小儿神经母细胞瘤治疗后继发急性髓系白血病1例报道

章黎华， 王维维， 邱丽君， 姜文理， 马 娟， 沈立松

（上海交通大学医学院附属新华医院检验科，上海 200092）

神经母细胞瘤是一种儿童常见的实体肿瘤，病情严重者会发生骨髓及全身转移，需按照危险度分级进行针对性治疗。然而，化疗药物具有细胞毒性，烷化剂、拓扑异构酶抑制剂等均可能诱发治疗相关髓系肿瘤。此类肿瘤患者多伴有特征性的细胞遗传学异常，对传统化疗药物不敏感，总体生存期较短，给临床治疗带来了挑战。本文介绍1例神经母细胞瘤患儿化疗后继发急性髓系白血病的病例，供临床参考。

1 病例资料

患儿，女，3岁。出生2个月时因腹部巨大肿块就诊，入院后明确诊断为神经节神经母细胞瘤（Ⅳ期），自确诊起在小儿血液肿瘤科基于CCCGNB-2014方案共化疗8次，化疗4个疗程后行全麻下“右肾上腺神经母细胞瘤完全切除”，术后化疗至非常好的部分缓解（very good partial response，VGPR）后4个疗程，末次化疗方案为VCR（0.05 mg/kg d1）+ CDDP（3 mg/kg d2）+VP-16（5.3 mg/kg d4）+ CTX（40 mg/kg d1），已停止治疗18个月。

患儿本次入院前3天四肢、背部出现瘀斑，偶有咳嗽，血常规示血小板24×109/L，予以阿洛西林抗感染、利可君升血小板治疗，但血小板数值无明显改善。患儿近期无恶心呕吐、腹痛腹泻、头晕、头痛、血尿、黑便等不适。体格检查可见前胸部、躯干及双下肢有数枚瘀斑瘀点，压之不褪色。全身浅表淋巴结未触及肿大，余未见明显异常。

2 实验室检查

患儿出生2个月时住院期间，B超显示肝脏肿大，肝内弥漫性占位，肝肋下110 mm，剑突下115 mm。肿瘤标志物检测：甲胎蛋白2 065.00 ng/mL，癌胚抗原 1.64 ng/mL，糖类抗原19-9为22.74 U/mL，糖类抗原125为32.17 U/mL，神经元特异性烯醇化酶171.30 ng/mL。骨髓形态学检查可见成堆和分散的分类不明细胞，成堆细胞互相黏连，细胞间有神经纤维，此类细胞大小不一，呈圆形或椭圆形，核大，核染色质较粗，核仁模糊，胞质少，呈蓝色或深蓝色（图1）。细胞免疫分型结果示骨髓中检测到CD45-CD81+CD56+GD2+细胞，占有核细胞比例为0.05%，即神经母细胞瘤表型为阳性（图2）。术中组织病理诊断：右肾上腺神经母细胞瘤，分化差型伴广泛坏死。分子生物学检测结果示MYCN基因为阴性。

图1 神经母细胞形态（×1 000）

图2 神经母细胞免疫表型

患儿本次住院期间血常规检测示：白细胞计数15.6×109/L，红细胞计数3.31×1012/L，血红蛋白98 g/L，血小板计数24×109/L。骨髓形态学检查可见原始和幼稚细胞占53%，此类细胞胞体大小不一，以中等大小为主，呈圆形或类圆形，细胞核大，核形不规则，部分可见核仁，核染色质较细致，胞质量较多，呈蓝色，部分胞质内可见小颗粒[图3（a）]，过氧化物酶染色呈弱阳性[图3（b）]，考虑为急性髓系白血病M5型。细胞免疫分型结果示此类幼稚细胞主要免疫表型为CD33+cMPO+CD13+CD15+CD64+CD14+/-CD34-（图4，幼稚细胞群）；复查骨髓神经母细胞瘤微小残留病灶（minimal residual disease, MRD）＜0.01%。细胞遗传学检查示患儿染色体核型为46，XX，t（9；11）（p21；q23）[20]。融合基因检测示EVI1基因阳性。

图4 患儿本次住院细胞免疫分型结果

3 讨论

神经母细胞瘤起源于交感神经节细胞，是婴幼儿最常见的颅外实体肿瘤之一，其常见的原发部位为肾上腺、腹部交感神经节等。大部分神经母细胞瘤发病隐匿，诊断时已出现全身转移，且进展快速，严重时可危及生命，是5岁以下肿瘤患儿的主要死亡原因[1-2]。根据国际神经母细胞瘤分期系统（the International Neuroblastoma Staging System，INSS）标准，本例患儿初诊时已出现远处骨髓转移，为Ⅳ期。目前，肿瘤转移灶检查主要依靠影像学方法，但当骨髓中肿瘤负荷不高时，采用流式细胞术即可检出影像学和形态学不易发现的微小残留病灶，检测灵敏度可达10-4。神经节苷脂抗原GD2特异性地表达于神经母细胞瘤、黑色素瘤、胶质瘤等神经外胚层来源的肿瘤细胞[3]，因此用抗GD2抗体检测有助于神经母细胞瘤的实验室诊断。有研究发现，癌基因MYCN与神经母细胞瘤的发生和肿瘤的侵袭性密切相关，一般情况下，MYCN基因，阳性患者预后较差[2]。儿童肿瘤研究组(Children's oncology group, COG)危险度分组是按年龄、MYCN基因扩增、肿瘤INSS分期和病理学分型判断患者的疾病危险等级，本例患儿发病年龄＜18个月，为MYCN未扩增Ⅳ期，属于中危组。

《儿童神经母细胞瘤诊疗专家共识》[1]建议对神经母细胞瘤患者按照危险度分组进行相应的个体化治疗，以手术配合化疗为主，必要时还需放疗和自体干细胞移植。本例患儿按中危组的方案进行治疗，化疗4个疗程后切除肿瘤，术后化疗至VGPR后4个疗程，用13-顺式维甲酸继续维持治疗，病情有较好的缓解。化疗药物主要包括长春新碱、顺铂、柔红霉素、依托泊苷和环磷酰胺，通过不同的作用机制起到抗肿瘤作用，其中烷化剂（环磷酰胺）是一种细胞周期非特异性药物，能造成DNA结构和功能的损害；而依托泊苷（VP16）能特异性地作用于拓扑异构酶Ⅱ，阻碍DNA修复，导致肿瘤细胞凋亡。

本例患儿于停止治疗18个月后因血小板降低就诊，结合其既往病史，首先排查神经母细胞瘤，发现患者肝脾未及肿大，影像学未见明显异常，且骨髓神经母细胞瘤MRD＜0.01%，血清神经元特异性烯醇化酶轻度升高（37.31 ng/mL，标本溶血影响），故排除神经母细胞瘤复发。通过骨髓形态、细胞化学染色和免疫分型检测，进一步明确了急性髓系白血病M5型的诊断。由于化疗药物本身具有细胞毒性，故患儿在治疗原发肿瘤后不久出现的第二肿瘤，极大可能是继发性的。治疗相关髓系肿瘤（therapy-related myeloid neoplasm，t-MN）是一种常见的继发性肿瘤，作为接受细胞毒性治疗原发肿瘤或其他疾病的晚期并发症，属于世界卫生组织髓系肿瘤和白血病分类中的一种特殊类型[4]。小儿t-MN在儿童肿瘤中的发病率约为1%，从原发疾病确诊到t-MN发生的潜伏期为几个月到几年，受化疗药物种类、累积剂量等因素的影响。放疗或使用烷化剂、拓扑异构酶Ⅱ抑制剂化疗，都是t-MN的诱因[5]。继发放疗或烷化剂治疗的t-MN潜伏期长达5～7年，一般会从骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome，MDS）阶段逐步发展成急性髓系白血病；而拓扑异构酶Ⅱ抑制剂化疗引起的t-MN潜伏期较短，仅1～3年，且发病时已经是急性髓系白血病，不经历MDS的过渡，本病例即符合此特点。t-MN对传统化疗药物具有一定的耐药性，因此相比原发急性髓系白血病，t-MN患者总体预后不良，中位生存期仅为8～10个月。

t-MN常见的细胞遗传学标志为11号染色体易位，5号、7号染色体缺失等，其中染色体11q23上的MLL基因易位与拓扑异构酶Ⅱ抑制剂化疗密切相关[5-6]，本例患儿检测到t（9；11）（p21；q23），是最常见的11q23易位，与其出生2个月时治疗神经母细胞瘤时曾使用过VP16有关。目前已知的MLL基因重排多达几十种，包括t（9；11）、t（11；19）、t（10；11）、t（6；11）等，多见于急性髓系白血病M4和M5型，具有MLL基因异常的急性髓系白血病患者一般预后较差[7]。有研究发现，核型为t（9；11） 或t（11；19）的患者在造血干细胞移植后的结局相对好于核型为t（6；11）与t（10；11）的患者[8]。但具有EVI1基因过表达的11q23重排急性髓系白血病患者一般容易复发，总生存率显著降低[8]，本例患儿即为此类型，患儿入院后明确了t-MN的诊断，家属经综合考虑后放弃进一步治疗，自动离院。

大多数t-MN患者都存在克隆性染色体异常，属于难治性白血病，尤其是儿童患者，对化疗药物的耐受性较成人差，治疗的难度更大。进行染色体核型分析和基因检测能够了解患者的分子生物学特征，有助于疾病的诊断和预后评估。治疗儿童t-MN应根据患儿病情制定个体化治疗方案，控制化疗药物的剂量和强度，必要时行干细胞移植，以有效缓解病情，并延长生存期。