基于“人是国”隐喻的《金匮要略》虚劳辨治*

戴明，贾春华

1.北京中医药大学，北京 100029； 2.新疆医科大学，新疆 乌鲁木齐 830054

虚劳又称虚损，是由多种原因所致，以脏腑亏损、气血阴阳不足为主要病机的多种慢性虚弱证候的总称[1]。《金匮要略》对于虚劳的病因认识可归纳为以下六点：房劳伤精，年老精虚，饮食不化，劳烦不寐，虚后受邪，久虚瘀血，其特点是“以内因为主”[2]，并根据虚劳从轻到重的发展过程，分为三个阶段。首先，由于年老或者房劳过度，导致肾精亏虚，这是虚劳的第一阶段。肾精是由五脏之精所构成，正如《素问·上古天真论》所论述：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”。故肾精的虚损也会引起五脏的虚损，这就是虚劳的第二阶段。《金匮要略》强调从脾虚、肾虚、肝虚的角度认识脏腑虚损。脏腑精气亏损，易招外邪侵袭；病程日久，易致血瘀等病理产物的出现[3]，这是虚劳发展的第三阶段。基于以上认识可知，张仲景将虚劳分为三个阶段，第一阶段，肾精亏虚；第二阶段，在肾精亏虚的基础上，所致的其他脏腑虚损，重点为脾、肾、肝；第三阶段，在脏腑虚损的基础上，可出现因虚受邪、因虚致瘀两种情况。为进一步揭示虚劳整体证治理念，现从隐喻角度认知的立场进行论证，本论证以“人是国家”为基本隐喻，将国家的积贫积弱映射为人体的虚劳。据史料记载，我国从夏朝起就有了国家[4]，本文所论述的国家是夏朝至清朝的这一段古代史中国家的概念，与现代的国家无关。

1 “人是国”隐喻

隐喻认知是指人们借助熟知的或者容易理解的事物来认识一些不熟悉或者难以描述的事物。在此认知过程中需要同时涉及两个分属范畴的概念[5]。古人缺乏探知人体脏腑的技术，相对于人体脏腑病理的微观，国家显得更为宏观，更加容易把握。基于国家各个部门的职能可以隐喻认知人体脏腑之间的功能。

我国从夏朝起即有了国家的概念，《素问·灵兰秘典论》将人体脏器功能和国家官员职能之间类比，使得脏腑功能行政化，出现如“君主之官”“相傅之官”“将军之官”“臣使之官”等一系列的隐喻语言，不仅形象生动地说明和解释人体脏腑各自的生理功能、相互的关系及重要程度，也阐述了人体五脏六腑是统一和谐的整体[4]。两千多年以来，中医学理论将“治国”与“治病”的思维融为一体。医家通过运用治国的思维认识治病，如《素问·四气调神大论》言：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”；将国家职能部门以及君臣佐使的理念应用于遣方用药，如《素问·至真要大论》言：“方制君臣，何谓也？岐伯曰：主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使，非上下三品之谓也”；孙思邈在《千金要方》中也指出：“上医医国，中医医人，下医医病”，将国家治理比作给人治病。不仅如此，古代的文史学家也通过治病的思维类比治国的方法，如司马光在《居安思危》中指出：“治国如治病”。由此可见，“治病如治国”“治国如治病”常常互喻[6]。

国家的管理和职能离不开一些最基本的要素：人才储备、农业生产、工程建设、利民政策、国防安全以及司法体系等。人才对一个国家发展振兴的重要性毋庸置疑，是国家发展最为核心的要素。人才的流失对国家的政治、经济、军事将产生举足轻重的影响；其次，农业处于国家发展的基础地位，具有不可替代性，它是民生的基础保障。中国自古以来是一个典型的农耕文明国家，国家的税收基本来源于农业，国家的兵员和徭役人员则来源于农民；战争也是影响国家振兴或者衰落的因素。如王安石《汉武帝诗》中：“壮士悲歌出塞频，中原萧瑟半无人。”汉武帝时连年对匈奴用兵，也给西汉带来了经济萧条、国库空虚的困扰。振兴国家，发展经济，国防是保障。在我国古代，实行的是“兵农合一”的兵役制度[7]。保管军用物资和武器装备的机构，是国家的“大本营”；司法体系在国家治理中也起着维护社会公平、公正的作用。为及时将违法犯罪消灭在萌芽之中，防止各种社会矛盾激化，我国古代采用“礼法并用、德主刑辅”的治国方略[8]。

2 人之虚劳与国之衰落

目睹国之衰落，再观人体之虚劳，是否会让医家联想到人之虚劳犹如国之衰落？《金匮要略》虚劳的主要病因以“肾精”虚损为主，但迁延日久，可涉及不同脏腑，并可伴有虚中夹瘀血、虚而易受外邪等因素。因其临床表现复杂，可以与多个脏腑系统相关，这与一个国家之中各部门之间职能发挥是否有利于国家的发展相似。根据古人对国家衰落的认知，结合虚劳临床表现，可将人之虚劳隐喻为国家衰落。即贫困的国家为始源域，人体虚劳为目标域，其共同点为物质匮乏。物质匮乏为国家贫困的主要原因，而精的匮乏为人体虚劳的主要病因。

基于以上隐喻，虚劳如同一个国家处于贫穷落后时期，人才物资、农业生产、工程建设均处于供给无力的状态，受到他国的威胁，有可能出现战乱，让人民无法休养生息，各种犯罪滋生，人民安全没有保障，还有可能出现人才外流的情况。因此，贫困的国家要想振兴，取决于多种因素，其中人才的储备和建设、百姓温饱的保证、休养生息等利民的政策、各种工程的建设、国防的保障以及犯罪的打击和对人民安居乐业的维护，都有可能成为国家振兴的一些因素。这些因素涉及民生或者国家的兴亡，需要共同协调，才能奏效。在人体之中也是一样，脏腑都要协调统一，如何将补益的过程和涉及的问题都考虑清楚，就如同治国方针政策，需要全局把握和规划。因此，在补益过程中，将前文中所说的虚劳三个阶段对应制定“止损、调补、扶正防邪和祛瘀通络”治疗法则。

3 《金匮要略》虚劳证治演变

《金匮要略》虚劳的六种证候存在一定的逻辑关系。具体来说，清谷、亡血、失精是虚劳失精的常见原因，水谷精微、血、精均属于人体广义之精，也就是说，精、气、血的亏虚是虚劳的主要病机，一般以补益气血、填精补髓为基本治疗原则，但需指出的是气血及精气的补益需要一定的过程，因此，对于失精所致的虚劳当以收敛固涩为首要治法。在《金匮要略》中，张仲景为防止进一步失精而加重诸证，特别重视对精气的固涩，其治疗的第一阶段为“止损”，选用桂枝加龙骨牡蛎汤固涩肾精；其次才是针对肝、脾、肾三脏的亏虚所进行的调补，因脾胃为气血生化之源，而肝肾精血同源，此三脏对精、气、血的化生具有重要意义。其中，小建中汤主要从脾的角度，而黄芪建中汤增加了补益脾胃气虚的力度；肾气丸主要从肾的角度，在养肾阴之药中少佐温阳化气之药，具有少火生气、循序渐进、虚不峻补的内涵和意义[9]；而酸枣仁汤证主要从肝的角度，养血清热，宁心安神；最后，才是针对因虚受邪与因虚致瘀的辨治，方用薯蓣丸、大黄虫丸。因正气虚而受邪提示人体处于虚劳状态时容易受到外邪的侵犯；虚劳干血则提示，在长期“五劳七伤”的影响中，人体精、气、血也会随之消耗而形成瘀滞。人体气血贵在流通，无力推动气血运行以及精血亏空则会出现因虚致瘀。

4 《金匮要略》虚劳证治的隐喻分析

国家贫困要振兴，人体虚劳需治疗。我们可从振兴国家的举措中隐喻地认知虚劳的治疗。国家振兴中人才的重要性就相当于在人体之中“精气”的地位[10]。“水谷精微、血、精”均属于人体中广义之精范畴，是组成人体生命活动的物质基础。因此，固摄“精血”，是治疗虚劳的前提。虚劳的根本病因，就是精的“虚”。如何固涩精气，可以借鉴古人防止人才流失的一些手段。比如，北宋经制西北吐蕃，是为了在与辽、夏的争夺中拥有战略上的相对优势，并最大限度地利用其人力、物力，同时维护边境安宁和陆地丝路的畅通[11]。所以，宋代国君一方面用奖赏来鼓励蕃部，以恩惠笼络西北吐蕃归属于宋；另一方面，用“刑法以威之”。宋朝对吐蕃采用恩威并施，刑赏并举的经略措施。张仲景治疗虚劳时运用桂枝加龙骨牡蛎汤，方中龙骨和牡蛎固涩肾精，使阳能固涩，阴能内守，则诸症可愈。可谓是“止损”的要药，就相当于防止人才外流的政策。方中的桂枝汤，外证得之可调和营卫以固表，内证得之则交通阴阳而守中[12]。具体来说，桂枝和白芍的配伍，桂枝药性“辛、甘、温”，芍药药性“苦，酸，微寒”，“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”“一阴一阳”，相当于“恩威并施”。既用白芍养血补阴，又用桂枝增强人体卫气[13]。

其次，第二个阶段针对不同脏腑亏虚所进行的调补，张仲景强调从脾、肾、肝三脏的角度进行治疗。

前文已言，农业处于国家发展的基础地位，具有不可替代性，它是民生的基础保障。由“人是国家”的隐喻，可知脾胃相当于国家农业生产，《素问·灵兰秘典论》云：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”而《尚书·洪范》言：“土爰稼穑”。稼穑，泛指人类种植和收获谷物的农事活动，引申为具有生化、承载、受纳性质的事物和现象。在人体之中，脾胃为气血生化之源，脾胃健运，饮食水谷才能不断被化生为气血滋养身体，才能够为补法起效奠定基础。《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》提出：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之。胃气者，谷气也，荣气也……分而言之则异，其实一也”[14]，通过脾胃滋补元气。虚劳治疗重视脾胃的原因有二：一是脾胃为气血生化之源，脾胃病久，营养不继，气血两亏；二是脾胃为阴阳升降之枢，中焦失运，则阴阳升降失序，阳虚阴不内守，则梦遗失精。气血不足，不能营养四肢，则酸痛。因此，小建中汤以饴糖为君药，白芍养血调营，剂量加倍，甘草、大枣甘以建中缓急，均为补脾之要药[15-16]。

一国之中的水利工程设施，既可减少水灾祸患；又可“灌溉农田”，有利民生。人体之中，全身的水液代谢动力源于肾，肾主水和藏精的功能，类似于国家的水利工程。其中“少腹拘急，小便不利者”，为肾气不足，水液代谢不利。当肾气亏虚时，一方面小便不利，导致水湿内停，一方面出现肾精亏虚的表现。当肾气充沛时，人体水液代谢正常，则有利于全身津液转化为精。八味肾气丸的配伍，就如同国家通过水利的治理，引流水源，消弭水灾，从而变废为宝，灌溉农田。

国防与司法是国泰民安的保障，在中医学中，“肝者，将军之官”，有升发、疏泄之意，同时具有藏血、体阴而用阳的内涵。肝主疏泄又主藏血，藏血是疏泄的物质基础，疏泄是藏血的功能表现。这一相反相成的内涵与用兵和休养生息的内涵极为相似。平时休养生息，积攒国力，用兵之时，才显威风。因此，从这一隐喻的角度，在虚劳之中，本身就属于气血亏虚，应当减少耗散气血的行为，也就是需要让“肝藏血”程度大于肝疏泄，虚劳才容易恢复。在人体之中，睡眠就属于休养生息，“人卧则血藏于肝”。如果肝血亏虚，容易失眠和心情烦躁，因此，宜用酸枣仁汤。此方中的酸枣仁，性甘、酸，平，归肝、胆、心经，具有养心补肝，宁心安神，敛汗，生津的功效，佐以知母养阴清热，川芎理血疏肝，茯苓、甘草健脾宁心安神。全方一是直接补养肝血，二是通过治疗不寐，间接养血凝神，从而减少气血的消耗，治疗虚劳。

在人体患虚劳时，气血虚弱，在内则营血不足，不能为人体的卫气提供后援保障，在外则卫气薄弱，无法捍卫机体。薯蓣丸就针对此类情况，配伍主要分两个方面：一方面使用防止外邪侵入的中药，如柴胡，防风，桂枝等；另一方面，滋补营血，如八珍汤。如此配伍，一方面有利于补益气血；另一方面，血脉充沛有利于卫气发挥功能，抵御外邪，保卫机体。就如同一个国家的国防一样，是国家振兴的保障[17]。

虚劳气血虚弱日久，容易形成积滞、瘀血等，就如同贫困国家的司法体系一样，是不健全的，随着社会矛盾日益激化，“社会毒瘤”容易形成。治理此类问题时，一方面健全法律体系；一方面惩奸除恶。故在治疗虚劳之时，大黄虫丸中除了选用干地黄十两、芍药四两养血润燥的同时，选用大黄、虫、桃仁、虻虫、水蛭、蛴螬、干漆活血通络，化瘀攻积。

综上所述，一个国家的治理以农业生产为基础，人才为核心，国防和司法为保障，同时要以工程建设增强国力，通过利民惠民的政策，给人才创造条件和发挥的契机，防止人才外流。同样，这些宏观的理念和思维为古人探知人体虚劳的辨证论治提供了一些思路：虚劳在补益气血时，要抓住精这一核心[18]，防止反复漏精而造成的再次虚损，把健脾作为气血化精的基础，选取以甘味药为主的小建中汤补脾，用“少火生气”的肾气丸循序渐进地增强元气，通过养血柔肝使得虚劳之人补足睡眠从而更好地藏血。此外，在虚劳的调补过程中，要为补益脏腑气血的补法提供保障，因此，以薯蓣丸防止因正气虚弱而感受外邪，以大黄虫丸疏通瘀血阻滞，防止癥瘕积聚产生。