孙彬采用益肾涩精法治疗肾性蛋白尿经验*

庞欣，解红霞

河南省中医院，河南中医药大学第二附属医院，河南 郑州 450002

孙彬教授，主任医师，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床、教学50余年。肾性蛋白尿在肾病的发展过程中起着重要作用[1]，且中医药能够显著降低肾性蛋白尿水平[2]。孙彬教授在中医药治疗肾性蛋白尿方面有着丰富的经验，笔者将孙教授益肾涩精法治疗肾性蛋白尿经验介绍如下。

1 病因病机

肾性蛋白尿是指肾脏一系列病变导致尿中白蛋白水平超出正常范围，是肾脏病常见的临床表现之一，也是导致肾功能进行性衰退的重要因素[3]。蛋白尿是现代医学名词，蛋白质是人体组织的重要组成部分，是构成人体的基本物质，也是维持各种机能生命活动的物质基础，类似于中医学“精微”“精气”等概念[4]。《张氏医通》 记载：“气不耗，归精于肾而为精，精不泄，归精于肝而化清血。”中医认为，精血同源，蛋白质为血中重要物质基础，故属于中医“精”的范畴。《素问·六节藏象论》说：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”时振声[5]指出，肾虚则封藏失司，不能固涩，精微下泄，肾气不固是导致肾性蛋白尿的病机。其他脏腑病变亦能导致肾虚不固，精微下泄，同时邪气亦能导致脏腑功能失调，导致湿瘀内生，郁而化热，瘀阻肾络导致精微下泄，形成肾性蛋白尿。《诸病源候论》云：“肾气虚弱，故精溢也，见闻感触则劳肾气，肾藏精，令肾弱不能制于精，故因见闻而精溢出也。” 岳美中认为，肾性蛋白尿产生以肺、脾肾亏损、三焦功能失调、脾肾亏虚为主，同时外感邪气或内伤饮食、劳倦，导致阴阳俱损，气虚精伤，精微下泄[6]。《周慎斋遗书》云：“人生之来，其原在肾，人病之来，亦多在肾，肾者命之根也。”肾主藏精，不仅将精气藏于肾中，还有封固之职责，防止精气外泄。肾气充盈，封藏有权，精气则内藏，肾气亏虚，失于封藏，精微外泄，导致蛋白尿的产生，肾气亏虚是肾性蛋白尿产生的基本病因病机[7]。有医家认为，蛋白尿其本是脾肾亏虚，其标为风、热、湿、毒、瘀等[8]。戴芹等[9]临床研究表明，在益肾为主的基础上，根据辨证分析采用益肾清热化湿法治疗慢性肾炎蛋白尿，可取得良好疗效。赵玉庸教授认为，蛋白尿的发生以肾失封藏，脾失健运为根本，兼顾治疗风、热、湿瘀等病理因素[10]。王琛教授认为，肾性蛋白尿的特点实证为多，热毒瘀阻证居多，在治疗上提出“热不清、毒不解、瘀不除，则蛋白尿难消”[11]。

《素问·上古天真论》曰：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”肾为封藏之本，为五脏之根本，五脏之精皆藏于肾内，肾的气化不及，表现为肾的阳气虚损，其病理变化有肾失摄纳、肾气不化等，这些病理变化可导致尿中精微物质蛋白质的丢失，而蛋白质等营养物质是人体的精华，也是肾脏真阴来源的基本物质，肾受五脏六腑之精华而藏之[12]。因此，各种病因导致的脏腑疾病也会导致肾气亏虚、肾精不足，最终而致肾脏封藏失职，开阖失司，出现精气外泄。脾虚不能固摄，生化乏源，不能充养先天肾气，脾肾两虚，精失封藏，精微下泄。王晓凤[13]从脾肾辨证治疗，采用补中益气汤治疗肾性蛋白尿，取得良好效果。此外，外感、痰饮、湿邪、水饮、瘀血等也可导致脏腑功能紊乱，久病及肾，阻滞肾络，导致蛋白尿产生。叶传蕙教授认为，风邪在肾性蛋白尿发展中起着重要作用，从风论治肾性蛋白尿，无论外风或内风都会导致肾性蛋白尿反复或加重[14]。

2 孙彬教授肾性蛋白尿治疗思路方法

2.1 益肾为本，分型辨证论治，充源给“补”孙彬教授认为，蛋白尿产生的基本病机为肾气亏虚、封藏失司、固摄无权所致。肾为全身阴阳之根本，为五脏之本，在人体脏腑经络中起着重要的作用。肾主一身之气，主藏精，主气化，为机体正气来源。因此，孙教授认为肾性蛋白尿的治疗应主要从肾论治，益肾为本，兼顾肾中阴阳精血不足。孙教授在肾性蛋白尿的治疗上，在益肾为本的治疗思想指导下，根据中医辨证分析，临床多分为以下证型。

肾气亏虚临床多表现为：精神不振，少气懒言，自汗，腰膝酸软，气短，眼睑水肿，夜尿频数，男子阳痿早泄，女子带下清稀，舌淡苔白，脉沉弱。治当温养肾气，常用金匮肾气丸、济生肾气丸、都气丸、参芪地黄汤等加减。

肾阳虚证临床多表现为：神疲乏力，精神萎靡，喘促，畏寒肢冷，腰膝酸软而痛，下肢水肿，五更泄泻，男子阳痿，女子宫寒不孕，舌质淡，苔白，脉细弱等症状的患者。治疗当以温阳补肾为主，常选用金匮肾气丸、右归丸、二仙汤、真武汤、四神丸等加减。

肾阴虚证临床多表现为：五心烦热，腰膝酸软，眩晕耳鸣齿摇，遗精，潮热盗汗，失眠多梦，尿黄，男性阳强易举，女子精少闭经，大便干结等症。治当滋阴补肾降火，方选六味地黄丸、大补阴丸加减等。

肾精亏虚证临床多表现为头晕耳鸣，牙齿松动，脱发，形容憔悴，身材矮小，脚软无力，遗精，失眠，舌质红，少苔，脉细数。治以补肾精，常选用六味地黄丸加减、左归丸加减、大补元煎加减等。

2.2 收敛固涩，塞流给“堵”孙教授认为，治疗肾性蛋白尿应以中医整体观念为指导，既以益肾治其本，也要收敛固涩治其标，标本兼顾。收敛固涩在肾性蛋白尿的治疗中具有重要作用。孙教授认为，肾性蛋白尿迁延难愈，缠绵反复不易消退的原因往往在于只注重“补”，而不注重“堵”，尿蛋白大量丢失导致肾中精气的不断亏虚。《侣山堂类辨》云：“五脏之气，皆相贯通。”肾中精气亏虚，机体气化失常，导致五脏精气亏虚，全身机能的衰退，人体精气后天生化乏源，只“补”会导致五脏精气补不及，也会导致“虚不受补”而加重病情，若机体进食大量蛋白质物质，肾脏不能有效的分清泌浊，会加重蛋白大量漏出，导致肾功能进一步衰退，加速病情进展。孙教授强调，临床治疗应注重“堵”，以收敛固涩为主要治则，临床常采用金锁固精丸、水陆二仙丹、桑螵蛸散、三才封随丹等治疗肾性蛋白尿。

2.3 治疗肾性蛋白尿常用药对孙教授在益肾为本、收敛固涩为法的肾性蛋白尿治疗上，通过不断临床实践总结，还喜用药对加减治疗，现介绍如下。

2.3.1 金樱子-芡实金樱子性平，味酸涩，归肾经、膀胱经和大肠经，具有固精缩尿止带、涩肠止泻的功效。《本草纲目》[15]记载：“金樱子，性酸、涩、平、无毒；主治脾泄下痢，止小便利、涩精气……补血益精，有奇效。”《医学入门》[16]曰：“金樱子，燥脾益肾止遗精，和血调脏治痢泻，久服耐老身亦轻。涩精气，久服养精益肾，调和五脏。” 金樱子在治疗慢性肾炎、IgA肾病、糖尿病肾病、肾病综合征等肾脏疾病中与他药配伍应用，取其长抑其短，能够减少肾性蛋白尿排出，从而延缓肾脏病发生发展，保护肾功能防治进一步恶化[17]。芡实味甘、涩、平，归脾经、肾经；有益肾固精、健脾止泻、祛湿止带的功效。现代研究表明，芡实有效成分含有大量抗氧化活性的物质，可以清除体外自由基，是天然的抗氧化剂，适用于肾病蛋白尿的治疗[18]。白海涛等[19]观察芡实合剂联合黄葵胶囊治疗慢性肾炎蛋白尿患者30例，结果显示，完全缓解5例，基本缓解18例，好转1例，无效6例，有效率为80%。《本草新编》[20]记载：“金樱子，必须兼用芡实、山药、莲子、薏仁之类，不单止遗精而精滑反涩。用涩于利之中，用补于遗之内，此用药之秘，而实知药之深也。”孙教授临证时常将二药配伍使用，涩中寓补、以补助涩、加强固涩。

2.3.2 黄芪-党参黄芪味甘，性微温，归脾、肺经，具补气升阳、生血行血、益卫固表、利水消肿之效，有“补气圣药”之称。《神农本草经》曰：“黄芪，味甘，气微温，气薄而味浓，可升可降，阳中之阳也，无毒。”《本草求真》载：“黄芪专入肺，兼入脾，味甘性温，质轻皮黄肉白，故能入肺补气，入表实卫，为补气诸药之最……又言力能补肾，以治崩带淋浊，是盖取其补中升气，则肾受荫，而崩带淋浊自止。”黄芪入脾经，补中气以助肾脏元气，补气利水，助膀胱气化。研究表明[21]，黄芪能够有效控制肾性蛋白尿，抑制血小板聚集，抗氧化，调节血糖、血压。党参味甘、性平，入脾、肺二经，具有补中益气、生津和胃之功效。药理研究显示，党参能显著增强网状内皮系统的功能，特别是与黄芪合用，效果更明显。两者合用，能够提高机体免疫调节能力，起到扶正作用，与中医治疗“正气存内，邪不可干”思想相符合。药理研究表明，黄芪、党参合用可明显降低肾炎、肾病综合征患者蛋白尿水平[22]。

孙教授认为，肾中所藏精气有赖于脾胃运化的水谷精微滋养。黄芪、党参二药同归脾经，合用可加强补气健脾之功。

2.3.3 山药-山茱萸山药味甘而淡，性平，归脾经、肺经、肾经，具有补脾养胃、生津益肺、补肾涩精等功效。《日华子本草》载：“助五脏，强筋骨，长志安神，主泄精健忘。”山药能够益肾气、健脾胃，现代药理研究表明，山药具有降血糖、抗氧化、增强免疫、改善肾损伤、降血压等功效[23]。

山茱萸味酸、涩，性微温，归肝、肾经，具有补益肝肾、涩精缩尿之功效。《本草纲目》记载山茱萸可强阴益精，《本草经疏》云：“山茱萸气温而主补，味酸而主敛，故精气益而阴强也。”现代药理研究表明，山茱萸能够改善肾脏纤维化，减低肾性蛋白尿，抗氧化保护肾脏系膜细胞，同时还有降血糖、抗感染等作用[24]。动物实验研究也表明，山茱萸的有效成分能够延缓糖尿病肾病的发生，修复肾小球系膜细胞的异常增殖，对糖尿病肾病的功能异常有一定的预防作用[25]。

孙教授认为，山药味甘而淡，健脾补肾，治诸虚百损；山茱萸味酸涩，入肝肾二经，固阴补精，二药合用滋补肾精、填精补髓，“阴中求阳”。

3 验案举隅

李某，男，30岁，2019年9月21日初诊。症见：神志清，精神不振，满月脸，晨起眼睑浮肿，头晕，时有耳鸣，腰膝酸困，纳可，夜寐差，泡沫尿明显，夜尿频，大便正常，舌质淡，苔白，脉沉弱。查体：眼睑浮肿，双下肢水肿。患者确诊肾病综合征病史1年余，既往在外院曾服用足量强的松联合免疫抑制剂治疗，因激素不良反应已停用3个月。尿常规结果显示：尿蛋白(+++)，24 h尿蛋白定量：3.4 g，肾功能正常，肝功能：白蛋白：28 g·L-1。诊断：肾病综合征。肾穿刺病理诊断：II期膜性肾病。证属：肾气亏虚、精关不固，治法：益气补肾、固涩填精，方药：参芪地黄汤合金锁固精丸加减，具体药物组成：黄芪30 g，党参15 g，炒沙苑子15 g，芡实15 g，金樱子 15 g，生地黄15 g，熟地黄15 g，山茱萸15 g，山药 15 g，茯苓20 g，煅龙骨15 g，煅牡蛎15 g，牡丹皮 12 g，莲须12 g，生薏苡仁12 g。14剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。

2019年10月7日二诊：患者诉无晨起眼睑浮肿，双下肢水肿较前好转，泡沫尿较前明显好转。舌质淡红，苔白，脉沉细；尿常规结果显示：尿蛋白：(++)，24 h尿蛋白定量：2.1 g，四诊合参，继服上方14剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。

2019年10月22日三诊：诉咽痛，泡沫尿较前减少，双下肢水肿较前明显好转，大便干。舌质淡尖红，苔白，脉细数；复查24 h尿蛋白定量：1.2 g，查体：扁桃体充血稍红，无肿大，上方去熟地黄，加玄参15 g，栀子12 g。14剂，每日1剂，分2次温服。

2019年11月7日四诊：尿中少泡沫，双下肢无水肿。舌质红，苔白，脉细。复查24 h尿蛋白定量0.5 g，守上方去栀子，加泽泻12 g。15剂，制水丸，每次9 g，每天3次，口服。

患者继服此方水丸剂型半年，随访尿蛋白未反复，满月脸消退。

按语：本例病程迁延日久，蛋白尿反复不愈，肾气不足，气化失常，肾失封藏，精微外泄，导致肾精亏虚。方中黄芪、党参合用补中益气、升清利水，二者共用补后天之脾以资养肾气，升清阳固精微之下泄为君药。沙苑子甘温，《本草逢原》谓其“为泄精虚劳要药，最能固精”，合芡实共奏补肾涩精、益肾固精之功；金樱子益肾固精；莲须固肾涩精；熟地黄、山药、山茱萸、茯苓滋阴补肾、健脾益气，益精生血，淡渗利水共为臣药。煅龙骨、煅牡蛎收敛固涩、安神；生薏苡仁健脾利水消肿；牡丹皮清泄虚热共为佐药。本方集补肾益精，固肾涩精于一体标本兼顾，塞流起到堵的作用、减少蛋白质漏出；另一方面健脾补肾益气填精，充源起到补的作用，肾气充盈，气化正常，精关自固、蛋白尿减少，水归其道、水肿消退。二诊患者症状较前好转，尿蛋白较前好转，继服原方；三诊患者咽痛、大便干，舌尖红，脉细数，有化热倾向，故去熟地黄，加入玄参、栀子，取清热利咽、滋阴补肾、泻火解毒之功；四诊患者尿蛋白明显好转，虚热退，故去栀子，加泽泻，取六味地黄丸之意继续滋阴补肾扶正固本，防止尿蛋白反复。

4 结语

孙教授认为，肾性蛋白尿早期患者因症状不明显，失去了早期治疗的最佳时间，发现时多数都是临床显性蛋白尿，导致病程冗长，病情反复难愈，迁延反复，耗气伤精，损伤肾脏。《景岳全书》载：“虚邪之至，害少归阴，五脏所伤，穷必及肾。”肾性蛋白尿本质是肾气亏虚，肾失封藏，精微外泄，但也可受到外邪或其他脏腑病变的影响，故治疗应以益肾为本，收敛固涩起到标本兼治效果。孙教授认为，治疗肾性蛋白尿要坚持中医整体观念和辨证论治，临证要抓住肾气亏虚、肾失封藏、固摄无权的主要矛盾，临床治疗既要补也要堵，同注重后天之精生化动力，亦不能忽视外邪、脏腑病变、湿热毒瘀等其他因素的影响。