在基层慢病管理中调动居民主观能动性的思考与建议——基于健康信念模型(HBM)

汪锦城，唐碧华,2，何润铭,2，杨燕，胡镜清

1.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700；2.南京中医药大学第三临床医学院，江苏 南京 210028

“主动健康”是近年来健康领域热点话题之一，2019年7月9日，健康中国行动推进委员会印发《健康中国行动(2019—2030年)》，强调“每个人是自己健康的第一责任人……增强自我主动健康意识，不断提高健康管理能力”[1]，凸显了调动居民个人主观能动性实现主动健康的重要性。在我国基层慢病管理中，部分地区一直存在慢病管理率、控制率低，管理效果差的问题[2]，这与当地居民主动健康意识淡薄，主观能动性未能发挥不无关系[3]。剖析基层慢病管理中居民发挥主观能动性的途径，分析调动居民主观能动性的方法与措施，对于提高基层慢病管理水平，实现健康中国愿景有积极指导意义。本文基于文献研究与基层实地调研结果，对在基层慢病管理中发挥居民主观能动性的必要性进行浅析，并从健康信念模型(Health Belief Model，HBM)不同维度对如何调动居民主观能动性提出建议，以期为日后基层慢病管理的策略制定提供参考。

1 对在基层慢病管理中发挥居民主观能动性的认识

主观能动性是哲学中的概念，原义指人们在实践基础上能动地认识世界和改造世界的能力和作用[4]。在基层慢病管理领域，主观能动性多被用于政府、医院或医生层面[5-6]，强调主动为慢病患者或高危人群服务，对其进行主动的干预与管理。但是随着慢病人群基数的日益扩大，传统的慢病管理方式弊端也逐渐显露，如家庭医生人员有限、随访困难、患者依从性不够等[7]。有专家学者开始认识到可以利用患者的主观能动性鼓励其主动实施健康行为，与医院、医生形成良性互动[8-11]，从而提高慢病管理效率。基层是慢病管理的主战场，在基层慢病管理中发挥居民主观能动性即意味着令居民主动寻求健康指导，主动获取健康信息，主动就诊，主动服从健康管理方案，主动克服管理过程中的困难，主动接受随访，主动改善自身的健康环境等，贯穿慢病管理的每一个环节。

2 在基层慢病管理中发挥居民主观能动性的必要性

2.1 助力普通民众“未病先防，既病防变”的重要抓手

早在数千年前祖国医学便提出了“治未病”的健康理念，《素问·四气调神大论》云：“是故圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱,此之谓也。”即在没有疾病的时候应提前进行预防，对已患疾病应防止其进一步恶化传变，达到“未病先防，既病防变”的效果。“治未病”的思想与慢病管理的目标不谋而合，在其中医生的角色固然重要，但更关键的是普通民众本人的实际行动。医生可以为民众提供“治未病”的方法，帮助制定“治未病”的方案，成为民众健康赛场上的教练员，但比赛的选手终究是民众自己。唯有充分发挥居民的主观能动性，让他们成为自己健康的第一责任人，主动寻求个人健康的改善、实施健康行为，不再被动的等待家庭医生的服务，才能真正达到“治未病”的目的。

2.2 减轻基层医疗机构负担、提高基层慢病管理效率的有效途径

我国基层医疗机构负担较重、基层医务人员匮乏是不争的事实。据最新统计数据，我国现有社区卫生服务中心(站)数量虽然已达35 013个，但社区卫生服务站人员仅有12.3万人，平均每站5人，医师日均担负诊疗人数达13.9人次，同时我国每万人口全科医生数量更是仅有2.61人[12]。在课题组前期多地基层实地走访中也发现，尽管有上级部门强制要求的公共卫生慢病管理任务，但基层医务人员往往在日常门诊诊疗与慢病管理间分身乏术，且在工作过程中由于信息化程度较低、医院HIS系统与公共卫生慢病系统间未能实现数据互通，基层医生大量的时间不得不用于居民健康档案的登记与上传，很难再分出精力主动去为居民提供额外的慢病管理服务。但如果能够有效调动居民主观能动性，如由被动吸引居民签约转变为让居民主动寻求签约，由医生人工采集、筛选信息转变为居民主动提供个人健康信息，由被动的健康宣教转变为居民主动实施管理方案、配合随访工作，则既减少了基层医生的工作量，减轻了基层医疗机构负担，也能切实提高基层慢病管理效率。

2.3 推进“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变的关键环节

党的十八大以来，我国卫生健康工作方针发生了大的改变，要大力推进“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变[13]。基层是健康工作开展的重要着力点，改革开放以来我国的卫生事业水平虽有了长足的发展，但不可否认的是仍存在医疗资源配置不均衡、基层卫生人才紧缺等问题[14]，而这一现状的改变绝非一朝一夕之功，需要相关政策的长期引导。在此背景下想要完成这一关键转变，更需转换思路，从提高民众个人健康意识出发，发挥主观能动性，鼓励社区居民承担起自己健康的第一责任。只有在每个人都主动进行慢病管理、主动干预自身健康影响因素的情况下，才能带动家庭以及身边的人共同参与到慢病防控工作中来，进而在社会中逐步形成人人主动预防慢病、守护健康的氛围，弥补当前我国医疗环境所存在的不足，从而更好更快的推动卫生健康工作理念、服务方式由“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变，达成党的十九大提出的实施健康中国战略的目标。

3 在基层慢病管理中关于如何调动居民主观能动性的建议

在基层慢病管理中调动居民主观能动性涉及医学、行为科学、心理学、社会学等多个学科的交叉融合，而健康行为学正是一门近年来在多学科基础上发展而来的研究健康相关行为基本理论与方法的科学。本文拟以健康行为理论中的HBM模型为基础，对调动居民主观能动性的方法提出建议。

健康信念模型是最早应用于个体健康相关行为解释和预测的理论模型，是健康相关行为改变研究中应用最广泛的理论框架之一[15]。该模型主要由感知疾病易感性、感知疾病严重性、感知行为益处、感知行为障碍、自我效能、行动线索等维度构成。健康信念模型认为民众会主动进行某个健康行为的前提是他们相信：①他们易患某种疾病；②这种疾病或他们目前的状态可能会有潜在的严重后果；③他们可以采取的一系列健康行为有很多益处；④实施健康行为所获得的益处高于付出的成本、代价，这些成本及代价并不足以阻止健康行为的实施；⑤他们有对自己成功实施或改变某行为的能力的自信。如果将以上各个维度兼顾妥当，同时设置合适的行动方案，则可调动居民主观能动性，令居民主动参与慢病管理工作。下文将以此五维度为核心进行建议阐述。

3.1 提高居民的慢病认知能力，提升风险意识

在心理学中，意识与情绪对一个人的日常行为动机产生有巨大影响[16]。在健康行为中同样如此，提升居民的风险意识，适当激发居民的关注情绪有利于令其产生主动实施健康行为的动机，而风险意识、关注情绪需建立在对自身情况、对慢病具有一定认知程度的基础之上。当下慢病管理中居民签约率不高、参与度低，很大一部分原因正是在于慢病知识知晓率低下、对自身健康状况掌握不足、风险意识不够。以柳州市柳北区为例，有调查表明该区40岁以上人群慢性病危险因素知晓率仅达11.80%，但超重率高达27.53%[17]。而此类现象在农村地区更为凸显，如中山市某镇农村社区居民中仅有12.20%的居民知晓高血压的诊断标准，对自身的健康情况更知之甚少，仅10.8%的居民知晓自己的血压数值[18]。在这样的背景下，我们迫切需要采取措施令居民认识到自己对某慢病易感或自己已患慢病可能造成严重后果。第一，管理方如各基层医院、家庭医生团队应通过居民健康档案、既往诊疗信息等有意识的筛选出慢病易感、易发人群，在管理过程中着重对此类高危人群提高宣传力度；第二，可联合信息技术人员，利用当前公认的慢病风险模型如中国动脉粥样硬化性心血管疾病风险预测研究模型[19]、Framingham心血管疾病模型[20]、芬兰糖尿病风险评分法[21]等，制作可为居民提供个性化患病风险预测服务的相关软件，令居民切实了解其自身当前的健康状况与慢病风险，通过实际数据适当激发其对患病及病情恶化的焦虑意识。如若条件允许，还可由基层医务人员将各类慢病的前驱症状、典型症状向高危人群做社区实地宣传，使居民的个人感知与实际风险更加一致；第三，由基层医务人员根据每一位居民现有健康信息判断其当前所处情况，并告知在不进行自我慢病管理的情况下可能产生的具体后果。例如可将不同慢病所潜在的严重影响用图片展示，如海报、宣传册等，直观激发居民的风险意识，侧面调动其参与慢病管理的主观能动性。

3.2 令居民在慢病管理参与过程中有持续且多层次的获得感

慢病管理的根本目的是降低居民患慢性病的风险概率，改善健康状态[22]，居民本身是最大受益者。但往往由于基层宣传力度不够、宣传方式不当、居民文化程度不高等各方面原因，居民并不知晓此点，获得感严重不足，从而丧失了发挥主观能动性的动力。如何令居民预知接受慢病管理、实施健康行为可取得的收益，同时让居民在参与过程中有持续且多层次的获得感是调动居民主观能动性的关键一环。首先可利用健康宣传册、家庭医生常规健康宣教等渠道向居民展示成功的自我慢病管理所能带来的长期收益，即远期的获得感，如未来个人健康状态的改善、相关医疗经济负担的减轻等。宣传形式上一方面可展示既往接受慢病管理患者的真实成功案例，另一方面可定期邀请业内权威专家、权威机构现身说法，讲述自我慢病管理健康收益背后的科学依据，以提高说服力；其次应重视提升居民在参与过程中的即时性的获得感，令居民每次主动实施健康行为后在最短的时间内便可拥有获得体验，激发积极情绪。如上海市青浦区朱家角社区采取健康教育积分制，将居民的主动健康行为利用积分量化，并提供健康积分兑换服务，有效提高了社区居民对健康教育活动的参与率,也间接改善了社区居民的健康指标[23]。除健康积分外，此类即时性的获得感还可有多种体现形式，如医务人员的入户随访、血压血糖值的下降、体重的减轻、家人的鼓励赞许等，可持续的提升基层居民的获得感。

3.3 减少居民主动实施健康行为的障碍，提升个人健康能力

健康行为障碍与自我效能是健康信念模型的核心组成部分，居民是否有合适的外部客观环境和充分的内部自我能力直接决定了居民是否可以真正主动实施健康行为，而这一点也更需要政府、各级医院、社区、居民等社会多方的支持与配合。首先，各政府机构之间应协同配合，给予基层足够的支持[24]，从政策层面减少患者主动实施健康行为的障碍，尤其是经济方面的障碍，如广州市建立了基层转诊优惠报销制度，规定医保支付比例向基层医疗卫生机构倾斜[25]，直接减轻患者基层就医经济负担。其次，基层医疗单位也应采取措施，为居民提供可及、便利的慢病服务，如上海推行医疗卫生资源下沉改革，将高等级医院医生下沉基层[26]，南京市鼓楼区组建由卫生行政部门/省市区疾病预防控制中心+中心性综合医院+社区卫生服务中心三位一体构成的专病防治区域医疗联合体[27]，令患者在基层即可享受高质量慢病就医。普通基层医疗机构也可定期提供如血压、血糖、尿酸等日常的慢病指标免费监测服务、深入社区开展实地慢病教育活动、对存在心理障碍的慢病患者进行积极心理学干预等[28-31]，将居民主动参与慢病管理的金钱、时间、心理等方面的障碍降至最低。

在当前信息化时代背景下，利用信息化手段提供慢病管理服务也是降低居民主动健康行为难度的重要途径之一[32-33]。如厦门市创新使用三师共管慢病管理模式，大大提高了居民的主动签约率、服药依从性、基层首诊率、方案执行力等指标[34-36]，在其背后，除政策支撑、财政支持等因素外，配套的卫生信息化建设是不可或缺的关键环节，包括搭建区域卫生信息平台、建立家庭签约APP、绑定可穿戴智能设备、线上处方送药等，为居民主动实施健康行为提供了极大的便利，也侧面提升了其个人健康能力。

对于居民来说，除了希冀于实施健康行为的客观条件的改善，亦应注重其个人健康能力的提升。但能力的提升不可能一蹴而就，基层医疗机构可鼓励居民与医生共同制定一个当前自身实际可行的慢病管理方案，并设定短期易达成目标，循序渐进提升健康能力。同时在方案执行过程中，除了个人的力量，也应重视家人、朋友与社区的支持对主观能动性的调动作用，如苏州市曾组建健康自我管理小组，组内成员相互鼓励共同监督，有效提高了居民的主动健康管理水平[37]。

3.4 适当运用社会营销手段，设置群体主动慢病管理“扳机点”

慢病管理的目标受众不单单是某个居民个体，而是整个社会群体。适当运用社会营销手段，对群体反复提醒与宣传，设置主动健康行为的扳机点，诱发群体性的主动健康行为，可有效提升基层慢病管理效率。社会营销的第一步是宣传手段的革新，要做到有效的信息传播，除了大众纸质媒体、海报、横幅等传统方式外，线上平台、网页、公众号甚至是医务人员的日常随访、诊疗活动时的反复提醒等方式都应得到重视，宣传面需尽可能覆盖辖区所有的居民群体，告知慢病管理该产品以及相应政策，宣传前期可重点培养少数患者作为宣传种子人群，帮助进行扩散式宣传；其次是合理的促销手段，诱发居民的主动健康行为，如短期的限量慢病签约活动、不定期的主动健康行为奖励、优质基层医疗资源的限时服务等，在课题组实地调研过程中亦仅有厦门市部分基层机构实施过类似策略，其实施难度不高且极易调动群体主动性，值得关注。

4 小结

我国慢病患者数量在逐年递增，传统的被动慢病签约管理模式的缺陷已逐步显露，建立可调动居民主观能动性的主动慢病管理模式是未来基层慢病管理的必然趋势。健康信念模型是健康行为学中最为经典的行为改变理论模型，以该模型中的五维度为基础构建慢病管理模式在理论上可达到调动居民主观能动性的目的。但是目前国内相关模式探索较少，且各地实际医疗条件、居民慢病管理接受程度等并不相同。本文仅是在理论层面利用健康信念模型进行初步探讨，希望为日后实际探索、构建可调动居民主观能动性的主动慢病管理模式提供思路。

利益冲突无