衰弱评估——老年急诊领域的机遇和挑战

商 娜， 郭树彬

随着人均寿命的延长和出生率的下降，预计2050年60岁以上人群所占比例达到22%，越来越多的老年人会因突发疾病或者慢性病急性加重就诊急诊，老年急危重症将成为急诊医学一个新的重要领域[1]。衰弱是因各种因素导致生理储备下降而出现抗应激能力减退的非特异性状态[2]。当老年人处于衰弱状态时，一个微小的临床事件(如跌倒)就可能引起本已处于临界状态的健康状况发生明显改变，从而引起一系列效应，如多脏器功能下降，甚至死亡[3]。而患者往往会因为这个微小的临床事件就诊急诊，因此了解急诊患者基线的衰弱状态进而优化急诊医疗质量，对改善老年患者的不良健康结局至关重要。目前衰弱的评估方法尚无统一标准，加之急诊科本身的工作特点使得衰弱筛查和评估在急诊领域面临许多挑战与困惑。

1 衰弱：急诊领域的机遇

O′Brien等[4]于20世纪60年代末最早描述了衰弱的特征；1978年美国老年联邦会议正式提出衰弱的概念，经过数十年的发展，目前衰弱的评估量表近70种，其中最常用的是美国教授提出的衰弱表型(frailty phenotype，FP)以及加拿大教授提出的衰弱指数(frailty index, FI)[5-7]。Ma等[8]基于Fried标准开发的自我报告式衰弱快速筛查问卷(frailty screening questionnaire, FSQ)是目前中国唯一原创生理衰弱评估工具，每种方法各有侧重利弊，尚缺乏统一标准。国内研究[9]显示，衰弱患病率为4.9%～83.4%。总体来说，衰弱的患病率随着年龄增长而增加，女性高于男性，社区老年衰弱患病率为4.0%～59.1%，医疗机构中老年衰弱患病率高于社区[10]。

急诊是老年急危重症患者的首诊科室，急诊医生首先要快速识别老年就诊风险、作出紧急处理、维持生命体征；其次应尽可能寻找疾病的易感因素。衰弱老年人对急性疾病或创伤等应激因素的适应能力更差，会导致慢性病急性发作，增加急诊入院风险[11]。综合的老年评估在急诊科并不可行，因此，国际指南推荐对急诊科老年患者使用简单工具进行筛查，识别出发生不良结局风险的老年患者[12]。美国国立卫生院老年研究所衰弱工作组在2017年召开的“将衰弱整合到临床实践”专题研讨会提出，将衰弱用于急诊、危重症患者等临床实践中。急诊照护模式的研究[13]提出，未来的老年急诊服务模式应该具备的核心特征之一即衰弱老人筛查。通过有效的筛查工具将就诊急诊的衰弱老人筛选出来，保证衰弱老人不会被忽视，有利于紧缺的医疗资源的合理分配和指导临床决策，对于制定照护方案和减少急诊再入院率、病死率以及住院时间具有重要意义。

2 急危重症患者的衰弱

既往衰弱的筛查和评估工具往往针对社区老年人，目前对于急诊就诊的老年人，无论是临床医生还是患者及家属，往往将注意力放在就诊的急症上，仅仅治疗现有疾病的症状而忽略了衰弱，这不足以有效防止各种老年不良结局。急诊实行分级诊疗制度，按病情严重程度可分为四级，病情的轻重缓急对急诊患者的预后具有重要影响。Pulok等[14]研究了加拿大急症分诊量表(Canadian triage and acuity scale, CTAS)在衰弱和死亡关系中的作用，发现当CTAS分级低即病情轻微时，患者衰弱的程度越重，死亡风险越高；当CTAS分级高即病情危重时，即使衰弱的程度低，患者的死亡风险仍高。由此可见，急诊患者的预后往往受病情严重程度影响，这也是衰弱对于急诊患者预后判断的一个重要因素。因此，在急诊患者预后判断的同时，需要综合考虑衰弱状态和疾病严重程度，但目前缺乏大规模衰弱结合多种疾病严重程度评分以及分级标准的相关研究。另一方面，衰弱的筛查和识别也直接影响到医疗决策的制定。高龄衰弱患者在重症监护病房(intensive care unit, ICU)治疗获益存疑的状态下，医疗资源将倾向非衰弱患者，了解衰弱与预后的关系，有助于患者及家属选择是否保守治疗、姑息治疗，甚至终止治疗[15]。因此，有人建议将ICU后衰弱作为老年危重症患者选择姑息治疗的适应症。Hewitt 等[16]研究显示, 衰弱与急诊外科患者的不良预后明显相关，急诊外科患者在评估预后时需结合衰弱评估情况。Revenig等[17]研究表明, 衰弱前期及衰弱患者较非衰弱患者更易发生术后并发症。事实上，如果未对患者进行衰弱的识别和评估，而积极进行手术等常规的医疗干预，反而可能会对患者造成风险和危害，同时也会占用更多的医疗资源。

3 急诊衰弱的筛查与实施

对急诊患者衰弱的识别是一个筛选出可能发生不良健康结局的老年患者的过程，而不是为了诊断衰弱。急诊患者的衰弱筛查不是对急性疾病影响下是否发生衰弱进行判断，而是参考就诊急诊前2周的基线功能进行评估[18]。急诊科繁忙快速的工作特点限制了衰弱在急诊的实施，目前针对衰弱在急诊实施情况的研究较少，尚无统一的特异性评估工具。Elliott 等[19]对简单、多维的四种筛查工具，包括临床衰弱量表(clinical frailty scale, CFS)、老年人风险识别(identification of seniors at risk, ISAR)、PRISMA-7和Silver Code在急诊的实施情况进行研究，显示使用上述四种工具对每位患者完成筛查的中位时间为1 min，75%的临床医生表示还会继续使用。急诊的筛查评估工具应该具备简单、快速、应用方便、可重复性强的特点。目前急诊常用的衰弱筛查工具还包括acutely presenting older patient(APOP)、triage risk screening tool(TRST)、InterRAI ED Screener[20]。

O′Caoimh 等[21]对急诊科常用的三种衰弱筛查工具进行比较，不同量表评估衰弱的发病率不同，PRISMA-7和CFS具有同等准确性，均较ISAR更可靠、准确，但CFS的评估具有相对主观性，因此PRISMA-7更适合急诊，且急诊患者入院或分诊时尽早识别衰弱，有利于不良结局的预测和治疗决策的判断。Lewis等[22]2019年发表的多中心、前瞻性、队列研究指出，FP、CFS、SUHB三种量表定义的衰弱发生率分别为30.4%、43.7%、9.7%，均与不良预后(死亡、自评生活质量或健康状况差、需要社区服务、再次急诊就诊)呈正相关，而且CFS使用简单、限制因素少、耗时短，是急诊科最实用的衰弱评估量表。Kaeppeli 等[23]针对CFS在急诊的有效性进行研究发现，衰弱的发病率为36.8%，CFS可独立预测急诊患者30 d全因病死率、住院时间及ICU住院时间，CFS可为临床分诊处置的决定提供一定参考，在预测死亡方面，甚至优于急诊严重指数(emergency severity index, ESI)。Liu等[24]首次对国内急诊科采用FSQ进行衰弱筛查，研究显示，衰弱和衰弱前期的发病率分别为44.6%和30.9%。FSQ可作为急诊患者快速、有效的衰弱筛查工具，可以预测28 d病死率、住院时间、30 d ICU再入院率及90 d ICU再入院率[25]。

Clegg 等[3]于2016年研发的电子衰弱指数(electronic frailty index, eFI)，以加拿大健康老年(Canadian study of health and aging, CSHA)的FI为基础，通过电子健康病例收集的长期数据，使用共36项结构化数据变量(包括症状、体征、既往疾病、身体残疾情况以及社会环境等多维健康因素)协同评估衰弱程度。目前，这是首次衰弱综合征在不需要临床评估的情况下，利用已有的基础医疗保健记录资料，就能够被精确识别与分级。在未来大数据和人工智能快速发展的时代，急诊衰弱综合征的评估，也希望能结合患者实验室检查、影像智能分析等客观数据，实现衰弱的预判和分级。

4 问题和展望

我国老年人口规模和老龄化速度均位居世界首位。据WHO预测，到2050年中国将有35%的人口超过60岁，成为世界上老龄化最严重的国家。衰弱是老年综合征的核心，衰弱的进程是可逆的，早期识别衰弱并予以干预，可能延缓甚至逆转衰弱的进程，从而减少不良结局的发生。急诊入院时进行衰弱筛查和评估，可以帮助医护人员制定个性化治疗和护理方案，指导医疗资源合理分配，改善老年患者临床结局，提高生活质量。因此，衰弱应受到急诊工作者的足够重视。国内衰弱评估的研究及临床应用尚处于起步阶段。目前对于急诊衰弱筛查的研究相对较少，衰弱在老年急诊领域的应用面临诸多问题，如急诊患者衰弱的筛查是否真正能够改善患者预后、有效的干预措施如何在急诊应用、筛查的高危人群如何进一步进行老年综合评估等。希望未来急诊领域开展大规模、多中心的衰弱相关研究，建立急诊衰弱数据库，提出适合我国国情的衰弱诊断标准，探索适合急诊的筛查和评估工具以及标准流程，实现健康老龄化。