庞欣,解红霞
河南省中医院,河南中医药大学第二附属医院,河南 郑州 450002
孙彬教授,主任医师,第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从事中医临床、教学50余年。肾性蛋白尿在肾病的发展过程中起着重要作用[1],且中医药能够显著降低肾性蛋白尿水平[2]。孙彬教授在中医药治疗肾性蛋白尿方面有着丰富的经验,笔者将孙教授益肾涩精法治疗肾性蛋白尿经验介绍如下。
肾性蛋白尿是指肾脏一系列病变导致尿中白蛋白水平超出正常范围,是肾脏病常见的临床表现之一,也是导致肾功能进行性衰退的重要因素[3]。蛋白尿是现代医学名词,蛋白质是人体组织的重要组成部分,是构成人体的基本物质,也是维持各种机能生命活动的物质基础,类似于中医学“精微”“精气”等概念[4]。《张氏医通》 记载:“气不耗,归精于肾而为精,精不泄,归精于肝而化清血。”中医认为,精血同源,蛋白质为血中重要物质基础,故属于中医“精”的范畴。《素问·六节藏象论》说:“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也。”时振声[5]指出,肾虚则封藏失司,不能固涩,精微下泄,肾气不固是导致肾性蛋白尿的病机。其他脏腑病变亦能导致肾虚不固,精微下泄,同时邪气亦能导致脏腑功能失调,导致湿瘀内生,郁而化热,瘀阻肾络导致精微下泄,形成肾性蛋白尿。《诸病源候论》云:“肾气虚弱,故精溢也,见闻感触则劳肾气,肾藏精,令肾弱不能制于精,故因见闻而精溢出也。” 岳美中认为,肾性蛋白尿产生以肺、脾肾亏损、三焦功能失调、脾肾亏虚为主,同时外感邪气或内伤饮食、劳倦,导致阴阳俱损,气虚精伤,精微下泄[6]。《周慎斋遗书》云:“人生之来,其原在肾,人病之来,亦多在肾,肾者命之根也。”肾主藏精,不仅将精气藏于肾中,还有封固之职责,防止精气外泄。肾气充盈,封藏有权,精气则内藏,肾气亏虚,失于封藏,精微外泄,导致蛋白尿的产生,肾气亏虚是肾性蛋白尿产生的基本病因病机[7]。有医家认为,蛋白尿其本是脾肾亏虚,其标为风、热、湿、毒、瘀等[8]。戴芹等[9]临床研究表明,在益肾为主的基础上,根据辨证分析采用益肾清热化湿法治疗慢性肾炎蛋白尿,可取得良好疗效。赵玉庸教授认为,蛋白尿的发生以肾失封藏,脾失健运为根本,兼顾治疗风、热、湿瘀等病理因素[10]。王琛教授认为,肾性蛋白尿的特点实证为多,热毒瘀阻证居多,在治疗上提出“热不清、毒不解、瘀不除,则蛋白尿难消”[11]。
《素问·上古天真论》曰:“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之。”肾为封藏之本,为五脏之根本,五脏之精皆藏于肾内,肾的气化不及,表现为肾的阳气虚损,其病理变化有肾失摄纳、肾气不化等,这些病理变化可导致尿中精微物质蛋白质的丢失,而蛋白质等营养物质是人体的精华,也是肾脏真阴来源的基本物质,肾受五脏六腑之精华而藏之[12]。因此,各种病因导致的脏腑疾病也会导致肾气亏虚、肾精不足,最终而致肾脏封藏失职,开阖失司,出现精气外泄。脾虚不能固摄,生化乏源,不能充养先天肾气,脾肾两虚,精失封藏,精微下泄。王晓凤[13]从脾肾辨证治疗,采用补中益气汤治疗肾性蛋白尿,取得良好效果。此外,外感、痰饮、湿邪、水饮、瘀血等也可导致脏腑功能紊乱,久病及肾,阻滞肾络,导致蛋白尿产生。叶传蕙教授认为,风邪在肾性蛋白尿发展中起着重要作用,从风论治肾性蛋白尿,无论外风或内风都会导致肾性蛋白尿反复或加重[14]。
2.1 益肾为本,分型辨证论治,充源给“补”孙彬教授认为,蛋白尿产生的基本病机为肾气亏虚、封藏失司、固摄无权所致。肾为全身阴阳之根本,为五脏之本,在人体脏腑经络中起着重要的作用。肾主一身之气,主藏精,主气化,为机体正气来源。因此,孙教授认为肾性蛋白尿的治疗应主要从肾论治,益肾为本,兼顾肾中阴阳精血不足。孙教授在肾性蛋白尿的治疗上,在益肾为本的治疗思想指导下,根据中医辨证分析,临床多分为以下证型。
肾气亏虚临床多表现为:精神不振,少气懒言,自汗,腰膝酸软,气短,眼睑水肿,夜尿频数,男子阳痿早泄,女子带下清稀,舌淡苔白,脉沉弱。治当温养肾气,常用金匮肾气丸、济生肾气丸、都气丸、参芪地黄汤等加减。
肾阳虚证临床多表现为:神疲乏力,精神萎靡,喘促,畏寒肢冷,腰膝酸软而痛,下肢水肿,五更泄泻,男子阳痿,女子宫寒不孕,舌质淡,苔白,脉细弱等症状的患者。治疗当以温阳补肾为主,常选用金匮肾气丸、右归丸、二仙汤、真武汤、四神丸等加减。
肾阴虚证临床多表现为:五心烦热,腰膝酸软,眩晕耳鸣齿摇,遗精,潮热盗汗,失眠多梦,尿黄,男性阳强易举,女子精少闭经,大便干结等症。治当滋阴补肾降火,方选六味地黄丸、大补阴丸加减等。
肾精亏虚证临床多表现为头晕耳鸣,牙齿松动,脱发,形容憔悴,身材矮小,脚软无力,遗精,失眠,舌质红,少苔,脉细数。治以补肾精,常选用六味地黄丸加减、左归丸加减、大补元煎加减等。
2.2 收敛固涩,塞流给“堵”孙教授认为,治疗肾性蛋白尿应以中医整体观念为指导,既以益肾治其本,也要收敛固涩治其标,标本兼顾。收敛固涩在肾性蛋白尿的治疗中具有重要作用。孙教授认为,肾性蛋白尿迁延难愈,缠绵反复不易消退的原因往往在于只注重“补”,而不注重“堵”,尿蛋白大量丢失导致肾中精气的不断亏虚。《侣山堂类辨》云:“五脏之气,皆相贯通。”肾中精气亏虚,机体气化失常,导致五脏精气亏虚,全身机能的衰退,人体精气后天生化乏源,只“补”会导致五脏精气补不及,也会导致“虚不受补”而加重病情,若机体进食大量蛋白质物质,肾脏不能有效的分清泌浊,会加重蛋白大量漏出,导致肾功能进一步衰退,加速病情进展。孙教授强调,临床治疗应注重“堵”,以收敛固涩为主要治则,临床常采用金锁固精丸、水陆二仙丹、桑螵蛸散、三才封随丹等治疗肾性蛋白尿。
2.3 治疗肾性蛋白尿常用药对孙教授在益肾为本、收敛固涩为法的肾性蛋白尿治疗上,通过不断临床实践总结,还喜用药对加减治疗,现介绍如下。
2.3.1 金樱子-芡实金樱子性平,味酸涩,归肾经、膀胱经和大肠经,具有固精缩尿止带、涩肠止泻的功效。《本草纲目》[15]记载:“金樱子,性酸、涩、平、无毒;主治脾泄下痢,止小便利、涩精气……补血益精,有奇效。”《医学入门》[16]曰:“金樱子,燥脾益肾止遗精,和血调脏治痢泻,久服耐老身亦轻。涩精气,久服养精益肾,调和五脏。” 金樱子在治疗慢性肾炎、IgA肾病、糖尿病肾病、肾病综合征等肾脏疾病中与他药配伍应用,取其长抑其短,能够减少肾性蛋白尿排出,从而延缓肾脏病发生发展,保护肾功能防治进一步恶化[17]。芡实味甘、涩、平,归脾经、肾经;有益肾固精、健脾止泻、祛湿止带的功效。现代研究表明,芡实有效成分含有大量抗氧化活性的物质,可以清除体外自由基,是天然的抗氧化剂,适用于肾病蛋白尿的治疗[18]。白海涛等[19]观察芡实合剂联合黄葵胶囊治疗慢性肾炎蛋白尿患者30例,结果显示,完全缓解5例,基本缓解18例,好转1例,无效6例,有效率为80%。《本草新编》[20]记载:“金樱子,必须兼用芡实、山药、莲子、薏仁之类,不单止遗精而精滑反涩。用涩于利之中,用补于遗之内,此用药之秘,而实知药之深也。”孙教授临证时常将二药配伍使用,涩中寓补、以补助涩、加强固涩。
2.3.2 黄芪-党参黄芪味甘,性微温,归脾、肺经,具补气升阳、生血行血、益卫固表、利水消肿之效,有“补气圣药”之称。《神农本草经》曰:“黄芪,味甘,气微温,气薄而味浓,可升可降,阳中之阳也,无毒。”《本草求真》载:“黄芪专入肺,兼入脾,味甘性温,质轻皮黄肉白,故能入肺补气,入表实卫,为补气诸药之最……又言力能补肾,以治崩带淋浊,是盖取其补中升气,则肾受荫,而崩带淋浊自止。”黄芪入脾经,补中气以助肾脏元气,补气利水,助膀胱气化。研究表明[21],黄芪能够有效控制肾性蛋白尿,抑制血小板聚集,抗氧化,调节血糖、血压。党参味甘、性平,入脾、肺二经,具有补中益气、生津和胃之功效。药理研究显示,党参能显著增强网状内皮系统的功能,特别是与黄芪合用,效果更明显。两者合用,能够提高机体免疫调节能力,起到扶正作用,与中医治疗“正气存内,邪不可干”思想相符合。药理研究表明,黄芪、党参合用可明显降低肾炎、肾病综合征患者蛋白尿水平[22]。
孙教授认为,肾中所藏精气有赖于脾胃运化的水谷精微滋养。黄芪、党参二药同归脾经,合用可加强补气健脾之功。
2.3.3 山药-山茱萸山药味甘而淡,性平,归脾经、肺经、肾经,具有补脾养胃、生津益肺、补肾涩精等功效。《日华子本草》载:“助五脏,强筋骨,长志安神,主泄精健忘。”山药能够益肾气、健脾胃,现代药理研究表明,山药具有降血糖、抗氧化、增强免疫、改善肾损伤、降血压等功效[23]。
山茱萸味酸、涩,性微温,归肝、肾经,具有补益肝肾、涩精缩尿之功效。《本草纲目》记载山茱萸可强阴益精,《本草经疏》云:“山茱萸气温而主补,味酸而主敛,故精气益而阴强也。”现代药理研究表明,山茱萸能够改善肾脏纤维化,减低肾性蛋白尿,抗氧化保护肾脏系膜细胞,同时还有降血糖、抗感染等作用[24]。动物实验研究也表明,山茱萸的有效成分能够延缓糖尿病肾病的发生,修复肾小球系膜细胞的异常增殖,对糖尿病肾病的功能异常有一定的预防作用[25]。
孙教授认为,山药味甘而淡,健脾补肾,治诸虚百损;山茱萸味酸涩,入肝肾二经,固阴补精,二药合用滋补肾精、填精补髓,“阴中求阳”。
李某,男,30岁,2019年9月21日初诊。症见:神志清,精神不振,满月脸,晨起眼睑浮肿,头晕,时有耳鸣,腰膝酸困,纳可,夜寐差,泡沫尿明显,夜尿频,大便正常,舌质淡,苔白,脉沉弱。查体:眼睑浮肿,双下肢水肿。患者确诊肾病综合征病史1年余,既往在外院曾服用足量强的松联合免疫抑制剂治疗,因激素不良反应已停用3个月。尿常规结果显示:尿蛋白(+++),24 h尿蛋白定量:3.4 g,肾功能正常,肝功能:白蛋白:28 g·L-1。诊断:肾病综合征。肾穿刺病理诊断:II期膜性肾病。证属:肾气亏虚、精关不固,治法:益气补肾、固涩填精,方药:参芪地黄汤合金锁固精丸加减,具体药物组成:黄芪30 g,党参15 g,炒沙苑子15 g,芡实15 g,金樱子 15 g,生地黄15 g,熟地黄15 g,山茱萸15 g,山药 15 g,茯苓20 g,煅龙骨15 g,煅牡蛎15 g,牡丹皮 12 g,莲须12 g,生薏苡仁12 g。14剂,水煎服,每日1剂,分2次温服。
2019年10月7日二诊:患者诉无晨起眼睑浮肿,双下肢水肿较前好转,泡沫尿较前明显好转。舌质淡红,苔白,脉沉细;尿常规结果显示:尿蛋白:(++),24 h尿蛋白定量:2.1 g,四诊合参,继服上方14剂,水煎服,每日1剂,分2次温服。
2019年10月22日三诊:诉咽痛,泡沫尿较前减少,双下肢水肿较前明显好转,大便干。舌质淡尖红,苔白,脉细数;复查24 h尿蛋白定量:1.2 g,查体:扁桃体充血稍红,无肿大,上方去熟地黄,加玄参15 g,栀子12 g。14剂,每日1剂,分2次温服。
2019年11月7日四诊:尿中少泡沫,双下肢无水肿。舌质红,苔白,脉细。复查24 h尿蛋白定量0.5 g,守上方去栀子,加泽泻12 g。15剂,制水丸,每次9 g,每天3次,口服。
患者继服此方水丸剂型半年,随访尿蛋白未反复,满月脸消退。
按语:本例病程迁延日久,蛋白尿反复不愈,肾气不足,气化失常,肾失封藏,精微外泄,导致肾精亏虚。方中黄芪、党参合用补中益气、升清利水,二者共用补后天之脾以资养肾气,升清阳固精微之下泄为君药。沙苑子甘温,《本草逢原》谓其“为泄精虚劳要药,最能固精”,合芡实共奏补肾涩精、益肾固精之功;金樱子益肾固精;莲须固肾涩精;熟地黄、山药、山茱萸、茯苓滋阴补肾、健脾益气,益精生血,淡渗利水共为臣药。煅龙骨、煅牡蛎收敛固涩、安神;生薏苡仁健脾利水消肿;牡丹皮清泄虚热共为佐药。本方集补肾益精,固肾涩精于一体标本兼顾,塞流起到堵的作用、减少蛋白质漏出;另一方面健脾补肾益气填精,充源起到补的作用,肾气充盈,气化正常,精关自固、蛋白尿减少,水归其道、水肿消退。二诊患者症状较前好转,尿蛋白较前好转,继服原方;三诊患者咽痛、大便干,舌尖红,脉细数,有化热倾向,故去熟地黄,加入玄参、栀子,取清热利咽、滋阴补肾、泻火解毒之功;四诊患者尿蛋白明显好转,虚热退,故去栀子,加泽泻,取六味地黄丸之意继续滋阴补肾扶正固本,防止尿蛋白反复。
孙教授认为,肾性蛋白尿早期患者因症状不明显,失去了早期治疗的最佳时间,发现时多数都是临床显性蛋白尿,导致病程冗长,病情反复难愈,迁延反复,耗气伤精,损伤肾脏。《景岳全书》载:“虚邪之至,害少归阴,五脏所伤,穷必及肾。”肾性蛋白尿本质是肾气亏虚,肾失封藏,精微外泄,但也可受到外邪或其他脏腑病变的影响,故治疗应以益肾为本,收敛固涩起到标本兼治效果。孙教授认为,治疗肾性蛋白尿要坚持中医整体观念和辨证论治,临证要抓住肾气亏虚、肾失封藏、固摄无权的主要矛盾,临床治疗既要补也要堵,同注重后天之精生化动力,亦不能忽视外邪、脏腑病变、湿热毒瘀等其他因素的影响。