《傅青主女科》四脏同调法对改善DOR患者IVF-ET结局的影响*

孔鑫靓，刘雁峰，刘柳青，郑志博

北京中医药大学东直门医院，北京 100700

《傅青主女科》为明末清初妇科名家傅山所著。该书理论独到，师古而不泥古，重视脏腑辨治，以补肾为基础，尤注重肾、肝、脾、心四脏的共同调治，同时还善用五行生克理论诠释脏腑间联系，可用于各类妇科疾病的治疗。卵巢储备功能下降(diminished ovarian reserve，DOR)是指具有规律月经的育龄期女性有着与同龄人相比更低的卵巢刺激反应和生育能力，通常包括卵泡数量下降，卵泡质量下降，生殖潜能的下降三个方面[1]。随着平均结婚生育年龄的后移、二胎政策的放开，DOR对女性生育能力产生了较大影响，部分DOR患者需要借助体外受精-胚胎移植(InViro Fertilization-Embryo Transfer，IVF-ET)及其衍生技术获得后代。DOR病因尚未明确，病机错综复杂，病程年深日久，加之IVF治疗干预过程中反复的超促排卵治疗、取卵手术造成的卵巢损伤以及患者长期辗转于医院造成的经济、精神压力，导致DOR患者在IVF-ET治疗中结果不尽人意。研究表明，DOR会降低初次IVF/ICSI活产率[2]，增加流产等不良妊娠结局的风险[3]，影响IVF-ET结局[4]。现基于DOR患者在IVF治疗中的生理病理特点，采撷《傅青主女科》脏腑辨证对调经种子的学术精华，力求以古鉴今，更好地应用中医药对行IVF-ET的DOR患者进行干预治疗。

1 改善卵巢功能，育盈圆卵珠

1.1 补肾健脾，二天同治《傅青主女科·种子·胸满不思食不孕》中提到：“无肾中之水气，则胃之气不能腾；无肾中之火气，则脾之气不能化。惟有肾之水火二气，而脾胃之气始能升腾而不降也……脾胃健而生精自易，是脾胃之气与血，正所以补肾之精也水也。”傅氏认为，在生殖活动中，先后二天相辅相资。脾阳得肾阳温煦鼓动发挥运化作用，肾精赖脾胃精微充养发挥生殖功能。在卵泡生长发育的过程中，肾阳蒸腾气化，肾精启动卵泡的发育、促进卵泡的排出；脾胃运化水谷精微，源源不断输送营养物质充养肾精，为卵泡的生长发育提供物质基础。在IVF超促排卵的过程中，由于药物干预造成多个卵泡同时发育，短时间内天癸大量泌至。DOR患者本为肾虚精亏，加之超促排卵的影响，肾精亟待充养；而DOR患者多年过五七，脾肾二脏功能渐衰。《黄帝内经》提到：“五七阳明脉衰，面始焦，发始堕。”更表明了随着年龄增长，脾胃功能减弱。加之女性思虑较重，更易伤及脾胃；且现代生活节奏加快，导致饮食失节，损伤脾阳，进一步加重了脾胃虚损。DOR患者肾精不足的病理状态，加之脾胃虚弱导致的气血生化乏源，天癸失资，易造成卵子质量降低。对于DOR患者在IVF超促排卵期的治疗过程中，更应注重补肾健脾，先后二天同治，以提高卵子质量，获取更多优质胚胎。

1.2 滋肾养阴，理气解郁DOR患者初期临床症状常表现为月经周期的紊乱，对此《傅青主女科》将其原因咎于肾虚肝郁。《傅青主女科·调经·经水先后无定期》云：“夫经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣；肾郁而气必不宣，前后之或断或续，正肾之或通或闭耳。”肝主疏泄，肾主封藏，一藏一泄，使子宫藏泄有期，月经按时来潮。肝之疏泄失常会直接影响月经期、量；且肝木为子，肾水为母，子病日久，子盗母气，子病及母，肝气郁结导致肾气摄纳失职，最终导致经候失常，胎孕难成。DOR患者若不及时干预则可能发展成为早发性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency，POI)，导致月经停闭。《傅青主女科》认为其病本为心、肝、脾三脏气机郁滞，肾中精气无以化生所致。《傅青主女科·调经·年未老经水断》云：“盖以肾水之生，原不由于心肝脾，而肾水之化，实有关于心肝脾……倘心肝脾有一经之郁，则其气不能入於肾中，肾之气即郁而不宣矣。况心肝脾俱郁，即肾气真足而无亏，尚有茹而难吐之势……治法必须散心肝脾之郁，而大补其肾水，仍大补其心肝脾之气，则精溢而经水自通矣。”女性心思细腻，情感丰富，更易内伤于七情，加之DOR患者长期不孕，受到中国传统“无后为大”的思想压力影响，且在IVF治疗中承受了巨大的经济压力与身心痛苦，怒、忧、思、悲、恐等负面情绪相互交结，困郁五脏之气，尤以肝、心、脾为甚。肝主疏泄，畅一身气机，是郁证发生与发展的关键枢纽；心主神明，张景岳认为“意志思虑之类皆神也”(《类经·天年常度》)，《黄帝内经》亦载“愁忧恐惧则伤心”“忧思伤心”等观点，表明情志影响心的生理功能。脾胃乃气机升降之枢纽，忧郁思虑最易伤脾，气结为滞，影响脾胃转输功能。肝失疏泄，日久化火，下劫肾阴，导致肾阴更虚；心气郁结，胞脉闭阻，心肾失交，心阳独亢；脾虚失运，气血生化乏源，无以充养肾中精气。三脏之郁皆可致肾气无所生、肾水无以化，导致月经停闭。西医也有研究指出，心理应激可通过抑制下丘脑-垂体-卵巢轴[5]、抑制卵巢内局部调控因子[6]表达等方式干扰卵泡正常发育、排卵，影响卵母细胞和胚胎的发育潜能。

在治疗上，傅氏认为宜解三脏之郁，大补肾水。脾肾健旺，卵泡得精微之充养正常发育；心肾既济，气化相通，肾精受阳气蒸腾鼓动促进卵泡成熟；肝肾得养，藏泄有时，则卵泡适时离巢而出。故在滋肾填精的同时，调理一身气机，使肾精满盛，心肝脾气机通达，有利于卵子质量的提升。

2 改善子宫环境，成毓麟之喜

2.1 滋水涵木，益精养血《傅青主女科·种子·身瘦不孕》云：“肾为肝之母，母既泄精，不能分润以养其子，则木燥乏水，而火且暗动以铄精，则肾愈虚矣……治法必须大补肾水而平肝木，水旺则血旺，血旺则火消，便成水在火上之卦。”肝肾同属下焦，肾藏精，肝藏血，肾精肝血互生互补；肝为乙木，肾属癸水，肾水资生肝木，肝肾子母相生。DOR患者在经历超促排卵天癸大量泌至后，肾精更为匮少，无以分润其子；肝为血脏，女子本以血为用，常不足于血，失于肾精润养，肝血更枯，肝阴不足；加之不良生活习惯，诸如熬夜、过劳等更耗肝肾精血，导致虚火内生，津亏血燥，冲任胞宫无血所养，难以纳受胚胎。

傅氏认为，针对肝肾阴虚之不孕，治宜滋养肾水以涵肝木，使肾精满盈，肝血充沛，“精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物，皆有子之道也。”在实际临床应用中，补肾也是改善子宫内膜容受性的第一大法。冲任精血充盛，胞宫易于容纳胎元，这一过程与现代医学中的着床窗口期开放相似，在一定程度上表明胚泡着床应该和子宫内膜反应性步调一致[7]。

2.2 补火助阳，温土毓麟心为君火，肾为相火，二火各安其位，心肾上下相交，主持人体各种生命活动。傅氏认为，心肾二火与脾胃运化密切相关，《傅青主女科·种子·胸满少食不孕》曰：“胃土非心火不能生，脾土非肾火不能化，心肾之火衰，则脾胃失生化之权，即不能消水谷以化精微矣。”心与脾胃为母子关系，火土互生，心阳温濡脾胃化生气血，心主血脉，将脾胃化生的气血流注于胞宫以养胎元；肾为先天之本，脾为后天之本，两者相互资生、相互影响，脾胃运化的正常进行同样需借助肾阳的温煦。而心肾二火不足，脾胃不能运化，则“自无津液灌溉于胞胎之中。欲胞胎有温暖之气以养胚胎，必不可得。”胞中缺少气血灌溉濡养，如重阴之渊，子宫难纳胎元。目前西医学认为，内膜及内膜下血流营养的供应是子宫内膜增长的物质来源，内膜及内膜下的血流信号越丰富，临床妊娠率越高。DOR患者卵巢储备下降，体内雌激素水平降低，造成子宫血管数量减少，子宫内膜生长不良，在IVF移植周期常造成周期取消、胚胎着床失败等不良后果。现阶段移植期中医治疗主要以补肾活血为治疗大法，而傅氏主张温补心肾二经之火而助脾胃健运，血脉温暖自能流注通利，脾胃运化自能充养肾精，为种子之道也。

3 改善妊娠结局，安磐石之胎

3.1 滋阴清热，固肾安胎傅氏认为，肾中阴精是胎元在胞内正常生长发育的物质基础：“大凡妇人之怀妊也，赖肾水以荫胎。”(《傅青主女科·妊娠·行房小产》)DOR患者肾阴本亏，又经历超促排卵所致的短时间内大量肾阴损耗，阴精匮竭，“水源不足，则火以沸腾……精大泄则肾水益涸，而龙雷相火益炽。”(《傅青主女科·妊娠·行房小产》)肾精匮竭，无以分润其子，肝失所养，肝血不足，以致肝气郁久化火，龙雷相火更煎阴精。加之DOR患者受孕艰难，孕后情绪敏感紧张，更易扰动相火，“火动而不可止遏，则火势飞扬，不能生气养胎，而反食气伤精矣；精伤则胎无所养，势必不坠而不已。”(《傅青主女科·妊娠·妊娠多怒堕胎》)故治疗时宜大补肝肾之阴以清相火。水足则虚火自灭，孕妇机体阴平阳秘；精盛而气血自旺，得以灌溉胞胎。胎元得精血所养，处于平和状态，则固于胞中，茁壮生长。

3.2 补肾健脾，摄气安胎傅氏注重调治带脉，尤其注重带脉在安胎中的重要地位。《傅青主女科》认为，带脉系胞，其无力或拘急都会对胎元产生不利影响：“带脉者，所以约束胞胎之系也”“带弱则胎易坠，带伤则胎不牢”(《傅青主女科·带下·白带下》)“……带脉拘急。遂致牵动胞胎……胞胎亦暂能茹纳，而力难负载，必不能免小产之虞。”(《傅青主女科·种子·少腹急迫不孕》)。唐容川曰：“带脉出于肾中，以周行脾位由先天交于后天。”故带脉与脾肾二脏关系密切。傅氏在《傅青主女科·妊娠·妊娠少腹疼》中提出：“妊娠小腹作疼，胎动不安，如有下堕之状。人只知带脉无力也，谁知是脾肾之亏乎。夫胞胎虽系于带脉，而带脉实关于脾肾。脾肾亏损，则带脉无力，胞胎即无以胜任矣。”中医学认为，胎元的正常孕育有赖于先天精气与后天气血精微之滋养。肾脉系于胎，肾中精气充盛则摄胎有权；土爰稼穑，承载万物，脾气健旺则托胎有力，脾胃化生气血，气血充实则胎固母安。DOR患者禀赋素弱，IVF治疗后本为脾肾两虚，亟待培补先后二天；受妊之后胎元生长发育更需气血濡养，胎元稳固亦需肾与带脉的加持。故补肾健脾应为DOR患者移植后的安胎要法，脾肾健固，则能充养带脉，带脉有力，则能维系胞胎[8]。

4 小结

《傅青主女科》脏腑辨证以肾为本，立足四脏，强调脏腑间五行生克关系，结合气血虚实，辨证详明。其对女性生理病理独树一帜、精妙独到的认识理解，为中医妇科留下了许多值得思考与深究的理论与经验。而在现代辅助生殖技术日新月异、高速发展的今天，将《傅青主女科》调治四脏的经典理论渗透于中医辅助生殖领域，或能在疾病的病因病机、干预治疗等方面获得更多启发。