红斑、丘疹、结节，无明显瘙痒或疼痛等不适。曾在外院因皮疹行抗感染和局部湿敷等治疗，反复治疗数次，皮疹好转后未再治疗，一直未明确诊断。3个月前上述病变区再次出现皮肤瘙痒，搔抓后局部破溃、渗出，伴轻微疼痛，自诉服用“头孢类”抗生素效果不显著。病程中患者无发热等不适，否认肝炎、结核等传染病史。遂就诊于西安交大二附院皮肤科，行皮损活检，病理结果提示疣状皮肤结核后就诊于我院。患者否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“高血压、糖尿病、心脏病”等病史，无家族性遗传病史。体检：患者一般情况尚可，全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧大腿腹股沟和臀部可见红斑、丘疹、结节和小溃疡（图1-a，b，c）。实验室检查：血尿常规、肝肾功能、电解质正常。ESR 52mm/h（0～20 mm/h）。结核抗体 38kD（+），结核杆菌 LAM 抗体（+）；PPD 实验（+++）。组织真菌培养：无真菌生长，结核感染T 细胞斑点试验阳性。分泌物培养结核杆菌（-）。分泌物涂片：未找到抗酸杆菌。组织病理报告（左侧大腿内侧）：表皮可见坏死，真皮深层及皮下组织间可见干酪样坏死，坏死周边可见上皮样细胞，并可见淋巴细胞浸润；特殊染色：抗酸染色（+）、PAS（-）、六胺银（-）。（图2- d，e，f，g）。

图1 a 右侧大腿和腹股沟红斑、丘疹、结节、小溃疡；图1b 左侧大腿和腹股沟红斑、丘疹、结节、小溃疡；图1c 臀部红斑、丘疹、结节、小溃疡

图2 a-d 组织病理（左侧大腿内侧）：表皮可见坏死，真皮深层及皮下组织间可见干酪样坏死，坏死周边可见上皮样细胞，并可见淋巴细胞浸润； 特殊染色：抗酸染色（+）、PAS（-）、六胺银（-）（图2a：HE×40；图2b：HE×40；图2c：HE×200；图2d：HE×200）。

诊断：疣状皮肤结核。

治疗：利福平 0.6g 1次/d，异烟肼0.4g1次/d，吡嗪酰胺1.5g 1次/d，盐酸乙胺丁醇0.75g 1次/d。治疗3月后复诊，大部分皮疹好转，部分疣状结节及痂皮脱落，颜色明显变淡，瘙痒显著缓解。

2 讨论

皮肤结核是一种少见的肺外结核，占肺外结核的 1%～2%，只有5%～10%的人在感染结核分枝杆菌后会导致皮肤结核的发生［3］。皮肤结核可由结核分枝杆菌、牛分枝杆菌或卡介苗（BCG）引起，最常见的是结核分枝杆菌，由Laennec首次报道［4］。该病临床表现多样，可表现为丘疹、斑片、斑块、结节、脓肿、溃疡等多种形态。发生在少见部位，如外生殖器，临床容易误诊，因而缺乏敏感性高的确诊方法。

疣 状 皮 肤 结 核（tuberculosis verrucosa cutis，TVC）占所有皮肤结核的4%～5%，绝大多数为成人，男性多见，系直接接触病菌所致。本病常见于暴露部位，以手背及手指背部最为多见，其次为足、臀、小腿等处［5］。疣状皮肤结核是发生于免疫功能良好的个体由外来结核杆菌所致的局部皮肤感染［6］，多见于外伤、手术或其他皮肤损伤后，属于典型的外源性接种性皮肤结核，好发于臀部。目前皮肤结核最普遍的分类［7］包括：外源性皮肤结核：结核性下疳和皮肤疣状结核；内源性皮肤结核：邻近部位或自体接种（瘰疬性苔藓、腔口结核和一些寻常狼疮病例）；血源性播散（寻常狼疮、结核性树胶肿和急性粟粒性结核）；结核疹：丘疹坏死性结核疹、瘰疬性苔藓；继发于卡介苗疫苗（BCG）接种的皮肤结核。

本病皮损起初可为单一或少许黄豆大小坚实丘疹，后逐渐增大、增多，可互相融合为斑块，典型皮损特征称为“三廓症状”（中央网状瘢痕，疣状边缘，四周红晕）［6］，即皮损中央一边自行愈合形成萎缩性瘢痕，而另一边却新生疣状结节不断扩展，形成大片不规则损害。一般不发生溃疡，患者一般无自觉症状，偶有轻度瘙痒。本病进展极其缓慢，若不及时治疗，可数十年不愈。

本病既往的诊断标准包括抗酸杆菌培养阳性，但由于抗酸杆菌的培养时间较长且阳性率不高，常常耽误治疗。因此在诊断时，主要依据是病程发展特点、皮损形态特点、组织病理及对抗结核治疗的反应。应多方位结合病原学检查、皮肤组织病理和相关实验室检查等。检查可能包括结核病皮肤试验或 Mantoux 试验、血清QuantiFERON-TB Gold（QFT-G）水平、PCR 、皮肤活检、染色（Ziehl-Neelsen 实践中常见）和培养。诊断皮肤结核的金标准是皮肤活检标本的分枝杆菌培养或分子检测阳性［8-9］。疣状皮肤结核组织病理学特征为表皮假上皮瘤样增生，角化过度和由嗜中性粒细胞，淋巴细胞和组织细胞组成的致密炎性细胞肉芽肿，但典型的结节性病灶和干酪样坏死并不常见［10］。另外 PPD 试验、结核菌素抗体检测等也具有重要意义。对于长期不愈的皮肤斑块，要考虑该病，做到早发现、早治疗，以防误诊误治。

本例患者病程长达8年，表现为逐渐扩展的反复出现的无痛性红斑、丘疹、结节、溃疡，并予针对性治疗均无满意疗效。主因疣状皮肤结核在疾病早期可表现为异常的临床和组织学特征，故导致早期诊断无法明确。疣状皮肤结核在不同的发展过程及部位须与多种疾病相鉴别，如湿疹、毛发红糠疹、毛囊角化病、孢子丝菌病、非结核分枝杆菌病、狼疮、蕈样肉芽肿、深部真菌感染、疣状寻常狼疮、北美芽生菌病、疣状汗孔角化症、肥厚性扁平苔藓、梅毒、股癣甚至瘢痕等。

皮肤结核治疗最有用的一线药物包括异烟肼（INH）、利福平（RIF）、乙胺丁醇（EMB）、吡嗪酰胺（PZA）和链霉素（STR）。第一阶段治疗包括INH、RIF、EMB 和 PZA 2 个月，然后在第二阶段用INH 和 RIF 治疗 4 个月。本例患者给予利福平、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇四联抗结核治疗有效，抗结核治疗3月时复查明显好转，目前患者仍在随访中。