通涩兼用法治疗乳腺导管扩张期粉刺性乳痈

蒋可心，孙霃平

上海中医药大学附属龙华医院，上海 200030

浆细胞性乳腺炎是发生在非哺乳期及非妊娠期的乳房慢性非细菌性化脓性疾病，属中医“乳痈”范畴。海派顾氏外科第三代传人顾伯华先生在1985年首次将本病命名为“粉刺性乳痈”［1］。粉刺性乳痈的发病部位多位于乳晕后方及周围，病理表现为乳腺导管扩张、浆细胞浸润，发病时全身症状较轻，以局部症状表现为主，临床症状开始表现为乳痛、乳房局部肿块，而后脓成溃破，脓液多为粉刺样性质，易形成瘘管，相当于西医的浆细胞性乳腺炎。在社会、心理、药物、饮食等各种内外因素的综合影响下，该病发病率逐年上升，发病人群逐渐转向年轻女性。因其反复发作、迁延难愈，导致病程长久，严重影响患者的生活质量及身心健康。

粉刺性乳痈的发病机制与肝、肾、脾胃及冲任有密切联系，总结如下：①清代顾世澄在《疡医大全》中提到：“女子乳头属肝，乳房属胃。”乳头先天凹陷或因外伤损坏乳管，使肝络失于调畅，粉刺样溢液无法得到正常疏泄［2］，胃经气血受到阻滞，脾失健运，水液代谢失常，堆积成痰饮［3］；②先天禀赋不足［4］，六淫外邪壅滞于卫表［5］，七情内伤蕴蒸于营血，导致乳络不通，气滞血瘀；③宋代陈自明曾在《妇人大全良方·博济方论》中记载：“妇人病有三十六种，皆由冲任劳损所致。”冲为血海，任主胞胎，二脉与肾、天癸构成一个“肾-天癸-冲任”性腺轴，协同维持胞宫及乳房的发育及基础功能，若冲任失调，肝肾失养，则天癸无力化生，不能激发冲任的通盛，由此恶性循环［6］；④脾胃虚则气血生化乏源，冲任失养，不能灌养乳络，甚则生痰，痰气郁结形成肿块［7］。根据患者的临床症状，可将此病分为四个阶段：导管扩张（溢液）期、肿块期、成脓期和溃破期［8］。

导管扩张（溢液）期为本病最早期阶段，临床特征表现为乳房胀痛或刺痛、粉刺样溢液不定期从乳孔流出，查体可触及乳房条索状结节。乳腺增强MRI显示病变局限于乳头及乳晕后方，乳房腺体及局部皮肤无明显水肿增厚表现，双乳形态基本对称［9］，乳管镜下可见主导管及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级乳管内存在片状白色絮状分泌物，管壁弹性减弱，部分管腔增宽、狭窄或闭塞，或出现出血斑点，有些管壁较粗糙［10］。超声图像通常以单纯导管扩张为特征，腺管内壁增厚，管腔内可有细小混合回声，用探头局部加压后可形成导管淤积或蚯蚓致密阴影［11］。

值得注意的是，乳腺导管扩张既可作为一种独立的疾病，又是浆细胞性乳腺炎中的最初阶段，这是两种截然不同的疾病概念。并非所有的乳腺导管扩张都会发展为浆细胞性乳腺炎，仅从导管扩张这一病理表现亦无法准确地判断出疾病后期是否会传变为浆细胞性乳腺炎。若在B超下只看到扩张的乳管，查体未触及明显包块，可未病先防，从而降低传变风险，缩短病程；若B超提示导管扩张并伴有低回声区，乳管镜提示乳管内见大量絮状物，查体可触及肿块区，需要既病防变，最大程度缩小肿块范围。及时的干预可缩短病程，一定程度上降低肿块溃脓率，保护乳房外形。

无论乳腺导管扩张症还是浆细胞性乳腺炎的导管扩张期，在临床治疗中皆应偏重两个方面：疏通乳腺导管，抑制粉刺样溢液的病理性分泌。这就要运用两种相反相成的中医治法：通和涩。

1 通法

乳络以通为顺，以堵为逆，以塞为因，《说文解字》云：“通，达也。”从乳房的生理结构及粉刺性乳痈的发病机制中不难得知，通法在其治疗中运用甚广。“通”即温通气机，调摄冲任［12］，理血行气。临床运用中可具体分为五步［13］：一为疏通乳络，常选用路路通、王不留行、丝瓜络等药物；二为疏风解表［14］，表解邪出才可通，防风、荆芥、紫苏梗、青连翘等药物不仅疏风解表，也可解毒祛邪，不乏为首选；三为活血化瘀［15］，气血不通乃生壅滞，临床常用当归、赤芍、丹参、皂角刺、炮穿山甲等药物补血不留滞，活血不伤正，协同香附、郁金、延胡索等理气药，气血通畅则壅积自消；四是温通阳气，脾胃寒湿生痰，痰湿阻滞变为痰饮［16］，《正体类要》云：“盖气血得温则行，得寒则凝，寒极生热，变化为脓。”温通之药通过振奋人体之阳气以化寒凝［17］，正如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“病痰饮者，当以温药和之。”《黄帝内经》云：“血气者，喜温而恶寒，寒者泣而不能流，温则消而去之”。温通阳气兼以行气活血更能事半功倍，常用熟地黄、鹿角、白芥子、炮姜炭、肉桂、当归、麻黄、细辛等药物。仲景云：“若五脏元真通畅，人即安和。”故疏通乳管时更应通达脏腑，以疏肝为首，此为五。清代吴谦云：“乳疽乳痈乳房生，肝气郁结胃火成。”肝郁气滞则疏泄无常，肝气乘脾则运化失司［18］，故在治疗本病时要将疏肝解郁贯彻其中，常选用玫瑰花、陈皮、厚朴花等芳香解郁之轻品。脏腑条达才能阴阳平衡、冲任通盛、气血调畅，即使出现病理性分泌物也可尽快排出，保持乳腺导管畅通和五脏六腑的通达状态［19］，使其继续发挥正常的生理功能。

2 涩法

涩法主治机体正气亏虚，卫外不固而致气血津液滑脱失散的病证。《素问·至真要大论》提出：“散者收之，滑者涩之。”肾气不固，冲任失摄，由此导致气血津液流失于乳管，形成病理产物。《四圣心源》言：“风木者，五脏之贼，百病之长。凡病之起，无不因于木气之郁。”肝失疏泄，乘脾犯胃，脾气不敛，则中气散佚［20］，气血生化乏源，胃气不固，久之则发展为滑脱之证。“木位之主，其泄以酸”，用酸味之药入肝经，以泻其肝胆之热，清其妄动之风［21］。酸味之药的运用，一则泻肝敛阴，二则固护脾胃［22］。用收涩之药入肾经，可补脾益肾、升阳举陷［23］，收涩之药在减少乳管内脂质分泌物排出的同时更能减少正气耗散，增强机能，扶正以祛邪，标本兼治。临床常用炒白芍、生山楂、炮姜炭、五味子、山茱萸、菟丝子、女贞子、枸杞子等药物。

现代医学表明，乳腺导管扩张为异常的激素刺激导管上皮所致，主要与垂体泌乳素的升高有密切关系，并因异常激素的刺激而产生病理分泌物。收涩药有益于抑制激素的异常刺激，减少导管上皮分泌，并配合茶树根、生山楂、丹参、白花蛇舌草、鹿衔草、蒲公英等清热消脂、化湿消导之药，降低血中泌乳素指标［24］。

3 通涩兼用法

粉刺性乳痈导管扩张期与崩漏、二阴急症及腹痛的临床诊疗思路有异曲同工之妙。朱南孙［25］主张用通涩清养之法治疗妊娠腹痛，补肾安胎的同时注重养阴以求阴阳平衡；章浩军等［26］在慢性肾小球肾炎、痢疾及老年性便秘等二阴急症的治疗中也提到通涩兼用之法，在温通阳气的同时补肾涩精，相反相成，常见奇效。《丹溪心法》云：“初用止血以塞其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血以还其流。”此治崩三法总结为塞流、澄源、复旧［27］。用于粉刺性乳痈导管扩张期的治疗中，塞流即收涩乳管溢出的脂质精微物质，澄源即疏通导管使之恢复通畅的正常运行状态，复旧则为善后工作，意为固护脾胃，调肝益肾。女子以肝为先天，肝肾同源，若乳头溢液疏泄过度，必然使阴血虚损而生内热［28］，正如朱丹溪在《格致余论》中提到的“阳有余而阴不足”“孤阴不长，独阳不生”。酸甘化阴之药需配合辛温助阳之品，酸收与温通结合，阴阳得和，相得益彰［29］。临床常用生山楂、山茱萸肉、仙鹤草、生地榆等药物抑制导管分泌，使邪气“浅尝辄止”，转重为轻；王不留行、丹参、路路通、丝瓜络、瓜蒌等药物荡涤乳管，祛邪外出［30］。

不仅整体治法可以“通涩并用”，在单个药物斟酌运用中也能洞察出“通涩”之意。现代药理作用实验证明，丹参、生山楂这一活血消脂配伍组合具有一定的降脂、抗氧化、内皮保护和抗炎作用［31］。路路通中的没食子酸在一定条件下可明显清除氧自由基，发挥其抑制脂质氧化作用［32］。《血证论》云：“红见黑即止，水胜火之义也，故烧灰取黑。”中药制炭可增强其收敛固涩之功［33］。若在治疗乳腺导管扩张时将具有通络性质的药物与其本身的炭制之品作为一组药对来运用，保持疏通功效的同时放大收涩之性，亦为“通涩兼用”。如生山楂与山楂炭，生蒲黄与蒲黄炭，王不留行与王不留行炭。此猜想也可为临床诊疗带来一定的思考空间。

4 医案二则

张某，女，36岁，2019年3月1日因“双乳疼痛3个月余”就诊。当日B超提示：双乳乳腺组织内可见大小不一的片状低回声。右乳局部导管扩张，最宽处内径2 mm，右乳A区8点钟处扩张导管内见2.7 mm×2.0 mm低回声，边界清晰，形态规则，血供不丰富。左乳导管不扩张，双腋下未见异常淋巴结肿大，双侧锁骨上未见异常淋巴结肿大。结果：双乳小叶增生，双乳囊性结构，右乳导管扩张。刻下：患者双乳疼痛，胃纳可，二便调，夜寐安，脉细，苔薄，舌质红。末次月经：2019年2月8日，有痛经史，已婚育，否认乳腺癌家族史。专科检查：双乳头无凹陷，挤压后无溢液，未触及异常包块。诊断为粉刺性乳痈病之肝经郁热证，治以疏肝清热、理气通络、降脂消浊。拟方：牡丹皮9 g，栀子9 g，柴胡9 g，当归9 g，白芍15 g，炙甘草6 g，延胡索30 g，炒白术9 g，川楝子12 g，香附9 g，郁金12 g，生蒲黄9 g，五灵脂9 g，玫瑰花6 g，丝瓜络12 g，夏枯草15 g，制南星15 g，全瓜蒌18 g。上药28剂，水煎300 mL早晚分两次温服。4周后复诊，患者诉双乳疼痛明显减轻，大便黏，日行1次。上方去栀子、牡丹皮、玫瑰花、丝瓜络、夏枯草、制南星，加白芥子15 g，浙贝母12 g，茵陈12 g，薏苡仁30 g，山慈菇12 g，乌药6 g，益母草30 g。再服6周后，诉双乳疼痛基本除，痛经除。嘱停药1个月后随访B超。2019年6月4日复查B超提示：双乳乳腺组织内可见大小不一的片状低回声，双乳乳腺导管正常，双乳囊性结构，双乳小叶增生。

按：案中方药治以疏肝清热，通络消脂，散结消浊，首选柴胡疏肝理气，路路通、丝瓜络通经活络，行气散瘀，配以当归、益母草活血补血，通经以通治标；川楝子、玫瑰花行气活血，协郁金、蒲黄活血止痛；夏枯草消痈散结，浙贝母清热解毒兼以消郁破凝；生山楂、丹参、牡丹皮消脂降浊，活血消肿。《医学真传》云：“虚者助之使通”，故用生薏苡仁健脾益胃，理气化湿，使卫气恢复“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合”的功能，防止正虚邪恋；白芥子、乌药温阳通滞，利气散结，消皮里膜外之痰。整方化有形为通，止无形为涩，乳痈得消。

姜某，女，62岁，2018年11月7日因“右乳头溢液1年余”就诊，2018年9月20日于复旦大学肿瘤医院查乳房彩超提示：双乳导管扩张，右乳较大导管直径2.6 mm，左乳较大导管直径2.6 mm，部分导管内探及低回声，右侧较大者分别为3.0 mm×1.4 mm×3.0 mm、3.0 mm×2.0 mm×3.4 mm，左侧较大者为1.2 mm×1.3 mm×2.3 mm。乳房钼靶提示：双乳未见明显异常。泌乳素：51.30 m IU·L-1。患者在医生建议下于2018年10月25日行乳管镜检查，镜中见：右乳主导管及9点位Ⅱ级导管内见乳白色絮状物，提示右乳乳管炎。刻下：患者胸胁时有胀痛，晨起口苦，胃纳可，夜寐安，大便调，小便频数，时有尿痛，脉弦细，苔薄白，舌边痕，舌尖红，已绝经，已婚育，否认乳腺癌家族史。查体：左乳头凹陷，右乳挤压后多孔淡黄色溢液，双乳未触及明显异常包块，触痛（-）。诊断为粉刺性乳痈之脾虚湿热证，治以健脾疏肝、清热利湿。拟方：柴胡9 g，黄芩9 g，制半夏9 g，青皮9 g，陈皮9 g，苍术12 g，阳春砂3 g，豆蔻3 g，川厚朴花9 g，夏枯草15 g，蒲公英15 g，生山楂30 g，生麦芽60 g，五味子9 g，粉萆薢12 g，红藤30 g，鹿衔草30 g，玉米须30 g。上药28剂，水煎300 mL早晚分两次温服。因患者路程遥远，自行至当地抄方2周后才来复诊，患者诉右乳溢液明显减少，胸胁胀痛好转，口苦除，口干，小便次数减少，尿痛除，大便调，日行1～2次，脉细，苔薄，舌尖稍红。上方苍术改为15 g，去五味子、红藤、鹿衔草，加川楝子12 g，延胡索15 g，白芍15 g，炙甘草6 g，丝瓜络12 g，忍冬藤15 g，桂枝6 g。

按：案中治则应为疏肝健脾，清热利湿。方中君以柴胡、半夏、青皮、川厚朴花疏肝行气，是为通；臣以生山楂、生麦芽、五味子酸甘收涩；黄芩、夏枯草、蒲公英清热解毒；苍术、萆薢、红藤、玉米须利水祛湿，上通乳管、下疏膀胱。二诊因二阴急症除，去之关联药物，加川楝子、延胡索、丝瓜络理气通络，白芍平肝敛阴，桂枝温阳化气，整方通涩并举，配合得当。

5 小结

通法为从治，涩法为逆治。二法联系紧密，合用方能祛邪以外出，闭门不留寇，在临床运用中切忌用药专断，更不能生搬硬套，正所谓：“当先论其本，以攻去其邪，不可执一以涩，便为万全也。”