整合型医疗服务体系评价考核现状、问题及建议

周淑娟，韦波

广西医科大学信息与管理学院，广西 南宁 530021

1 研究背景

21世纪，全球老龄化问题严峻、慢性病已成为不可忽视的健康威胁，居民卫生费用上涨过快、疾病经济负担加剧、多层次多样化的居民卫生健康需求持续增长等问题，对各国医疗卫生服务体系而言都是严峻挑战。自2000年起，包括中国在内，许多国家及地区将构建“整合型医疗服务体系”作为各自医疗卫生系统改革的重点内容，陆续开展相关的探索、研究和实践。如美国凯撒医疗集团、英国国家医疗服务体系(NHS)、加拿大安大略省卫生保健体系等，均是在结合国情的基础上，在医疗资源配置中体现整合型医疗核心并取得成效。我国自2009年新医改以来便把医疗资源整合作为重要目标任务之一，并以医疗联合体建设的形式进行。随着建设工作的深入开展与全面推进，已发展出城市医疗集团、县域医疗共同体、跨区域专科联盟、远程医疗协作网4种模式，深圳罗湖医疗集团、浙江省德清县域医共体、北京市儿童医院集团、中日友好医院等整合型医疗服务体建设单位通过探索与创新、总结经验和教训，不仅为国内各地树立学习典范、提供实践依据，更为我国医药卫生体制改革与健康中国建设提供了强大动力。

整合型医疗服务体系运行如何准确地进行评价，采用何种评价方式，不同模式下的整合型医疗服务体是否存在评价差异等问题，对当下甚至未来的整合型医疗服务体系发展产生重要影响。由于各国政治、经济、文化和历史传统的差异，采取的医疗卫生体制或模式不同，对应设置的评价指标、采用的评价体系也可能因国情、研究需要和价值取向而有所差别，导致最终评价结果存在一定差异。本文就国内外整合型医疗服务体系的相关评价指标体系及实施作以下综述。

2 国内外整合型医疗服务体系评价体系现状

2.1 国外整合型医疗服务体系评价实践经验

国外对于整合型医疗服务体系评价的研究起步较早，在评估工具、评估方法及整合效果评价方面开展研究较多[1]。总体看来，各国构建的评价体系或标准侧重点存有差异，但通过评价体系或标准提升医疗服务质量、控制卫生费用、优化配置、实现分级转诊的目的是一致的。

2.1.1 美国：突出医疗服务质量的评价指标体系 作为全球率先对医疗机构开展评审的国家，美国主要建立了3种评价指标体系，在国际上都具有较高的认可度。(1)美国医疗机构评审联合委员会(JCAHO)[2]是对全美医疗机构实施评审的组织，其1988年设立国际联合委员会(JCI)承接外联交流职责，已为世界范围内60多个的国家或地区提供评审标准。JCI标准中含200个核心标准，168个非核心标准，共计368个标准，1 035 个衡量要素，具有系统性、计划性、过程管理、持续改进和标准化的重要特点[3]，帮助医疗机构提供的医疗服务质量在原有达标基础上获得进一步提升。(2)美国最佳医院评价体系(America’s Best Hospitals)是由美国芝加哥大学国家研究中心提出的评价医疗服务质量的指标体系[4]。该评价体系通过构建“结构-过程-结果”三位一体的维度框架来计算“医院质量指数(The Index of Hospital Quality，IHQ)”。因为医院质量指数(IHQ)注重强调从平衡三个维度结果的角度综合评价，故属于综合指数。其数据主要来源于美国医院学会(AHA)年度调查数据库和美国医保局的年度分析数据库[5]。(3)国际医疗质量体系(International Quality Indicator Project，IQIP)[6]作为美国医院质量管理指标体系，将经过科学验证后得出的250个有效指标划分为急性病治疗、慢性病治疗、精神病康复治疗、家庭保健4个临床范畴[5]，供各类医疗机构按需使用，定期上传相关数据获得季度反馈评价报告后通过联网共享信息，把质控结果与世界上其它同类医疗机构作横向对比或与不同机构作纵向对比，以此作为促进医疗机构自身质量评价与改进的工具，目前已在世界范围内获得广泛认可和使用。

为改变美国医疗卫生体系排名发达国家绩效末端的困境，美国国家医疗保障中心(Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS)根据以往医疗服务体系的整合经验针对责任型保健组织(ACO)特地建立了一套系统绩效评估制度，相关指标体系每年都会根据实际情况进行修订，重点突出患者及照护者体验、服务协作与患者安全、预防保健与健康行为、风险人群疾病控制4个维度服务质量指标的报送[7]，截至2019年评估制度共包含23项指标。依照这套指标系统绩效评估制度对责任型保健组织(ACO)进行评估，绩效得分点主要围绕医保报销、医疗质量呈文、患者探访等方面的数据获得，最终得分决定责任型保健组织(ACO)能否分享结余及所得份额。实际运行过程中，介于供方适应性，组织只需在第一年度将相关数据全面上报即可，第二、第三年度的评估中，各维度至少须有一个指标达到30百分位的最低标准，方可获得共享结余资格[8]。

2.1.2 英国：临床执业联盟评估体系和质量与结果框架 英国国家医疗服务体系(National Health Service，NHS)的评价体系主要为临床执业联盟和全科医师体系。针对英国医疗资源供需矛盾紧张、候诊时间冗长等问题，该评估体系以财务表现、生产率、等候时间和临床质量四大方面为重点内容，与国民卫生系统宗旨呼应的同时将管理运行制度、体系运营能力及服务效率评价纳入评估体系[9]。2004年，英国国家卫生服务体系(NHS)在向全科诊所购买全科医疗服务的合同中实施了初级卫生保健质量与结果框架(Quality and Outcomes Framework，QOF)。该框架每年根据工作量、疾病发病率以及政策重点对具体的指标数量、结构和内容进行调整和修改，2014年最新的质量与结果框架(QOF)已由4个领域(初始的临床、组织、患者体验和附加服务)的146个指标、共计1 050 分调整为仅含临床和公共卫生2个领域的81个指标、共计559分[10]。质量与结果框架(QOF)实质上属于对那些提供了高质量服务的全科医疗机构给予奖励的激励系统，并非标准的医疗服务体系绩效考核评估体系：支付总额的75%仍然采取按人头支付方式，余下的25%则是根据质量与结果框架(QOF)计算结果获得拨款，其中20%来自于绩效工资，另外5%用于强化服务合同中提供更多的专科护理[11]。

2.1.3 加拿大：医疗联合服务体的各自评估体系 与美、英等国不同，加拿大卫生保健体系是不同医疗联合服务体各自制定并使用自己的评估体系。Green和Moehr[12]在对6家加拿大主要医疗联合组织机构调查的基础上梳理出评价指标体系，并将重复出现率较高的8个维度总结归纳为临床有效性、可得性、利益相关者满意度、调和性、经济效益、质量、创新与人才培养、内部营业生产力。

2.2 我国整合型医疗服务体系评价实践经验

目前国内对医疗服务体整合的相关研究多从内容、形式、措施、计划策略、发展历程、意义等角度进行，体系评价方面的研究相对较少。故选取国内整合型医疗服务体系4种模式的典型代表采取的评价体系进行阐述。

2.2.1 城市医疗集团：深圳罗湖医疗集团 罗湖区政府初步探索以健康价值为导向的城市医疗集团的绩效考核评价指标，共制定了3个维度(健康绩效维度、运行绩效维度、管理绩效维度)，16个方面(人员配置、健康素养、疾病筛查和预防、慢病管理、精神病管理、集团整体运行能力指数、集团业务运行指数、集团财务运行指数、集团持续发展指数、加强党建、执行力指数、综合满意度等)的指标体系，通过集体内部各机构及市人社局和市信息中心现有的数据接口采集或利用已开展的相关考核评价结果获得上述指标相关数据。考核结果与集团领导组织成员的薪酬和任命、政府对集团的财政补偿等挂钩[13]。运用评价体系评估时，医疗联合体内部革新、发展要点、关键节点是评价重点，需要将改革前后的医疗业务和经济运行关键指标变化状况进行对比。同时设置加分项(如学科建设、科研项目)与减分项(如重大医疗事故、严重审计类错误等)，利于更全面的评估。

2.2.2 县域医疗共同体：浙江省德清县域医疗共同体 德清县政府制定的县域医疗共同体评价指标体系着重突出共同体内部机构协同性、医疗卫生服务能力、人群健康状况改善等方面的考评情况。对医疗业务相关指标及相关经济指标进行改革前后期的变化比较，评价体系设置体系建设、机构发展、社会责任3项维度。其中，体系建设维度主要针对医保基金支出方面设置，借此提升基层医诊疗及服务，遏制牵头医院虹吸现象，促进资源下沉、病人回流。机构发展维度围绕医疗业务和财务设置相关指标，促进县级医院医疗服务能力提升、规范基层医疗机构诊疗行为、优化财务资金使用效率。社会责任维度涵盖患者自费率、党建工作、行业作风建设和平安综合工作指标、政府指令性重要工作任务、综合满意度等指标[14]。每年根据实际情况设置加分项目与减分项目，如医院等级申报考核、科研项目等可计入加分项；重大安全或医疗事故、院内交叉感染等计为减分项。以上评价指标对应的相关数据可通过县级医保管理中心、医共体内各级医疗成员单位获得，评价考核结果与医共体薪酬、财政补助资金等挂钩。

2.2.3 跨区域专科联盟：北京市儿童医院集团 作为集全国十多家省级儿童医院于一体的跨区域专科联盟，医院的医疗服务质量是医疗效果的最佳体现，因此，大型医疗管理集团质量管理体系评估十分重要。根据牛雅萌[15]等人的研究，北京市儿童医院集团中各医院均为三级甲等儿童医院，且达到相应医院等级标准，但各成员医院的质控指标实际存在较大差距，对于跨区域专科联盟内部各医院质量管理的医院质量评价指标并未选取国内常用评价指标，而是选取借鉴美国绩效科学研究中心(CPS)编制的国际医疗质量指标体系(International Quality Indicator Project,IQIP)。指标主要分为9类共计29个指标[15]。独立的质量与安全管理委员会和专门的质量监管部门是医院质量管理工作开展的第一步[16]。北京市儿童医院集团内的成员医院均成立以院长为主任委员的质量与安全管理委员会，相关决策实施需召开委员会议进行表决方可通过。定期组织医院质管会，如年度与季度质量大会、质量分析与通报会等。专设质量监管部门独立且在行政级别上高于院内其他管理部门。院级质控考核方面，分别针对医务、护理、院感设立专项院级考核小组，考核结果与绩效挂钩。科室质控考核方面，平均每月一次开展以医疗、护理、院感为主要内容的科室质控工作，临床科室作为一级独立指控组织，由科室主任担任第一负责人，骨干医生与骨干护士积极参与，考核结果同样与绩效挂钩。

2.2.4 远程医疗协作网：中日友好医院 根据刘子涵[17]的研究，中日友好医院的绩效评价指标体系分为临床手术科室绩效考核与临床非手术科室绩效考核两大类，各大类下分别设医疗、护理、科研、教育、质量和经济6个指标。其中，医疗指标的考核项目有门诊工作量、床位使用率、平均住院日、分级手术量、临床路径；护理指标的考核项目为级别护理量；科研指标的考核项目有国家重点专科、科研项目、科研论文、科研成果、日常科研奖励；教育指标的考核项目有教学基础、教学质量、教学激励；质量指标的考核项目有主要指标、红线指标；经济指标的考核项目有手术经济效益、药品比例、成本率。每个考核指标中的具体考核项目根据是否为临床手术科室而有所不同。

中日友好医院绩效评价指标体系计算公式：科室绩效工资总额=科室绩效考核综合得分×技术风险系数×工作强度系数×绩效工资考核每分价值数

科室绩效考核综合得分由综合考核科室的各考核指标确定；技术风险系数取决于院内科室主任、首席专家问卷调查打分评价，主要在于综合考核科室工作专业性、诊疗项目有创性、危险性；工作强度系数同样是院内科室主任、首席专家问卷调查打分评价，综合考核科室工作负荷情况、工作量饱和情况。

3 整合型医疗服务体评价存在的问题

3.1 尚未形成统一的相关评价指标体系

西方发达国家虽较早开展整合型医疗服务建设与实践研究，但目前国际上还未能形成具有权威性与广泛认可的整合型医疗服务体系评价的概念框架、指标体系。我国学者对整合型医疗服务体的发展现状、建设的必要性、从中获得的启示、当前面临的困境与挑战、典型案例分析等较为关注，对评价体系的研究相对较少，仅从绩效、组织合作关系、服务供给、质量、效益、效率、公平性、可及性等角度研究绩效评价、过程评价、医疗质量评价、整合结果评价等，因此建立统一、科学、高效的整合型医疗服务相关评价指标体系十分必要。

3.2 评价主体的纳入范围较窄

大部分整合型医疗服务体系的评价主体由政府、医疗机构管理者、评审专家构成，医疗机构内部的服务提供者与患者较少作为评价主体参与相关评价。政府作为顶层设计者，从总体发展战略角度制定的体制机制、修订的法律法规、出台的政策条例等虽然体现了深化医药卫生体制改革、推进整合型医疗服务体系建设、构建科学统一的评价指标体系的诉求，引导改革行动方向，但较为宏观，具体实施内容需要各级医疗机构在贯彻落实指标要求的基础上进行细化。各级医疗机构管理者在承接顶层设计指导精神对整合型医疗服务体实践和评价的过程中，多从医疗机构整体运行发展的角度制定评价体系，评价过程存在主观倾向，缺乏对内部成员信任，忽视机构内部人员，易使管理者与员工关系紧张，产生严重内部矛盾；员工工作缺乏积极性，单纯按照规定完成硬性指标，降低工作效率和服务热情，导致评价指标体系失去原有意义。实际上，医疗卫生机构人员不仅要作为被评价对象，更应作为评价主体，作为整合型医疗服务体的直接参与者，其意见和感受更贴近实际，由不同岗位或职责的人员构成评价主体，更能促进评价指标体系的构建完善和有效实施。同时，应将患者适当纳入评价主体范围，患者作为医疗卫生服务的直接接受对象，在机构提供的服务、医疗人员的工作态度、医疗水平、环境等方面有着重要的发言权，病患满意度高低即是患者是否被忽略的直接反映结果。

3.3 评价内容的设置全面性较低

首先，考核对象的设置重视临床科室而较少关注非医学科室的考核。评价管理过程中各科室划分归类的科学性有待提升：难以与临床部门有所区分，重点学科、特色学科、需扶持的学科未着重突出，整体存在一定程度的不一致性，较难保持公平性。

其次，评价指标选择过于片面且关联性不高。医疗机构内部结构组织较复杂，各岗位分工详细，对应工作要求亦存差异。未有效衡量财务与非财务指标，使用相同的指标和权重进行衡量、未能选择恰当的指标，未适当控制指标的数量与维度等易使评价过程和结果缺失公平性和有效性，严重影响评价指标体系的科学合理性，难以有效实现考核目的。

3.4 信息化手段的运用效果欠缺

各级各类医疗卫生机构因地域、利益、机制等外部因素普遍存在互相分离、缺乏有效沟通协作、无序竞争问题；内部因组织结构复杂、部门众多，信息传达的具体方式与及时性有所欠缺，导致相关评价工作难以有效开展，获取信息存在延迟性，发现问题不能及时解决，评价工具和评价体系未能及时修正革新，成员积极性降低，导致医疗卫生机构提供的医疗服务难以符合成本效益和完整性。

4 对我国整合型医疗服务体评价考核的建议

4.1 形成完整的评价考核程序

开展整合型医疗服务体系评价工作，应制定整合评价考核体系，形成完整的程序。第一，服务体内各医疗机构对自身建设情况进行自查分析与审评总结，形成自评报告和考核数据。第二，按照要求将自评报告与相关考核数据资料递交至上级卫生健康行政部门。第三，上级卫生健康行政部门会同专家对医疗机构递交的自评报告和考核信息进行集中评价，同时开展现场抽查，确保数据信息真实性。第四，在集中评价的基础上，将最终评价考核结果以适当的形式予以公示并反馈给受评机构。第五，受评医疗机构依照考核结果认真整改，同时上级卫生健康行政部门积极做好指导敦促工作，加强整改实施，推动政策全面落实。

4.2 制定全面的评价考核体系

贯彻落实国家近年出台的评价考核相关政策文件，明确整合型医疗服务体系建设与评价考核的目标、方向。考核对象设置应将临床与非临床科室一同纳入考核范围，着重突出重点学科、特色学科、需扶持学科的考核。考核评价主体在政府、医疗机构管理者、评审专家构成的基础上，纳入内部工作的医务人员和病患。考核内容一方面以考察牵头单位医疗资源下沉情况和基层能力提升情况为核心，针对牵头单位和成员单位开展建立完善医联体运行机制情况、医联体内分工协作情况、区域资源共享情况、技术辐射作用发挥情况、可持续发展情况为主要内容的考核工作；另一方面开展以统筹规划情况、配套政策落实情况、居民健康改善情况、患者满意度为主要内容的考核工作。考核指标方面，对政府部门和整合型医疗服务体系内部单位分别进行要求，细化考核指标体系，指标等级由一级划分至三级，同时结合实际建立指标权重动态调整机制，明确指标的衡量与评分标准。

4.3 强化信息手段支撑

构建信息化平台、使用医疗机构评价考核管理系统加强对整合型医疗服务体评价工作的支持力度：医疗卫生机构内部各职能部门对相关数据的运行情况进行实时监测与评价，与基准值、年均值、去年同期值目标值等数据对比，临床部门、医技科室能够实时查看所属部门或科室相应考核指标达标情况；主观指标通过移动端设备在现场考核过程中实时生成结果，客观指标能够通过计算自动汇总；最终评价考核结果可通过系统下发至各部门获得反馈后，再次进行汇总分析。提供信息化手段将评价工作重心转移到后期的问题分析、制定改进方法，较大程度上简化评价考核管理工作，提高工作管理效率。同时加强医务人员对信息平台的应用培训，熟练使用信息系统为整合型医疗服务体内部诊疗流程和各运行关健节点提供保障。

利益冲突无