《金匮要略》治疗消渴病之角药分析*

刘乾，杨景锋，程锴，雷莉妍，李小会，谭颖颖，陈丽名

陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046

消渴是由于先天不足、后天失养、饮食无节等因素导致以多食、多饮、多尿、体质量下降为主要临床表现的疾患，其病名首见于《素问·奇病论》。《金匮要略》最早系统罗列其病因病机及治法方药。消渴在现代医学中多被归为糖尿病(diabetic mellitus，DM)，即由于胰岛素分泌缺陷和(或)胰岛素作用缺陷而引起的一组以慢性血糖增高为特征的代谢疾病群[1]，其起病隐匿，早期无症状或症状较轻而多被患者忽略，久病则逐渐形成慢性并发症，引起全身各重要器官、多系统不可逆性损害。

角药理论源自《素问·至真要大论》，云：“君一臣二，奇之制也。”以中医理论为指导，以辨证论治为前提，利用中药的四气五味、归经、升降浮沉等原则，针对相应的病因病机将 3 味中药巧妙成组(类似于方剂中的单行、相须、相使)，以取得相互辅助、协同增效或相互制约、减毒增效之妙用，有如三足鼎立，互为犄角[2-4]。《金匮要略》第13篇专题讨论消渴，对于其所载11首方剂，堪称治消渴良方。这些方剂中既有可独立成方的角药，又有作为方剂核心的角药。现对张仲景治疗消渴的角药进行分析总结如下。

1 独立成方之角药

此类方仅3味药，共同构成增效“金三角”。

1.1 阳明热结消渴生，调胃承气力专攻——大黄、芒硝、甘草该组角药配伍而成调胃承气汤，具有泻热润燥，缓下软坚的作用。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》第2条云：“趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚；气盛则溲数，溲数即坚，坚数相博，即为消渴。”详细阐述了由于胃火炽盛导致肠中津液渗入膀胱形成了以口渴、小便数、大便秘结为主症的中消之证。角药中大黄为君，苦寒以泻实清热，《神农本草经》言大黄可“荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷。”芒硝咸寒以泻热、润燥软坚，《本草经解》注：“小肠燥热，则物受而不化，饮食蓄结于肠矣；芒硝入太阳，苦寒下泄，咸以软坚，则陈者下而新者可进也。除邪气者，苦寒治燥热之邪气也[5]。”甘草味甘性平，既可缓大黄之急，又可调和缓中以培补后天，防止攻伐伤胃。三者相须为用，共清胃火、下燥结、通腑泻热、生津止渴，中焦调和则诸症即消。正如程门雪言：“中消之治，舍下莫由。”

1.2 消渴日久热瘀结，滑石白鱼祛浊邪——滑石、乱发、白鱼此组角药源自《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》第11条云：“小便不利，蒲灰散主之；滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。”此条文阐述的是由于消渴日久并发淋证，即消渴日久入络，瘀热与湿浊互结致膀胱气化不利而成淋证。此方由滑石、乱发、白鱼配伍而成，具有清瘀热、化湿浊，利小便之功。《长沙药解》载：“滑石味苦，微寒，入足太阳膀胱经。清膀胱之湿热，通水道之淋涩……乱发利水通淋，泻湿行瘀[6]。”白鱼消瘀行血、利小便[7]。此组角药为《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》用于治疗小便不利兼少腹胀满者，侧重于水肿见阴虚热盛兼有血瘀证者。

1.3 中虚下湿成消渴，茯苓戎盐利水行——茯苓、白术、戎盐此三味药配伍即为《金匮要略》的茯苓戎盐汤，是治疗消渴、小便不利的方剂。此组角药以茯苓为君，其味甘平，入肺、脾、小肠三经，具有利水渗湿、健脾之效。叶天士认为“水道不通，则火无制，而口焦舌干矣。”因此《本草经解》载：“茯苓入肺，以通水道，下输膀胱，则火有去路，故止口舌干焦[5]。”白术苦甘温，入脾胃经，可燥湿利水，补气健脾；戎盐即大青盐，咸，微寒，入足太阳膀胱经。黄元御认为其可清膀胱而泻热，开癃闭而利水。茯苓配白术，健脾燥湿功专力宏，加入大青盐可防过燥伤阴，亦可泻热利尿，三者相须配伍共同健脾益肾、利水渗湿。张仲景将此方与蒲灰散、滑石白鱼散共列一条，意属症同而证不同，其病机为消渴日久伤及脾肾，中焦脾不足、下焦湿浊盛，临床多见于糖尿病患者下肢水肿伴小便点滴不畅，尿后余沥不尽[1]。

2 作为方剂核心之角药

此类角药占据方剂的主导位置，其功用与方剂的主要功用相一致，舍此则不能构成本方[8]。

2.1 肺胃热盛消渴起，白虎加参烦渴宜——石膏、知母、人参由石膏、知母、人参为角药的白虎加人参汤是张仲景治疗口干舌燥、消水多饮的热盛伤津型消渴的方剂，具有清金止渴，泻热除烦之功。石膏为君，其性辛甘寒、入肺胃经，李中梓言：“石膏辛走肺，甘走胃，所以主发散，张仲景名为白虎，盖有两义，一则以入肺，一则以其性雄[9]。”因此石膏可将郁热向上发散，且其性寒故清热而不伤阴、肺胃宁而烦渴止。知母为臣，其性苦甘寒，因其“入肾，为生水之剂[9]”，故清热之余可滋润阴液，与石膏共清气分之热。人参味甘，微寒、微温，无毒。《证类本草》谓之可“调中，止消渴，通血脉”。此组角药以石膏为君，集清热止渴除烦为一体，臣以知母清热滋润，人参生津止渴，三药共清肺胃之郁热，解口舌之燥渴。因此，后世认为白虎加人参汤为治疗消渴病之益气养阴大法的代表方剂[10]。陆汉军等[11]运用白虎加人参汤加减配合注射胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒，获得满意疗效。

2.2 外邪客脬气不利，五苓蒸液上渴愈；水热久结阴更伤，猪苓育阴小便畅——猪苓、茯苓、泽泻猪苓、茯苓、泽泻是五苓散与猪苓汤的核心角药。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》第5条云：“脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。”第13条云：“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”此二条描述的是消渴患者因感受外邪致水热结于膀胱，气化不畅、小便不利的症状。猪苓、茯苓皆味甘淡平，利水渗湿，区别在于猪苓善于清利上焦；茯苓善于清利中焦。泽泻甘淡寒，利水渗湿、泻热，李中梓赞之为“治小便淋涩仙药”“下降为阴，专主渗泄”，故泽泻善于清利下焦[9]。《医方考》言猪苓有“质枯轻清之象”，茯苓有“中宫之性”，泽泻具“润下之性也”[12]。三药相须占据上、中、下之势，共清三焦之浊水，泻周身之湿邪。当水热互结初起不甚时，则在此角药的基础上加入桂枝、白术温阳化气利水而成为五苓散；当水热互结日久化燥伤阴，则在此角药的基础上加入滑石、阿胶育阴利水而成为猪苓汤。临证时以口渴、小便不利为辨证要点。陈杭等[13]用加味五苓散联合琥珀酸索利那新治疗血瘀水停型糖尿病神经源性膀胱，疗效显著。何泽云教授用猪苓汤治疗以口渴、小便不利为主症的糖尿病肾病，临床取得满意疗效[14]。

2.3 肾元衰惫消渴烦，金匮肾气斗水还——地黄、附子、桂枝此组角药来源于《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》第3条云：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”论述了因肾阳火衰，气化失利导致以上不蒸津液、下不固州都的渴饮多尿、饮一溲一的消渴病证治。方中附子辛甘大热，通行诸经，为温阳诸药之首；桂枝辛甘温，乃温经通阳要药，此二药以补肾阳、助气化之功而共为君药；但因肾为水火之脏、元阴元阳之本，为防阴阳一方的偏衰导致另一方的损失，加入重剂地黄以滋肾阴，使得阴阳平衡，如张介宾言：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷。”三药鼎足成角，阴阳分佐，相辅相成，共奏振奋肾阳、通利气化之功。李用粹认为：“盖五脏之津液，皆本乎肾……肾冷则气不升而肺枯，故肾气丸为消渴之良方[15]。”贺建军[16]将金匮肾气丸加减后用于治疗脾肾阳虚型糖尿病肾病，经治疗后空腹血糖、血肌酐、24小时蛋白尿定量较治疗前显著降低，身体倦怠、大便溏稀、夜尿频多及四肢水肿等症状缓解明显。

2.4 上燥下寒苦渴急，瓜蒌瞿麦脾肾虞——瓜蒌、瞿麦、附子瓜蒌、瞿麦、附子组成的角药源自《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》第10条云：“小便不利者，有水气，其人苦渴，瓜蒌瞿麦丸主之。”论述了因下焦阳气衰微导致小便不利，阳虚蒸腾气化无权而出现上焦口渴的消渴病证治。方中瓜蒌根生津润燥以止苦渴，瞿麦渗利小便，如《神农本草经》曰：“瞿麦主关格癃结，小便不通。”炮附子温阳化气利水，使津液上达于口、下布州都，三药联合，共奏温肾阳化气利水、健脾阳生津润燥之功，共治脾肾阳虚、上燥下寒之消渴。有学者将瓜蒌瞿麦丸加减用于治疗复杂尿路感染、糖尿病肾病、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭等肾系疾病，疗效显著[17-18]。

2.5 风火相煽烁阴津，厥阴乌梅消渴擒——乌梅、川椒、黄连[19-20]乌梅、川椒、黄连组成的角药是乌梅丸的核心，乌梅丸是张仲景针对厥阴病提出的治疗方剂。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》第1条云：“厥阴之为病，消渴气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐蛔，下之不肯止。”此为厥阴病的大纲，亦为消渴病之厥阴证。方中乌梅为君，予重剂以酸温柔阴、生津止渴，川椒温热祛寒，配以黄连苦寒泻热，三药成角，寒热并治，升降相调，治疗寒热错杂的厥阴证最宜。夏城东[21]基于“厥阴消渴”“肠肝相通”学说结合现代医学肠-肝轴理论在2型糖尿病病理生理机制中的作用，提出了肠热肝寒，厥阴枢机不利是2型糖尿病的主要病机。杨月花等[22]用乌梅丸治疗糖尿病合并胃肠功能紊乱，仝小林、路波将乌梅丸用于治疗2型糖尿病，在降血糖、控制消渴症状等方面，疗效甚佳[23-24]。

2.6 气虚络瘀顽血阻，抵当芪桂奇配伍——黄芪、桂枝、白芍由黄芪、桂枝、白芍组成的角药是陕西中医药大学杨景锋教授自拟方——抵当芪桂汤的核心。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》第11条云：“病者如有热状，烦满，口干燥而渴……是瘀血也，当下之。”张仲景首提瘀血消渴，但此条之下未录方药。杨师根据瘀血消渴的病机及几十年临床经验，由张仲景抵当汤、黄芪桂枝五物汤合方加减组成抵当芪桂汤，方药如下：生黄芪30 g，桂枝10 g，炒白芍15 g，酒大黄6 g，水蛭6 g，鬼箭羽20 g。方中君以黄芪，以重剂补气，使气行血畅而不瘀；桂枝温通血脉，扫清瘀血之路；白芍养血敛阴以补肝之体，为泻肝之用，助其疏泄而资脾之运化[25]。三药配伍，共奏益气养阴、化瘀通络之效。对于罹患2型糖尿病数年甚至几十年的患者在使用大剂量胰岛素配合口服药物但血糖居高不下时，杨景锋等[26]多用抵当芪桂汤加减，血糖下降平稳，患者症状改善明显，临床疗效满意。

3 结语

角药是源于中医基础理论、立足于辨证论治、择以气味归经、针对病因病机组成的以3种药物为核心的一种特殊配伍方式，以协同增效或减毒增效为重点，广泛体现于经方之中。张仲景在《金匮要略》第13篇建立了治疗消渴病的角药雏形，本文系统整理了本篇方剂中角药的具体组成、配伍特点及相关临床应用近况，为临床治疗2型糖尿病提供新思路。