胆道疾病患者胆汁样本病原菌分布和耐药特征

胡桂花， 胡先福

（深圳市龙华区人民医院消化内科，广东 深圳 518109）

目前，临床对急性胆道系统感染的主要治疗措施包括引流和抗感染治疗，选择合理、有效的抗菌药物有重要意义，尤其对于合并脓毒血症/感染性休克的患者而言，及时控制感染是疾病诊治的关键。胆汁培养是诊断胆道系统感染和选用抗感染药物的金标准。本研究回顾性分析深圳市龙华区胆道疾病患者胆汁中病原菌的分布特点和耐药情况，为临床合理选用抗菌药物提供参考。

1 材料和方法

1.1 研究对象

收集2015年3月1日—2019年12月31日深圳市龙华区人民医院因各种胆道疾病行内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）的患者术中送检病原菌培养的胆汁样本196例，排除2例发生污染的样本、4例同一患者重复样本、5例伴可干扰急性胆囊炎或胆管炎诊断[1]相关疾病（2例重症急性胆源性胰腺炎伴感染、1例自身免疫性溶血、1例糖尿病酮症酸中毒伴尿路感染、1例胫骨骨折）患者样本，最终纳入185例胆汁样本，患者男102例、女83例，年龄20～90岁。本研究经深圳市龙华区人民医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 样本收集与处理 十二指肠镜插管插入胆道后，立即用一次性无菌注射器抽吸胆汁，弃去初始吸出的5 mL胆汁，再抽吸5 mL胆汁，注入血培养瓶（美国BD公司），37 ℃培养，当液相出现浑浊或固相有菌落生成时，转种于检测样板中，严格按照第4版《全国临床检验操作规程》[2]要求分离细菌。采用德国西门子公司Miscroscan Walk Away 96全自动细菌鉴定仪进行菌种鉴定，依据美国临床实验室标准化协会相关文件[3]标准判定结果。质控菌株大肠埃希菌（ATCC 25922）、金黄色葡萄球菌（ATCC 25923）和铜绿假单胞菌（ATCC 27853）购自广东省临床检验中心。

1.2.2 病例分组 为探讨胆汁培养阳性的影响因素，对185例患者进行以下分组：（1）胆道系统感染组（急性胆管炎和急性胆囊炎）和非胆道系统感染组（梗阻性黄疸、胆管扩张不伴胆汁淤积、单纯急性胰腺炎、胆总管支架植入术后或胰腺假性囊肿内引流术后）；（2）男性组和女性组；（3）青年组（20～39岁）、中年组（40～59岁）和老年组（≥60岁）；（4）合并糖尿病组和无糖尿病组；（5）有胆道手术史组和无胆道手术史组；（6）有胆胰疾病史组和无胆胰疾病史组。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计数资料采用例或率表示，比较采用χ2检验。采用Logistic回归分析胆汁样本培养阳性的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者疾病构成

185例患者中，急性胆管炎/急性胆囊炎伴或不伴急性胰腺炎110例，梗阻性黄疸39例，胆管扩张不伴胆汁淤积9例，单纯急性胰腺炎16例（胆源性12例，胰源性4例），胆总管支架植入术后6例，胰腺假性囊肿内引流术后5例。

2.2 各分组胆汁培养阳性率比较

男性组和女性组、合并糖尿病组和无糖尿病组比较，胆汁培养阳性率差异无统计学意义（P＞0.05）；其他各分组组内两两比较，胆汁培养阳性率差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 胆汁培养阳性影响因素分析

Logistic回归分析结果显示，胆道系统感染、胆胰疾病史、胆道手术史、年龄是胆汁培养阳性的影响因素。见表1。

表1 胆汁培养阳性影响因素

2.4 胆汁样本病原菌分布

1 8 5 例胆汁样本中，培养阳性8 3例（44.9%），其中2例为混合感染。共培养出20种85株病原菌，革兰阴性菌、革兰阳性菌、真菌分别为75株（88.2%）、9株（10.6%）、1株（1.2%）。75株革兰阴性菌中，有22株（29.3%）产超广谱β-内酰胺酶（extendedspectrum beta-lactamase，ESBL）。见表2。

表2 胆汁样本病原菌分布

2.5 体外药物敏感性试验结果

革兰阴性菌对氨苄西林-舒巴坦的耐药率（53.3%）最高，其次是头孢呋辛（49.3%），对头孢曲松、头孢吡肟、氨曲南和左氧氟沙星的耐药率＞30%，对复方磺胺甲噁唑、哌拉西林-舒巴坦、头孢他啶-克拉维酸钾、亚胺培南的耐药率分别26.7%、9.3%、8.0%、1.3%，未检出对美罗培南和阿米卡星耐药菌株。革兰阳性菌对利福平的耐药率（42.9%）最高，以下依次为红霉素（25.0%）、氨苄西林（12.5%），检出1株耐万古霉素（耐药率为11.1%）的铅黄肠球菌，未发现对利奈唑胺、左氧氟沙星、氨苄西林-舒巴坦耐药菌株。白念珠菌对两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和5-氟胞嘧啶均敏感。

3 讨论

健康人的胆道通常是无菌的，维持胆道无菌的主要因素是Oddi括约肌的功能正常和胆汁的顺行流动，其他因素包括胆道中的IgA、胆盐以及Kupffer细胞和肝细胞之间的紧密连接，这些因素阻止了细菌进入门静脉循环[4]。生理屏障的任何部分受到破坏都可能会导致胆道的感染。目前，国内外相关研究均认为，年龄、急性胆道感染、胆道手术史、胆管支架置入是胆道感染的独立危险因素[5-6]，与本研究结果一致。本研究发现，胆胰疾病史也是胆道感染的影响因素（OR值为4.26，95%CI为2.30～7.91，P＜0.001）。相关的文献结果显示，我国人群胆道感染的细菌菌群分布以革兰阴性菌为主（70%），居前5位的病原菌为大肠埃希菌（30.90%）、肺炎克雷伯菌（12.70%）、铜绿假单胞菌（4.90%）、阴沟肠杆菌（4.50%）和鲍曼不动杆菌（2.20%） ；革兰阳性菌约占30%，以肠球菌属为主[7-8]。本研究结果也显示，胆汁样本培养阳性菌中，革兰阴性菌占88.2%，以大肠埃希菌（51.8%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和阴沟肠杆菌（5.9%）为主；革兰阴性菌占10.6%，以粪肠球菌（3.5%）和铅黄肠球菌（2.4%）为主；真菌（白念珠菌）培养阳性1株（1.2%）。

有研究结果显示，肠杆菌科细菌对氨苄西林-舒巴坦、头孢呋辛、头孢曲松和左氧氟沙星等抗菌药物的耐药率较高[9-11]。本研究中，革兰阴性菌对头孢吡肟、氨曲南和复方磺胺甲噁唑等抗菌药物也均有不同程度的耐药，提示细菌耐药情况在不同时间、地区、人群中有差异，监测和更新局部地区的细菌耐药情况非常必要。本研究结果显示，头孢他啶-克拉维酸钾、哌拉西林-舒巴坦和阿米卡星可用于深圳市龙华地区急性胆道感染的初始经验性治疗，在严重感染或其他抗菌药物无效时可选用亚胺培南或美罗培南。产ESBL是细菌耐药的重要原因之一，1项纳入全球116家机构急性胆囊炎患者的前瞻性队列研究结果显示，在分离出的96株大肠埃希菌中，有16株（16.7%）产ESBL[12]。但是，产ESBL大肠埃希菌分离率因地区而异：德国为31.2%[13]，韩国为70.0%[14]，本研究有29.3%的革兰阴性菌产ESBL。本研究检出的革兰阳性菌对福平和红霉素耐药率较高，与相关研究结果[10-11]一致。本研究还检出1株耐万古霉素肠球菌，未发现对利奈唑胺、左氧氟沙星和氨苄西林-舒巴坦耐药的革兰阳性菌。

综上所述，胆道系统感染、胆胰疾病史、胆道手术史和年龄是深圳市龙华地区胆道疾病患者胆汁培养阳性的影响因素，该地区胆汁培养病原菌主要为革兰阴性菌，以大肠埃希菌为主，对左氧氟沙星的耐药率最高，经验性应用抗菌药物时应避免选用，头孢他啶-克拉维酸钾、哌拉西林-舒巴坦和阿米卡星可作为初始经验性治疗，在严重感染或其他抗菌药物无效时，可选用亚胺培南或美罗培南。肠球菌属出现万古霉素耐药菌株，临床应高度重视。