论健康公平

陈剑

健康中国50人论坛，北京 100001

2019年7月，国务院印发的《关于实施健康中国行动的意见》提出到2030年基本实现健康公平。这意味着，中国目前还没有基本实现健康公平，正在向基本实现健康公平迈进；也表明健康公平是可以量化的，“实现”意味着以量的积累实现了突破。

1 影响居民健康水平的因素

在讨论健康公平之前，需要对影响居民健康水平的因素作一分析。

一国居民健康水平不仅与一国的经济社会发展水平直接相关，也与一个国家的制度文明、社会和谐程度、公共服务型政府建设和健康的生活方式密切相关，同时也是衡量一个国家经济和社会发展的重要内容。一国居民健康水平也反映了一个国家治理水平和治理能力，同时也是一个国家社会公平在健康领域的重要体现，即健康公平实现程度的体现。

1.1 遗传因素

遗传因素，包括体型、疾病的健康力和易感性基因疾病[1]，等等。

1.2 居民收入水平

居民收入水平高低对居民健康水平有重要影响。以预期寿命为例，这一指标能够综合反映居民的健康状况。就中国情况分析，人均发展水平高、人均收入水平高的地区，预期寿命也一定高。上海、北京是中国经济最发达的城市，居民收入水平高，预期寿命在全国也位居前列，都在80岁以上。西藏，虽然空气清新，自然环境优美，但居民收入水平低，预期寿命刚刚超过70岁。

1.3 政府的公共服务水平

作为一个现代国家，政府是公共服务型政府，政府应当为居民提供基本的公共服务和公共产品，例如基本的公共医疗，包括可及性、质量和公平性，都是公共服务型政府应尽职责。政府公共产品提供的丰厚程度，既与经济发展水平有关，也与公共服务型政府建设程度密切相关。

1.4 环境、地理因素

空气、土壤、水质、住所、工作场所等环境因素，都对居民的健康水平有重要影响。长期以来，高增长、高污染和高排放的粗放式的发展模式，使得环境污染成为影响中国居民健康的重要因素。改变这一发展模式，不仅有利于中国经济的可持续发展，也有利于中国居民健康水平的提升。例如空气污染主要来源包括效率低下的运输方式，家用燃料和废物焚烧，燃煤电厂和工业活动等。中国大气污染严重，对人体健康造成了极大的影响。世界卫生组织于2016年9月公布关于空气污染暴露与健康影响的国家估算显示：2012年中国由空气污染引起的死亡达到100万例，其中近45%死于中风、25%死于缺血性心脏病、22%死于肺癌。水环境污染主要包括生活污染、工业污染和农业污染。水体的污染可以通过饮用、空气和食物链等多种途径对人体的健康产生极大的危害，特别是地下水污染问题已成为中国最严峻的环境隐患。此外，土壤污染，主要包括农药残留、重金属和放射性物质等，这些污染物被土壤吸收后通过食物链传导进而对人体健康产生影响[2]。

地理因素影响居民的健康水平。中国西部的一些地区干旱缺水，交通不便，不利于人民的健康水平的提升，已经不适宜人类居住。中国的一些长寿之乡，居民之所以长寿，与当地的土壤、空气、水质等因素密切相关。四川攀枝花市作为著名的康养城市之所以能够吸引大量人口居住，与其地理因素密切相关，这包括海拔高度，当地长年气温、空气湿度、空气洁净程度等。

1.5 职业健康保护

很多职业岗位，需要严格的健康保护。例如煤矿井下作业，常见职业病有尘肺病、职业中毒、职业性眼病等。没有健康保护，严重影响劳动者的健康。特别是我国正处在工业化、城镇化的快速发展阶段，多年粗放发展积累的职业病问题集中显现，职业健康工作面临诸多新问题和新挑战。职业健康保护行动涉及劳动者个人、用人单位和政府三个方面内容[3]。首先劳动者个人要树立职业健康意识，加强劳动过程防护，严格按照操作规程进行作业等；其次是用人单位要为劳动者提供全过程健康和人性化的工作环境；最后，也是最为重要的是政府要研究职业健康法律法规、标准和规章，完善职业健康技术支撑体系，加强职业健康监督检查、优化职业病诊断程序和服务、加大保障力度。

随着社会发展，人们对职业健康保护的认识也有所变化。例如，担任一定层级的公务员，由于责任重大，压力也大，需要良好的心理健康素质提供支撑。不然，就有可能产生抑郁症等由于职业因素而导致的疾病。因而对公务员心理抚慰，或许就成为职业健康保护内容。

1.6 生活方式

生活方式是否健康，对居民健康影响甚大。世界卫生组织对健康的理解用一个公式表达：

健康=60%生活方式+15%遗传因素+10%社会因素+8%医疗因素+7%气候因素[4]。

此公式说明，良好的健康的生活方式对健康影响甚大。在健康促进和维护中，医疗的贡献不足10%，主要取决于民众生活方式和生活环境，戒烟限酒、平衡膳食、科学运动、心情舒畅可以有效降低癌症发生率。因而，倡导健康的生活方式，对提升居民健康水平意义重大。

1.7 政府健康支出

政府投入健康方面的支出直接影响居民健康，包括医疗、环境、职业健康保护等。世界卫生组织提倡的卫生支出目标为：广义政府卫生支出占GDP的比重不低于5%，个人卫生现金支出占全国卫生总支出的比重为15%～20%。

2 健康公平及其含义

2.1 何谓健康公平

健康是人类生存和社会发展的基本条件。健康权是一项包容广泛的基本人权，人人有权享有公平可及的最高健康标准[5]。何谓公平可及，涉及到对健康公平的定义。

健康公平(Health Equity)有不同的定义。笔者给出的定义是：影响健康水平的因素，其公平程度就是健康公平。这是一个相当宽泛的定义。凡是影响居民健康水平提升的人为因素，都与健康公平相关。例如，环境保护、职业健康防护，都有利于提升居民健康水平，都应纳入健康公平内容中。再比如，与健康密切相关的公共政策公平程度如何，直接影响健康公平。作为公共服务型政府，为社会上每个成员提供健康产品与服务的公平程度就是健康公平。一个健康公平的社会，虽然每个人在社会生活中的地位有所不同，但都应当能够获得大致公平的健康产品与服务。如果不能够获得大致公平的健康产品与服务，就影响了健康公平的实现。

健康公平不等于卫生公平。卫生公平虽然是健康公平十分重要内容，但也只是健康公平的部分内容。在一定经济发展水平下，公共卫生资源是有限的。有限的公共卫生资源如何分配，如何布局，究竟更应满足哪一类社会阶层需要，属于卫生公平。有限的公共卫生资源只是富集于小众人口就有违健康的公平原则。卫生公平理想状态是最大多数人口能最大限度地公平分享基本卫生服务和公共卫生资源，无论穷富贵贱，都能依凭健康的国民待遇公平地享受政府提供的卫生福利。

健康公平，也可理解是健康权利与健康责任的合理分配。健康权利公平是中国健康事业发展的根本原则。《中华人民共和国宪法》第二十一条庄严记载的“保护人民健康”条文，在根本上确认了每一个人都平等享有基本健康权利。推进健康公平，重要的是建立起以权利公平、机会公平、规则公平的健康公平保障体系，保证人民平等参与、平等发展、平等享有的健康权利。健康权利的公平分配，包括卫生资源的公平分配、卫生服务的公平提供、健康状况的公平等。健康责任的公平分配，这是政府责任与个人责任之间的合理分担[1]。责任分担是否合理，也是健康公平的一个重要方面。

健康公平既是一个社会问题，也是一个政治问题。健康不公平将扩大不同社会阶层的健康差距，引发公众的不满，并导致政府执政的合法性危机。因而，维护健康公平有利于缩小健康差距，促进社会和谐。政府公平地提供各项健康产品与服务，建立公平的健康保障制度，对于健康弱势群体适当的救助等措施。有利于缩小不同社会阶层的健康差距，提高整个公众的健康水平[1]。

2.2 影响健康公平的因素

上文影响居民健康水平的因素，有些是自身因素所致，例如家族遗传；有些因素则是对所在区域的人口有影响，例如生活环境对居民健康的影响。还有一些因素则是由于个人或群体在社会中身份所致而产生的不同，例如城乡二元结构导致农村居民获得的政府提供的医疗公共产品与服务远远低于城市人口，就涉及到健康公平。城市人口中，由于个人身份和地位的不同，所获得的健康资源也有很大差距，显然属于健康不公平。推进健康公平，就是要努力缩小健康获得的社会差距，让广大人民群众享有公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务。

因而，讨论健康公平，重要的是找出是什么原因导致的健康不公平。如果影响健康的因素是自然地理因素，家庭的因素，人们会广泛接受。而当健康不公平是社会原因，是政府公共政策出了问题，人们就会对社会产生不满情绪。

从宽广范围看，除了政府制订的公共政策，特别是公共卫生政策外，影响健康公平的因素，还包括环境、职业健康、收入水平和生活方式等。

环境是影响健康的重要因素。但环境为什么是影响健康公平的因素？需要对影响环境的因素进行分析。比如城市上空的雾霾、污染的水源等，居民意识到呼吸新鲜空气、喝清洁的水是他们不可侵犯、不可剥夺的权利，而呼吸雾霾、喝污染的水影响了他们的健康。而政府通过努力是可以消除或减少其危害的，是人为因素所致。要实现他们的健康权利，就需要为消除或减弱城市雾霾、对污染的水进行改造而努力。

职业健康保护是否到位也影响健康公平。如果到位，符合健康公平。职业健康保护内容很多，包括劳动者八小时劳动工时制度能否得到全面落实，矿山矿工等尘肺病报告例数是否实现明显下降，职业健康检查和职业病诊断服务能否实现全覆盖，接触职业病危害的劳动者在岗期间职业健康检查，职业防护水平是否得到提升，等等。此外，对劳动者个人，需要对他们进行职业健康培训，学习和掌握与职业健康相关的各项制度、标准，了解工作场所存在的危害因素，掌握职业病危害防护知识、岗位操作规程、个人防护用品的正确佩戴和使用方法；对接触职业病危害的劳动者，定期参加职业健康检查；接触职业病危害的劳动者注意各类危害的防护，严格按照操作规程进行作业，并自觉、正确地佩戴个人职业病防护用品等。上述内容能否实现，关乎劳动者职业健康公平的实现。

居民收入高低是影响健康水平提升的重要因素。但收入差距是否属于影响健康公平的因素，或许还有不同意见。笔者以为，从宽广意义上分析，收入差距同样也可以看作是影响健康公平的重要因素。如果一国居民收入差距过大，反映居民收入差距的基尼系数居高不下，无疑对收入少的居民健康水平产生一定影响。而导致居民收入差距过大的因素，无疑有机会、规则、权利等方面的不公平。因而，缩小居民在健康公平方面的差距，一方面需要政府加大力度缩小居民收入水平的差距，为推进机会平等、规则平等和权利公平创造条件，进而使居民收入水平能够降到0.4左右；另一方面则需要增大公共医疗产品与服务的供给，进而为收入水平有着一定差距的居民提供大致公平的公共医疗服务，以缩小因收入差距而导致的健康水平的差距，进而推进健康公平。

既然个人行为与生活方式因素对健康的影响占60%，生活方式是否健康关乎重大。虽然生活方式似乎是居民个人的行为，但居民不良生活方式形成，政府负有责任。因而促进健康生活方式的形成，就成为健康中国行动重要内容。

3 健康公平：成就与问题

3.1 取得成就

改革开放40多年来，中国经济持续增长，人民生活水平提升促进了健康水平不断提升。

3.1.1 中国居民健康公平水平持续提升 环境保护、职业健康保护、食品健康等领域取得了长足进展；医疗卫生服务体系不断完善，基本公共卫生服务均等化水平不断提高，居民健康状况和营养水平持续改善，疾病预防和控制工作取得了重大成就。以环境治理为例，“十三五”规划纲要确定的生态环境领域9项约束性指标超额完成，蓝天、碧水、净土三大保卫战取得重要成效，“绿水青山就是金山银山”的理念成为全社会的共识和行动，我国生态文明建设从实践到认识发生了历史性、转折性、全局性变化，人民群众生态环境获得感显著增强，环境状况，包括空气、水质和土壤等方面改善提升了居民健康公平水平。近年来，中国在健康领域取得的进步和中国居民的健康水平取得了长足进展，反映了居民健康公平水平的提升，应给予高度评价。

3.1.2 中国人类发展指数显著增长 1990年，联合国开发计划署(UNDP,United Nations Development Programme)创立了人类发展指数(HDI——Human Development Index)，用以衡量联合国各成员国经济社会发展水平的指标。

人类发展指数由长寿水平、知识水平和生活水平三方面内容、四个指标构成。四个指标是：LE——预期寿命，MYS——平均学校教育年数(25岁人口在学校接受教育的年数)，EYS——预期学校教育年数(5岁儿童一生将要接受教育的年数)和人均GDP(购买力平价，美元)的对数。这四个指标构成了人类发展指数的基本内涵，既包括经济又包括社会选择，有充分可信的数据来源保证。笔者以为，这些指标既是人类发展指数，也能够大体反映一国居民健康公平程度。理由是，出生时预期寿命能够综合反映居民健康水平提升，彰显健康公平；成人受教育年限和预期学校教育年数是社会成就的反映，对提升健康水平有重要意义，而教育水平的提升本身就含有公平提升之意；人均GDP(购买力平价)水平能够反映经济增长，并对提升健康水平直接相关。

根据联合国《2020人类发展报告》，全球人类发展指数最高的5个国家和地区为挪威(0.957)、爱尔兰(0.955)、瑞士(0.955)、中国香港特别行政区(0.949)和冰岛(0.949)。

30年来，中国人类发展指数从1990年的0.501跃升至 2020年的0.761，增长了50%以上。2020年中国在189个国家与地区中位居第85名。自联合国1990年引入人类发展指数以来，中国是世界上唯一一个从低人类发展水平跃升到“高人类发展水平的国家”。其中，出生时预期寿命(1990 年—2020年)从69岁提高76.9岁，体现了中国民生、医疗等诸多领域继续保持较高增长促进居民健康水平提升。而中国长三角地区的人类发展指数则从2010年的0.743上升至2020年的0.814，整体跻身极高人类发展水平，迈上了人类发展的新台阶。

3.1.3 医疗卫生公平进步显著 坚持基本医疗卫生事业的公益性，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，将公立医院作为医疗服务体系的主体，逐步实现全民享有公共健康服务。同时实现公平普惠，坚持卫生服务和医疗保障覆盖全民，以农村和基层为重点，逐步缩小城乡、地区、不同人群间健康水平的差异，保证健康领域基本公共服务均等化[6]。

中国已经建立了覆盖城乡的医疗卫生服务体系，织起了全世界最大的全民基本医疗保障网。基本公共卫生服务项目不断扩大，从最初的九类41项到现在的十二类47项。全民医保体系已初步形成，基本医疗保险的参保人数超过13亿，参保覆盖率稳固在95%以上。政府投入持续增加，2017年城乡居民基本医疗保险财政人均补助标准达到每人每年450元。

医药卫生体制改革取得重大阶段性成效。推动优质医疗资源扩容和均衡布局有所进展；公立医院公益性质有所强化。全国公立医院已全面取消药品加成，通过在生产阶段降药价，药品价格得到有效控制，药品收入占比逐年下降。

改革完善疾控体系，规范医联体建设和管理，优化医疗资源配置，扎实推进国家药品集中采购和使用试点工作。分级诊疗制度建设稳步推进，家庭医生签约服务、互联网医疗服务已经成为医疗服务重要内容。

3.1.4 建成了功能完备的社会保障体系 改革开放以来，我国以社会保险为主体，包括社会救助、社会福利、社会优抚等制度在内，建成了功能完备的社会保障体系。特别是近年来，统一城乡居民养老保险制度，实现机关事业单位和企业养老保险制度并轨，形成职工养老和居民养老两大制度平台，填补了部分群体缺乏保障的制度空白。建立健全企业职工基本养老保险基金中央调剂制度，均衡了省际结构性矛盾，缓解了中西部地区和老工业基地省份基金支付压力。统一养老保险单位费率，全面实现养老保险省级统筹，为在更大范围内互助共济创造了条件，也为实施全国统筹奠定了基础。

3.2 存在问题

中国在健康公平方面既取得了较大进步，也还存在问题。影响中国居民健康水平乃至健康公平提升的一个重要宏观背景是，中国城乡之间、地区之间发展还很不平衡，居民收入分配差距较大，6亿人月收入低于1 000元人民币。收入差距方面，中国基尼系数和高低收入比处于较高水平，但近年来由于精准扶贫等原因有所缩小。中国收入基尼系数近年有所回落，但仍维持在较高水准。官方统计的数据在0.46～0.47区间，笔者认为仍高居0.5以上。财富差距比收入差距更显著。中国居民收入和财富差距大，影响了居民健康公平水平的提升。除此之外，健康公平方面存在的问题还有以下一些内容：

3.2.1 环境问题仍很严重 虽然近年来各级政府在污染防治攻坚战方面取得显著成效，但环境对健康公平的巨大挑战压力依然存在。中国生态环境质量，总体上仍处于中低水平，成效还不稳固，与人民群众期待和美丽中国目标相比还有不小的差距。环境对居民健康水平的提升，特别是空气、水、土质污染等负面影响不容小视。以重化工为主的产业结构、以煤为主的能源结构和以公路货运为主的运输结构没有根本改变，污染排放和生态保护的严峻形势没有根本改变，生态环境事件多发频发的高风险态势没有根本改变，生态环境治理仍面临严峻挑战[7]。

3.2.2 职业健康保护任重道远 职业健康保护对职工健康公平关乎甚大。这方面任务艰巨。我国约有1 200万家企业存在职业病危害，大概分布在30多个大的行业，有2亿多劳动者接触职业病危害因素。工作场所接触各类危害因素引发的职业健康问题依然严重，职业病防治形势严峻、复杂，新的职业健康危害因素不断出现，疾病和工作压力导致的生理、心理等问题已成为亟待应对的职业健康新挑战。在职业健康保护方面，农民工尘肺病应当给予更多关注[8]。应进一步加强对劳务派遣用工单位职业病防治工作的监督检查。对加入工伤保险的尘肺病患者，加大保障力度；对未参加工伤保险的，按规定通过医疗保险、医疗救助等保障其医疗保障合法权益。对农民工的职业健康保护是重点，核心问题是如何切实保障劳动者健康权益落实，如何将用人单位的主体责任、政府监督之责落实到位，如何集中精力攻坚职业病防治领域突出问题，在这些方面，中国职业健康保护道路漫长。

3.2.3 卫生公平挑战严峻 2000年，世界卫生组织公布了全球192个国家和地区的卫生公平情况，中国的医药卫生总体水平被排在第144位，卫生公平性竟排在第188位，全世界倒数第4位。以后的20年，中国卫生公平有了很大提升，但问题仍不少。卫生医疗领域的改革，虽然取得了一些阶段性成果，但总体仍不尽人意，还有很大提升空间。

此外，基础医疗资源仍待丰富。目前我国医疗资源的配置绝大部分集中在大城市的三级医院，医疗资源与医疗需求的不匹配是造成看病难的最主要原因。2020年，我国基层医疗卫生机构和村卫生室数量分别为97.1万所和61万所。特别是村卫生室数量，较之2014年的64.5万所小幅下降，整体基础医疗资源仍待丰富。各省市及省市内的不平衡不充分配置带来的省际、市际、城乡等不平衡，影响民众医疗资源获得的公平性，进而影响健康水平提升。

3.2.4 社会保障公平有待提高 作为公共服务型政府，政府应当为居民提供基本的社会保障产品与服务。现有的社保制度分层严重，影响了中国居民健康公平程度。中国社会保障制度大体分为以下五个不同层级：第一层级是公务员和大部分事业单位人员，享受较为优越的财政拨款的养老、公费医疗；第二层级是一般城市职工，企业和个人各交一部分保险费用，个人账户加社会统筹；第三层级是城市无固定工作的居民，他们主要是购买商业保险；第四层级是流入到城市的农村就业人口，单位为他们提供了“五险一金”社会福利，但由于各种原因，例如农民工工作不稳定，由于转移机制不是很健全，真正能够享受“五险一金”的农民工大打折扣；第五层级是农村居民，他们参加农村养老与合作医疗，但由于提供的资金有限，他们的医疗保障相对匮乏，特别是其中老龄人口，面临的医疗困境更为严重[9]。

政府提供的社会保障，应有利于弥合一次分配带来的差距。但现实情形是，由于不同层级的群体社会保障水平的差距，不仅没有弥合差距，而是进一步扩大了不同群体之间分配差距。在一次分配差距过大的背景下，我国社会保障的共济性和再分配功能明显不足，更进一步带来了再分配效应下降。

3.2.5 政府在卫生健康方面投入不足 中国医疗卫生费用占GDP大约是5%，低于世界平均水平，该数据的世界平均水平为9.9%。2019年中国医疗卫生在中央和地方政府在医疗卫生的财政支出超过7%，2020年卫生事业占中国政府支出为7.2%，而国际上该数据的平均水平是15%～ 20%，相当多的国家超过20%以上。与国际平均水平相比，我国政府在卫生健康方面的投入不足是显然的。

4 推进健康公平对策

4.1 推进人口的城市化水平

2020年中国的城镇化率已达到了63.89%，城市人口达到90 199万，但城镇户籍人口的比重却只占45.4%。也就是说，按照半年以上常住人口的口径被统计为城镇人口的9亿人中，有大约2.6亿人口持有的仍然是农村户籍，这些人在很大程度上享受不到城镇户籍人口所能够享受到的包括社会保障权、子女受教育权等诸多市民所享有的权利和公共服务，也不利于这一群体健康水平提升。

让农民工融入城市，创造条件促进农民工转变成为市民，需从两个方面来实施。一是努力实现农民工进城有工作，劳动有合同，报酬有保障，参保有办法，上岗有培训，维权有渠道，子女能够接受教育，进而增强农民工归属感。二是深化户籍等多方面改革，全面打破城乡分割的管理体制，让长期在城市务工、有稳定工作的农民工能够享受与城市居民一样的基本公共服务。推进城镇化的制度创新最重要的是和户籍制度紧密联系在一起的城乡有别的社会保障和福利制度[10]。因此，推进城镇化最重要的制度创新不是户籍制度改革，而是社会保障制度的建立和健全。

4.2 进一步完善多层次社会保障体系

目前我国的社会保障制度尚不完备，多层次制度体系不健全，基本保障覆盖有限，补充保险存在制度缺陷，保障人群和程度不足，保障水平不高。迫切需要加快实施职工基本养老保险全国统筹，平衡各地畸轻畸重的养老保险负担和待遇水平，加快多层次社会保障体系建设，并适应各类从业人员的社会保障制度。切实保障新业态从业人员的社会保障权益。健全农民工、灵活就业人员、新业态就业人员参加社会保险制度，推动实现最广泛的覆盖。完善并落实城乡居民养老保险和被征地农民社会保障政策。进而实现保障项目齐全、人人享有基本保障、待遇水平适度、基金安全可持续的全民覆盖的社会保障体系。

4.3 提升环境公平

环境因素是影响居民健康基本和重要的公共因素。虽然近年来在环境治理方面成就显著，但问题依然严峻。环境之于健康不可忽视，空气、水、土壤质量影响每一个人、每一个家庭。任何以牺牲环境和健康为代价的发展模式都得不偿失。既要青山绿水，也要金山银山，发展应以人民健康幸福为根本。打造无污染的自然环境和健康促进的社会环境是国家健康环境公平的当然之责和人文之求。

4.4 职业健康重在维护职工的合法权益

职业岗位的安全与否，直接影响职工的身心健康。因而，维护职工的合法权益，是推进职业健康行动的核心要义，也是健康公平重要内容。这需要全面界定企业所设置岗位职业病范围，让职工上岗前获得知情权。企业要根据相关规定梳理界定本单位易患职业病岗位。对于易患职业病岗位，企业要开诚布公，公开透明，尊重职工的选择权和协商权。

建立完善的职工健康档案制度，定期开展职工健康体检。职工是企业财富的创造者。对于职业病高危岗位的职工，每年必须进行体检，并计入职工个人健康档案。

各级工会组织应当是职工维权的“娘家人”。企业工会组织要聘请法律专业人员或劳动保障方面专家，作为职工维权的智库和后盾，一旦发生劳资职业病纠纷，能够站在客观公正的立场上，维护职工的合法权益。

4.5 通过多项措施增加农民收入

要通过增加农民收入提升农民健康水平。主要有以下一些内容：

通过产业振兴增收入。目前，农民的经营净收入占农民收入的1/3左右，要把产业振兴作为乡村振兴的重中之重，通过推动乡村产业高质量发展促进农民增收。

通过扩大就业增收入。促进就地就近就业增收，落实好财政、金融、用地、人才等扶持政策，形成创新带创业、创业带就业、就业促增收的格局。

深化改革增收入。现在农村还有大量的沉睡资源，这是增加财产性收入的潜力所在，需要通过改革来激活。

完善政策增收入。增加农民转移性收入，是完善再分配调节机制的重要内容。

4.6 引导医疗卫生工作重心下移

经济落后地区医疗资源相对匮乏，需要各级政府继续建设农村三级基本医疗卫生服务网络和城市社区卫生服务中心，建设遍及城乡的现代医药流通网络，提高基层、边远地区的药品供应保障能力，逐步在全国范围内建立起统一的城乡居民基本医疗保险制度，实现医疗救助标准水平的城乡统一，保证健康领域基本公共服务的均等化[11]。

4.7 加大农村政策倾斜

医疗卫生投入重点向农村倾斜，以满足农民群众不同层次的医疗卫生需求，实行精准的大病保险倾斜性支付政策，对农村贫困人口在起付线、报销比例、封顶线方面给予重点倾斜，全面启动多种形式医疗联合体建设试点。这些政策设置有助于健康公平的实现。

4.8 为特定群体提供健康服务

农村的儿童、妇女和老人，他们的健康公平值得关注，需要为这三类群体提供有针对性的健康服务。例如，通过建立遍布城乡的三级妇幼卫生服务网络，逐年扩大农村妇女宫颈癌和乳腺癌检查项目的覆盖面，为妇女、儿童制定落实发展纲要，为老年人提供连续的健康管理服务和医疗服务、一体化健康养老服务。持续改善流动人口基本公共卫生服务利用状况，提高贫困地区医疗卫生服务能力，做到精确到户、精确到人、精确到病，更加确保健康公平[12]。

4.9 加大医疗卫生改革

一是构筑以分级诊疗为中心的基本医疗服务体系。分级诊疗是全世界所有国家医疗卫生体系的基本特征，也应是中国医疗卫生服务体系的基本方向。建立分级诊疗制度，有利于强基层、促进基层首诊目标实现的一系列制度、政策和措施。需要明确对各类各级医疗卫生机构进行明确精准定位，改变各类医疗机构争相升等跨级的现象。未来我国的医疗体系自上而下将是综合医院、专科医院与基层诊所这样一种组织架构。

二是大力推广福建三明医改经验。福建三明医改主要内容是：使公立医院回归公益性质，三明医改的突破口，提升医疗服务价格，促进公立医院良性发展；使医生回归看病角色，通过动态调整医疗服务价格、增设药事服务费、实行医务人员全员目标年薪制等，大幅提升其薪酬水平，让医院不靠“开发”病人，医生不拿回扣、不开大处方也能有体面收入；瞄准虚高药价，特别是其背后的利益博弈，是医改首当其冲需要面对的难点，以糖尿病常用药—— 阿卡波糖为例，过去一盒价格128元，国家集中带量采购下降到9.21元，大幅度降低了医药成本。

4.10 将健康公平融入各项社会政策

1978年，世界卫生组织在《阿拉木图宣言》中指出，健康是一项基本人权，达到尽可能高的健康水平，是世界范围内一项重要的社会性的目标。在世界卫生组织看来，由社会因素造成的健康不平等，应当由政府承担责任。健康不平等就是由社会因素造成的，例如贫穷、营养、饮水、教育、住房以及对自己命运的掌握等。因此，政府有责任提供条件，保证人们过上健康的生活，包括为每个居民获得安全饮用水、干净的卫生设施、均衡营养以及疾病预防控制措施等与健康相关的社会条件。以居民饮用水为例，饮用水的水质对健康影响甚大。新中国在建国初期，出生时预期寿命快速增长，一个重要因素就是饮用水的改善。但现在又面临同样问题，一项统计数据显示，全国5 118 个地下水水质监测点中水质为优良级的比例仅为9.1%，较差和极差级的比例为61.3%。因而，如何为居民提供优良的饮用水，十分重要，也是健康公平不可或缺的内容。

健康中国行动，重在落实，关键是教育。倡导良好的生活方式，重在提升国人的健康素养。大力推进健康教育，倡导健康的生活方式，仍然是易行、节约的一种很好的方法。

提升健康公平，既与经济发展有关，也需要改革推进，甚至是政治改革的推进。不然，健康公平难有较大幅度提升。

利益冲突无