王东梅治疗崩漏经验*

李欣，张丽娟

山东中医药大学，山东 济南 250014

崩漏是指经血非时暴下不止或淋漓不尽，前者谓之崩中，后者谓之漏下[1]。现代医学中异常子宫出血(abnormal uterine bleeding，AUB)可归于此，AUB是指月经周期、频率、经期的长度及出血量等4项中任何一项不符合正常标准，源自于子宫内的出血[2-3]。本病反复难愈，容易引发贫血，严重者失血性休克可危及性命，是临床常见疾病，也是疑难急危重症。王东梅教授是山东省名老中医药专家，全国名老中医药专家李广文教授学术经验继承人与工作室负责人，在30余年的临床实践中形成了其独特的诊疗思路，对于妇科疾病有着丰富的经验，尤其治疗崩漏颇有心得。笔者有幸跟师学习，现将其治疗崩漏的经验略述如下。

1 病机阐微

崩漏发病原因可归于肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴异常，冲任受损，胞宫藏泄失常，经血失约外溢于脉。王教授认为本病病位在脾、肾，延及冲任、胞宫，病机乃脾肾亏虚，兼有胞宫瘀热。《素问·上古天真论》谓：“女子七岁，肾气盛……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”[4]《傅青主女科》亦认为“经水出诸肾”，说明月经的产生以肾为主导，肾阳充盛，冲任气血充沛，经血得以循经而下。若肾阳虚损，冲任气血不足，胞宫藏泄失常，不能制约经血，经血逆乱则会引发崩漏。《傅青主女科》云：“夫脾健则能摄血。”[5]脾为后天之本，气血生化之源，脾气健旺则经血能循道而行。脾胃运化失常统摄无力可直接导致经血外溢，《临证指南医案》也指出：“冲脉隶属阳明，阳明久虚，脉不固摄。”[6]由此可见脾虚也是崩漏的重要病机之一。

王教授指出，崩漏患者素体阴血不足或崩漏日久阴血耗伤，易生内热，离经之血又多生瘀，冲任虚损夹杂瘀热在内又引起崩漏反复。因此，血热、血瘀也是导致及加重本病的重要病机。“阴虚阳搏谓之崩”，《傅青主女科》曰：“血崩之为病，正冲脉之太热也。”[5]《诸病源候论·崩中漏下五色候》云：“有瘀血在内，遂淋沥不断。”[7]指出血热、血瘀是崩漏产生的主要原因。杨佳英等[8]也认为，瘀血不单是崩漏的病理产物，同时也是导致崩漏的致病因素。

在此基础上，王教授还发现崩漏不均由阴虚血热引起，阳虚崩漏在临床也很常见，并据此创立独特的辨证用药思路，提出经前淋漓不净属阳虚崩漏，经后漏下不止属阴虚血热崩漏的范畴，用药需有所侧重。

2 治疗特色

2.1 崩中固脱，益气凉血王教授认为，治疗崩漏应巧妙运用塞流、澄源、复旧三法，辨证论治。对于崩中失血过多的患者，应首以塞流止血为重，急则治其标，先给予3～5剂仙草举元煎，药物组成：党参30 g，炙黄芪30 g，炒白术9 g，升麻9 g，地榆15 g，马齿苋30 g，墨旱莲15 g，茜草15 g，生地黄15 g，益母草30 g，生蒲黄9 g，仙鹤草15 g，荆芥穗炭9 g，生牡蛎30 g，炙甘草6 g。该方重用党参、黄芪配伍炒白术以大补人身之气，正谓“有形之阴血难以速生，无形之阳气所当急固”，此时唯有大补元气方可令血速止；升麻可助党参、黄芪补气之效，升提下陷之气；地榆凉血化瘀止血；墨旱莲、生地黄、马齿苋味咸气寒，能降肾中之火以凉血止血；茜草、益母草、生蒲黄凉血活血止血；仙鹤草收敛止血，现代药理学表明茜草[9]、仙鹤草[10]兼有促凝血和抗凝血的功效，止血的同时也能化瘀，诸药配伍，寓止血于活血当中，瘀血祛新血生，血止而不留瘀；生牡蛎收涩中兼有开通之力[11]，血在经者可安其处，血离经者可化其滞。《十药神书》云：“大抵血热则行……见黑则止。”[12]故加用荆芥穗炒炭增强其止血的功用，全方旨在补气摄血、凉血止崩。

2.2 经前温肾，经后滋阴夏桂成教授提出，肾中阴阳变化遵守动态平衡，转换正常则月经正常[13]。结合阴阳消长、卵巢生理及性激素的周期变化，将月经周期分为四个阶段，卵泡期属阴，卵子逐渐发育成熟、冲任气血逐渐充盈；“重阴必阳”，排卵瞬间由阴转阳；黄体期属阳，此时期女性体内孕激素、基础体温逐渐升高，符合阳性温煦、生发的特点；“重阳必阴”，月经启动瞬间则由阳转阴，以此进入又一个周期循环[14]。

王教授受此理论启发，强调待血量减少后，需详问患者病情以此细分为经前漏下及经后漏下，根据阴阳消长变化不同，病机用药亦需有所侧重。针对经前期出血，王教授提出温肾止血的观点。经前期阳渐生至重阳，肾阳充足温养冲任胞宫，胞宫藏泄有度，经血得以循经按时而下。肾阳不足，冲任胞宫失于温煦，经血失于固摄外溢引发出血。现代医学认为，经前期即西医黄体期，黄体发育欠佳或过早退化，孕激素分泌不足，导致异常出血[15]。综合中西医，黄体功能正常与否与肾阳是否充沛关系密切，前期用补肾阳药物能明显改善黄体功能[16]。治宜温肾暖胞、固冲止血，王教授临床常用温肾止血方加减：党参 30 g，炙黄芪30 g，续断15 g，杜仲12 g，蒲黄9 g，覆盆子9 g，炒白术9 g，山茱萸9 g，墨旱莲 15 g，生牡蛎30 g。此方在前方党参、黄芪等药止血的基础上，加以续断、杜仲、山茱萸性温，能温补肾阳、调补冲任，充养胞宫血海，现代药理研究表明，续断中所含生物碱成分具有类孕激素和雌激素的作用[17]，补肾类药物也可通过调节下丘脑-垂体-卵巢轴改善患者黄体功能[18]；覆盆子在补肾的同时可收敛固涩止血。

针对经后期出血，王教授提出滋阴清热的观点。经后期肾精渐长，精血属阴，填补胞宫血海，为下次月经积蓄物质基础。阴精亏虚，易生内热，扰动冲任胞宫，引起出血。“吐衄便漏，其血无不离经”[19]，离经之血成瘀，阻碍新血化生之机，导致病情反复。经后期即相当于西医的卵泡期[15]，卵泡生长发育欠佳，雌激素分泌不足，子宫内膜缺少雌激素支持，容易不规则脱落引发出血[20]。综合中西医，肾阴可以为卵泡提供物质基础，卵泡的正常发育与其密切相关[21]。治疗宜养阴清热、化瘀止血，常用丹栀二至方加减，药物组成：党参30 g，炙黄芪30 g，牡丹皮 9 g，栀子9 g，女贞子9 g，墨旱莲15 g，仙鹤草15 g，生牡蛎30 g，生地黄12 g，知母9 g，黄柏9 g，蒲黄 9 g。本方以二至丸为底方，女贞子、墨旱莲性凉归肾经，滋补肾阴、内清虚热，凉血止血，现代研究表明女贞子具有类雌激素样作用，能促进子宫内膜增长[22]；牡丹皮、栀子清热凉血，蒲黄化瘀止血，知母、黄柏性苦寒，取知柏地黄丸之意，清肾中相火，解冲任虚热。全方共奏养阴清热、凉血止血之功。王教授还指出，临证治疗崩漏亦可简单根据青春期及更年期分期论治，女子青春期天癸方至，肾阳初长未充，病机以肾阳不足为主，治疗上倾向于温肾；围绝经期肾气渐衰，天癸渐耗而近枯，病机以内有虚热为主，治疗上倾向于滋阴。

2.3 培源复旧，脾肾互根王教授认为，血止后应当固本复旧，防止疾病反复。王教授主张此类患者应注重调补脾肾，以恢复正常月经周期。《景岳全书·妇人规》提道：“调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室。”[23]李中梓指出：“上古圣人，见肾为先天之本，故著之脉曰：人之有尺，犹树之有根……见脾胃为后天之本，故著之脉曰：有胃气则生，无胃气则死。[24]”肾为五脏阳气之根本，肾阳能温补脾土以助气血生化，脾气健旺气血充沛也可滋养肾脏，二者同源生化，共同影响月经。因此，王教授常通过补肾健脾来固护先后天之本。结合现代医学观点及归纳统计发现，排卵功能障碍是导致异常子宫出血的重要原因[25]，完善的排卵系统是建立正常月经周期的关键，排卵障碍的中医病机以肾阳虚为主兼有脾虚[26]。因此，王教授在治疗时总以温肾健脾为法，方用调经毓麟汤加减，药物组成：紫石英30 g，淫羊藿30 g，肉桂6 g，当归9 g，白芍9 g，川芎6 g，川牛膝15 g，盐续断15 g，枸杞子12 g，香附 12 g，莪术6 g，皂角刺9 g，牡丹皮9 g，山药15 g，黄芪15 g，花椒3 g。方中紫石英、淫羊藿、续断温肾暖胞；山药、黄芪益气健脾；肉桂温肾阳通经脉；当归、川芎、白芍补血活血；枸杞子滋养肾精；牛膝、莪术、皂角刺、香附等药行气活血；稍佐花椒入督脉为使，总温一身之阳。诸药合用，共奏补肾健脾、调经固本之功。

3 验案举隅

病案1：患者，女，35岁，已婚，2019年7月30日初诊。以经前淋漓出血半年为主诉就诊。既往月经周期26～27 d，6 d干净，半年前出现经前淋漓出血，约15 d干净，常于月经前8 d，出现褐色分泌物至正常月经来潮。末次月经：2019年7月8日，6月29日出现褐色分泌物至月经来潮，16 d干净，现月经第23天。7月25日复出现阴道褐色分泌物，现未干净。纳眠可，二便调，近半年无性生活。B超：子宫内膜厚 8 mm；妇科检查见少量血液来自宫腔，余无明显异常；1年前宫颈癌筛查阴性。中医诊断：崩漏(肾阳虚证)，予温肾止血方加仙鹤草9 g，艾叶炭9 g，连翘9 g，赤芍9 g。7剂，每日1剂，水煎服。2019年8月7日二诊：服药后血止，末次月经：2019年8月1日，6 d干净，现月经第7天。继予温肾止血方加贯众炭9 g。5剂，每日1剂，水煎服。2019年8月21日三诊：现月经第21天无阴道流血。予调经毓麟汤加减，14剂，每日1剂，水煎服，并嘱其服上方至少3个周期。随访得知，患者月经恢复正常再无经前淋漓。

按语：本案属肾阳亏虚不能温煦冲任胞宫，导致经前淋漓出血。王教授结合脉症在出血期给予温肾止血方加减治疗，疗效甚佳；在血止后给予调经毓麟汤温肾健脾、调经治本，恢复正常月经周期。王教授认为，治疗时应结合常规检查，首先排除妊娠可能；其次若患者反复出现异常出血，或B超提示内膜有异常时可先行子宫内膜活检术，排除恶性病变后再给予中药调经治疗。

病案2：患者，女，14岁，2021年9月5日初诊。以阴道不规则出血2年为主诉就诊。11岁月经初潮，月经周期为30 d，7～8 d干净。2年前出现月经淋漓半月方干净，B超未见明显异常。末次月经的前次月经：2021年6月23日，量偏多，色深红，有血块，16 d干净。末次月经：2021年7月20日，量中，近1周出血量较多，伴乏力，偶心慌，无胸闷，性情急躁，体型偏胖，后背痤疮明显，否认性生活史。2021年8月15日B超显示：双侧卵巢叶多囊样改变；内分泌：黄体生成素：29.43 IU·L-1，睾酮：0.40 mg·L-1，甲状腺功能及凝血功能均正常。中医诊断：崩漏(气血亏虚)。予仙草举元煎加白及9 g，5剂水煎服。二诊：2021年9月12日，出血量明显减少，纳差眠可，大便质稀，日行3次。方选丹栀二至方加白及 9 g，炒白术15 g，连翘9 g，蝉蜕9 g，芡实9 g，莲子 9 g。14剂，每日1剂，水煎服，10 d后服用黄体酮胶囊。三诊：2021年10月17日，末次月经：2021年10月8日(9月22日始服黄体酮10 d)，5 d净。10月13日见褐色分泌物，现未干净。予上方加续断 15 g，杜仲15 g。12剂，每日1剂，水煎服。

按语：患者青春期冲任气血不足，学业压力大情绪急躁，内生郁热，扰动血脉，导致经后淋漓不净引发崩漏。初诊出血日久，伴乏力心慌，王教授排除凝血障碍及器质性病变，强调先以止血为重，故予仙草举元煎加减益气固冲止血。待血量减少予丹栀二至方凉血止血，佐连翘、蝉蜕缓解后背痤疮；芡实、莲子固肾涩精止泻。因患者年幼肾气不足，尚未建立完善的性腺轴，故辅以续断、杜仲温补肾气，配合黄体酮胶囊辅助调节月经。

4 结语

崩漏是妇科临床频发疾病，根本病机可概括为脾肾亏虚，兼有瘀热。王教授认为，本病出血期应塞流、澄源，血止后需复旧固本。急性失血时首以补气止血，急则治其标，此时应以减少出血量防止休克为重，方用仙草举元煎加减；同时根据月经周期阴阳变化将本病分为经前淋漓和经后淋漓，经前淋漓多属肾阳亏虚，不能温煦冲任胞宫，经血失于固摄外溢于脉，方用温肾止血方加减以温肾固冲止血；经后淋漓多属阴虚有热，扰动血行，方用丹栀二至方以养阴清热凉血，通过简单分期可以侧重用药，临床常能获得较好疗效。王教授遵照崩漏“先损脾胃，次及冲任，穷极必肾”的观念，强调血止后需补肾健脾以壮先后天之气，方用调经毓麟汤加减调经治本，巩固疗效，防止崩漏反复。