基于经筋理论探讨冻结肩的发病机制及治疗思路

朱文杰，周中

1.南京中医药大学，江苏 南京 210023; 2.南京中医药大学附属中西医结合医院，江苏 南京 210028； 3.江苏省中医药研究院，江苏 南京 210029

冻结肩是由于肩关节周围软组织病变而引起的以肩关节疼痛和活动受限为主要特征的肩关节疾病[1]，也被称为肩周炎、肩凝症、五十肩等。中医学将冻结肩归属于“肩痹”范畴。《素问·痹论》中提及“痹在于筋则屈不伸。”由此可见冻结肩的病位在于筋。薛立功在《经筋理论与临床疼痛诊疗学》中指出，经筋的实质是由骨骼肌与关节韧带等组成的筋肉系统，是以经脉为纲，对人体肌肉、韧带及其周围组织生理和病理规律的概括[2]。“经筋”首载于《黄帝内经》，总结了经筋的生理病理情况[3]，奠定了经筋理论的基础，《难经》与《针灸甲乙经》对其进行了补充与完善。本研究从中医学“经筋理论[4-20]”出发，结合现代医学对冻结肩肩周围软组织病变，进行初步探析，以期为冻结肩的治疗提供新的思路和依据。

1 经筋的生理作用、病理分期与冻结肩发病的关系

1.1 经筋的生理作用

1.1.1 抵御外邪《灵枢·经脉》言：“筋为刚”[21]。筋为刚，刚性坚韧，可保护机体抵御外邪的侵袭。当有外因如暴力、邪气等作用于经筋，“筋为刚”的特性发挥作用，但如果所受暴力严重或是邪气重而持久，会导致经筋的生理功能失常。如肩部遭受暴力会导致肩部肌肉肌腱、韧带的损伤，一旦暴力超过经筋的防御能力，则会使经筋断裂，而筋伤后若未及时进行正确的治疗及锻炼，久而久之就会发生冻结肩。除暴力以外，肩部经筋也常遭受风寒湿邪的侵袭，《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”风为百病之长，而寒性凝滞，湿性又缠绵难愈，三邪同时侵袭肩部经筋，导致肩部疼痛、活动受限，长此以往则会发生冻结肩。

1.1.2 稳定和活动关节《素问·痿论》言：“宗筋主束骨而利机关也”[22]。这明确指出经筋“束骨”和“利机关”两个重要的生理功能。经筋约束骨骼，并与骨形成关节，一方面可以约束骨骼的异常活动，另一方面可以完成关节的正常运动。当肩部遭受直接暴力或关节持续劳损后，肩部经筋受损，严重者出现撕裂，引起肩部疼痛和关节活动受限。由筋伤引起的长时间关节活动受限，是导致冻结肩的一个重要原因。

1.1.3 固护经脉《灵枢·经脉》曰：“经脉十二者，伏行分肉之间，深而不见。”经筋内藏经脉，有固护经脉的作用，而经脉气血又可濡养经筋，二者相辅相成，互相依赖。一旦肩部经筋受损，固护经脉失常，会使经脉闭塞、气血瘀滞，经脉濡养功能失常，进一步导致经筋的失养、失常，经筋与经脉相互影响，日久聚而成结，肩部就会出现疼痛，即不通则痛和不荣则痛。此外，血瘀气滞停留于关节，则会出现活动受限，如《灵枢·邪客》言“邪气恶血固不得住留，住留则伤筋络骨节，机关不得屈伸。”所以经筋、经脉功能失常，日久不愈，共同导致了冻结肩。

1.2 经筋的病理分期古代医家将慢性劳损等病变致关节周围肌肉、韧带等组织出现的硬结、条索状病灶称为结点[23-27]。《说文解字》言：“结，缔也；缔，结未解也。”解结二字源自于此，后世医家将此引申为一种中医思维，即在经筋理论指导下使用多种治疗手段对病理状态下的经筋组织所实施的治疗方法[28]。结合中医对肩痹的描述及西医对冻结肩肩周围病变组织的病理分析[29-30]，可把冻结肩经筋的病理过程大致分为2期，一期为筋结期，二期为筋解期。

1.2.1 筋结期根据《黄帝内经》的记载，亦可将筋结期细分为三期：一期为沫聚疼痛期，《灵枢·周痹》曰：“风寒湿气，客于外分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛。[3]”其描述为肩部遭受外邪或者暴力后，侵袭局部经筋组织，出现损伤甚至“分裂”，则会导致疼痛。肌肉肌腱损伤撕裂的同时，可伴随血管、神经的损伤，早期会出现明显的患肢疼痛，不能侧卧，甚至无法入睡。二期为涩渗痉挛期，《灵枢·百病始生》言：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”分析此期的病理因素为“凝血”与“津液”[3]。关节镜下可见滑膜肌腱等组织广泛充血水肿，导致局部组织血循环受阻、代谢产物堆积，组织缺血缺氧，刺激神经末梢而产生疼痛，同时出现肌肉痉挛或筋膜挛缩，表现为关节功能活动受限[6]。三期为横络形成期，《灵枢·刺节真邪》云：“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不通[3]”。三期由二期发展而来，由于“沫聚”“凝血”“涩渗”逐渐加重，致经筋通行阻塞，经脉气血亏虚，两者相互影响，最终形成“横络”。炎症反应所致肩袖组织充血水肿以及组织损伤后出现的修复性瘢痕，会降低机体的修复水平，使关节囊增厚挛缩纤维化，瘢痕组织形成，关节活动受限[31]。

1.2.2 筋解期中医对于筋解期没有明确的记载，根据西医对于冻结肩的描述，此期虽然疼痛、活动受限明显改善，但仍伴随不同程度的肌肉萎缩。长期的“横络”卡压，会造成局部组织缺血缺氧，病理的微循环环境不能满足组织细胞正常代谢的需要，导致肌肉肌腱组织萎缩，力量减退，严重时将造成局部组织的变性和坏死。

2 解结法配合功能锻炼治疗冻结肩的可行性

2.1 筋骨并重，以筋为先冻结肩是一种筋骨不平衡的表现。当受到自身或外在因素的影响后，肩部经筋脱离原本的位置，或者出现损伤、撕裂等情况，破坏其动态平衡，导致“筋滞”；加之先天发育异常或损伤后炎性的累积，经筋生理功能出现异常，导致肩部骨关节应力分布失衡，进而发生“骨错”[32-34]。肩部长期处于“筋滞骨错”的异常状态，引起冻结肩。总结前人经验，冻结肩的治疗应强调筋骨并重，以筋为先；整体辨证与局部辨证相结合；在运动中寻找平衡[35-37]。

2.2 “解结”之法解结既是一种抽象的中医思维，也是一种具体的治疗方法[38-39]。针对冻结肩，解结法旨在解除经筋组织的冻结状态。结合中西医对冻结肩的诊疗思路，笔者将解结法归纳为三种。一为推拿手法，《黄帝内经》云：“痛生筋脉皮肤之间，为痹不仁，故以按摩醪醴。”说明推拿按摩手法对经筋病变具有行气通络、散结止痛的功效。同时，推拿手法也与中医“筋骨平衡”理论相符，强调筋骨并重，使机体达到筋骨平衡的生理状态[40-41]。刘洪旺等[42]采用五扳法治疗冻结肩患者90例，即采用前臂上举、内收搭肩、外展外旋、后伸搭肩、后伸摸背5种扳法，结果发现93%的患者在3个月内关节活动明显改善，疼痛明显减轻。邬学群等[43]以“施氏整肩三步九法”治疗冻结肩，有效率达98.63%。二为针法[44-53]。《灵枢·官针》曰：“恢刺者……以治筋痹”“关刺者……以取筋痹[54]。”《黄帝内经》所论述的多种针刺法皆为经筋病症所设。近年来出现的针刀疗法以针的形式进入体内，能够对冻结肩结点病灶进行针对性的切割、松解治疗。蔚翠平等[55]采用陆氏针刀治疗冻结肩100例，能明显改善肌肉痉挛，解除组织粘连，促进血液循环，临床有效率为 96.9%。王玮佳[56]研究发现，“C”形针刀松解术治疗冻结肩在远期疗效恢复评价中具有明显优势，可提高患者愈后生活质量。三为手术，关节镜下关节囊松解是目前手术治疗冻结肩的主流方法[57-61]，具有创伤小、恢复快、疼痛轻等优点，但究竟是非选择性(360° 松解)松解法还是选择性关节囊松解更优，目前仍未达成共识。有临床研究发现，就短期疗效而言，非选择性(360° 松解)松解法更优，但两者长期效果无明显差异[62]。关节镜手术可以在镜下松解关节内粘连的组织，清除增生的滑膜组织，从而实现关节内的“横络解结”。

2.3 功能锻炼古人称功能锻炼为“导引”[63]。王冰有言“导引，谓摇筋骨，动肢节”。《吕氏春秋》载：“筋骨瑟缩不达，故作舞以宣导之”。由此可见导引能有效治疗筋骨疾病。功能锻炼以肌肉为原动力带动骨骼运动，寻找关节平衡点，治疗经筋病变[64-68]，可将功能锻炼分为局部的肩关节锻炼和整体的全身锻炼。局部的关节锻炼像爬墙运动、牵手后伸、悬垂钟摆运动、牵拉定滑轮等，虽然许多临床研究证实此类锻炼有利于肩关节功能恢复并减轻疼痛，但这些动作本身也会产生疼痛，在锻炼的早期，患者很难接受，影响冻结肩的治疗。故有学者研究八段锦，认为其可以活动全身关节、肌肉，缓解精神压力、改善血液循环等，并且强调“意”“气”“形”的整体锻炼，具有柔筋健骨、活血行气的功效，治疗冻结肩临床疗效显著[66-67]。除此以外，也有学者以五禽戏功法治疗冻结肩，认为其不仅有可以减轻肩关节的疼痛、改善活动范围、平衡生理机能，还能舒经活络，调和气血，修养身心[68-70]。

3 总结与展望

冻结肩是骨伤科常见的筋骨病，中医经过长期的实践探索和发展，形成了较为成熟的以经筋理论为指导的筋骨辨证疗法，正骨理筋和导引便是其两大特色。中医治疗筋骨病强调筋骨并重，以筋为先；整体辨证与局部辨证相结合；在运动中寻找平衡。临床上治疗冻结肩，此法逐渐受到重视，但仍存在一些问题。首先，对于经筋的实质，各家有各家的认识，很难达成一致。从西医解剖学的角度，目前的观点认为是神经、软组织、筋膜等。“经筋”一词见于《灵枢·经筋》，后世的注释有载“各经皆有筋，而筋又有病，及各有治法，故名篇”，故认为经筋即为经中之筋[10]；也有人认为经筋是“十二经筋”的简称；还有人认为经筋可拆分为经络、经脉和筋骨，三者相互关联但又有所不同。其次，使用经筋理论治疗冻结肩的研究较少，临床治疗大多使用解结法，但忽视导引的重要性，且对于导引的基础研究也较少。冻结肩归属于“肩痹”，但又不同于一般的痹症，将以经筋理论指导下的解结法和导引相结合更适合于冻结肩。另外，解结法和导引治疗冻结肩临床虽有相关报道，且疗效较好，但缺少远期随访，况且冻结肩的发病机制和经筋理论的治病机制尚未明确，值得进一步的研究。总之，今后要加强冻结肩和经筋理论的相关研究，以期为冻结肩的发病机制研究和经筋的实质研究提供帮助，为临床治疗冻结肩提供新的思路。