鼻咽癌放疗患者个案管理的研究进展

李淑民 韦榕飒 廖金莲(综述)

广西医科大学第一附属医院放疗科 530021

鼻咽癌(Nasopharynx Cancer)是常见的头颈部恶性肿瘤，在我国南方地区具有较高发病率〔1〕。放疗是鼻咽癌的首选治疗方案，可有效杀死肿瘤细胞，但同时也损伤正常组织，随着放疗疗程的进行，可诱发口腔黏膜炎、放射性口腔疼痛及张口困难等一系列不良反应，导致患者的生存质量降低〔2〕。因此，鼻咽癌放疗患者急需得到更多的连续性、整体性医疗护理服务。然而，我国现行的医疗体制远未满足鼻咽癌放疗患者的护理需求。个案管理作为一项重要的工作策略已受到医疗行业的普遍认同，也为鼻咽癌放疗患者医疗管理提供了新的发展思路。本文就个案管理模式的国内外应用现状做一综述，分析我国鼻咽癌放疗患者实施个案管理的必要性，为鼻咽癌放疗个案管理模式的建立和推广提供理论依据。

1 个案管理模式概述

1.1 个案管理的概念

早在20世纪70年代，在医疗保健、社会工作、人性化服务等领域中就有人提出了个案管理这一概念。80年代初，为了应对医疗费用的急剧上涨及减少卫生资源的浪费，美国政府希望通过采取一定措施对此现象进行遏制，措施包括减少住院天数、降低医疗成本及维持医疗质量等，由此推出了个案管理方案。美国个案管理学会(Case Management Society of America，CMSA)认为，对所选择的医疗服务进行评估，再根据评估结果制定计划，随后对执行情况进行沟通、协调、监督，并进行评价，合理选择可用资源，为患者提供更为全面的健康服务，使得医疗服务质量和成本效益在一定程度上得到提高，这些相互合作过程形成了个案管理〔3〕。美国护士资格认证中心(American Nurses Credentialing Center，ANCC)则把个案管理定义为特定人群提高医疗护理服务并对其进行协调的一种方法，该方法具有灵活性、系统性及合作性等特点〔4〕。个案管理过程是对所选择的医疗护理服务进行识别评估、选择满足患者获得更为全面的健康需求及提高医疗服务质量和成本效益等共同参与的一个过程。因此，在对患者的整个医疗过程中，不同的临床学科之间对患者的问题进行交流探讨，发挥协同作用、共同解决问题，提高患者的满意度，这是不同的临床学科对于个案管理的共同宗旨。

1.2 个案管理模式的内容

1.2.1个案管理的模式类型 个案管理模式的类型众多，Bedell等〔5〕将其概括为以下三种类型：全面服务模式、经纪人模式及混合模式。全面服务模式指为满足患者的需求，提供相应的临床性和支持性的全面服务；而通过联络的方式对患者需求进行服务的模式为经纪人模式；混合模式是结合全面服务模式和经纪人模式对患者需求进行服务。还有学者依照工作场所的不同将个案管理分为医院个案管理模式、过渡期个案管理模式及社区个案管理模式三种不同类型〔6〕。根据应用的对象、场所及机构的不同，对存在多种多样的个案管理模式的选择也不同。

1.2.2个案管理的实施过程 评估、计划、实施、评价和反馈是个案管理实施过程中的5个主要步骤〔7〕。在个案管理实施之前，了解患者的生理和心理状况，对其生活方式、经济来源、健康保险资源等等所有与个案管理实施相关重要信息进行收集并进行综合分析，确认患者的现实需求，并结合现有资源为下一步满足患者需求制定相关计划做准备，此为个案管理的评估过程；个案管理者对评估后得到的所有患者相关的信息统计分析，再结合患者的实际情况和需求与相关重要人员进行沟通、交流、协商，并制定符合患者实际情况和期望目标的个案管理计划；计划制定完成之后开始实施，在实施这一过程中，个案管理者主要起到促进和协调的作用，让参与实施的相关人员之间进行良好沟通并充分发挥相应的作用，根据患者在实施过程中的情况及时调整相应的护理计划，使得计划能够更有效地完成；评价步骤是在计划之后，个案管理者根据制定的测量指标对患者的病程进行监测，查看病程是否达到预定目标，评价个案管理过程中的每一个相应步骤，对患者个案管理实施过程中的效果进行评价，对患者制定的计划进行修订与再评价，从而为下一阶段目标的制定及实施提供参考和依据；个案管理者对患者的情况应及时进行反馈，通过与临床人员、患者等与个案管理实施过程中的所有相关人员进行沟通协作，共同探讨和完善干预管理的办法，以适应临床需要〔8-10〕。

1.2.3实施者 “护理个案全程管理模式”的提出是在20世纪80年代，由美国注册护士凯琳·桑德所建立的。目前已知的个案管理者主要为医生、护士或其他医疗人员等，而相较于其他人员，注册护士具有丰富的临床经验和临床知识，成为个案管理者能够更好地服务于患者〔11〕。美国护士协会建议成为个案管理者的最基本条件为具有注册护士专业证书，更鼓励拥有硕士研究生文化水平或先进临床管理技能的人员成为个案管理者〔12〕。个案管理者需要与医生、患者等多方进行沟通、协调，并以患者为中心，制定满足患者健康需求相应的治疗计划与预期目标，更好地为患者服务并满足患者需求，这是一项具有复杂性和挑战性的工作，因此对个案管理者的临床知识和相关经验等都具有较高要求。

1.3 个案管理国内外应用现状

目前在国外，个案管理研究已在多个领域得到应用并取得了较好成效。Topp等〔13〕对充血性心力衰竭患者采取个案管理的研究进行了报道，个案管理的实施者为专科护士或个案管理师，通过评价充血性心力衰竭患者的健康需求后，提供适当的健康教育为下一阶段目标的制定及实施提供帮助；对再评价和反馈的结果制定或更改护理计划，进一步提高心力衰竭患者的护理满意度；专科护士或个案管理师和其他医疗人员通过对整合的患者资料进行交流并提供相应的建议，对患者的满意度和患者结局都有较好的提高；专科护士或个案管理师为患者代言，与患者、患者家属及医疗人员等进行沟通协调，满足患者需求，相较于对照组，试验组的患者在接受这些干预措施实施了12个月后的住院天数呈现减少，相应的住院费用也有所降低。Rea等〔14〕报道了通过对COPD患者实施了个案管理的研究，患者的全科医师和社区护士是该个案管理的实施者，在患者入院后，安排呼吸科医生和呼吸科护士各1名对患者的自身情况及健康需求进行评估，再根据评估结果为患者制定个体化的护理计划；患者的健康教育由呼吸科护理专家进行，并向患者提出参加肺康复计划的建议；患者出院后的随访由社区护士完成，每月1次随访以跟踪患者病情发展情况，在此随访过程中，呼吸科护理专家也参与其中并提供相应的专业技术支持以更好地实现患者的健康需求；全科医师对患者进行每3个月1次的随访，干预措施连续持续12个月后，相较于对照组，试验组患者的入院次数和住院日减少，慢性呼吸疾病问卷评分显示也得到了较好的改善。

目前在乳腺癌、慢性心力衰竭及腹膜透析等领域，我国个案管理研究都有一定的发展和应用。方琼等〔15〕通过对乳腺癌患者采用个案管理进行研究，结果显示，患者在个案管理后的平均住院天数呈现明显减少，患者的满意度得到了显著提升。沈蕴之等〔16〕成立以个案管理师为核心的管理团队对慢性心力衰竭患者进行个案管理，结果显示，患者住院天数、住院费、心血管不良事件发生率呈现明显降低，并显著提高了慢性心力衰竭患者的生活质量。凌健等〔17〕通过对专科护士为腹透患者实施个案管理进行研究得到的结果显示，患者的腹膜透析进展及效果得到了及时追踪，使得患者的依从性和生活质量都得到了显著提高。上述研究证实，个案管理模式在慢性疾病管理中具有一定价值，并符合我国国情。

1.4 我国实施鼻咽癌放疗个案管理的必要性

放疗是鼻咽癌的首选治疗手段，其在杀伤恶性肿瘤细胞的同时，也对邻近正常组织和器官造成不可避免的损伤，从而诱发一系列放射性并发症。按并发症发生时间可将放射性并发症区分为早期并发症和远期并发症，其中早期并发症包括味觉降低、白细胞减少、放射性皮炎、急性黏膜反应、中耳炎及腮腺肿胀等，上述并发症多发生在放疗期间；远期并发症包括张口困难、放射性颌骨炎、放射性食管炎、放射性肺损伤及放射性鼻咽黏膜损伤等，而上述并发症多发生在放疗结束之后，并于放疗后1～2年达到峰值。因此，鼻咽癌放疗患者护理管理不是一个一过性的干预措施，而应是一种连贯性的持续干预过程。然而，由于鼻咽癌放疗患者需要给予持续管理，管理周期长达1～2年，患者易因缺乏鼻咽癌放疗相关知识而对医疗管理产生排斥或质疑，导致依从性差，最终管理失败。而实施个案管理可有效弥补既往鼻咽癌放疗患者管理中的不足之处。评估、计划、实施、评价和反馈是个案管理实施过程中的主要5个步骤。评估过程是指在个案管理实施之前了解患者的生理和心理状况，以及对其生活方式、经济来源、健康保险资源等所有与个案管理实施相关重要信息进行收集并进行综合分析，确认鼻咽癌患者放疗前、放疗期间及放疗后等阶段的现实需求，并结合现有资源为下一步满足患者需求制定相关计划做准备，使得计划具有针对性并提高可行性。个案管理者对评估后得到的所有患者相关的信息统计分析，再结合患者的实际情况和需求与相关重要人员进行沟通交流协商，并制定符合患者实际情况和期望目标的个案管理计划；在实施这一过程中，护理人员履行护理计划，及时对鼻咽癌放疗患者的病程进展情况进行记录，根据患者在实施过程中的情况及时调整相应的护理计划，使得计划能够更有效地完成。评价步骤是在计划之后，个案管理者根据制定的测量指标对患者病程进行动态监测，查看病程是否达到预定目标，对鼻咽癌放疗患者个案管理实施过程中的效果进行评价，从而为下一阶段目标的制定及实施提供参考和依据。个案管理者对鼻咽癌放疗患者的情况应及时进行反馈，通过与临床人员、患者以及与患者个案管理实施过程中的所有相关人员进行沟通协商，共同探讨和完善干预管理的办法，以适应临床需要。因此，构建鼻咽癌放疗个案管理模式对于规范鼻咽癌放疗患者个案管理实施、提高鼻咽癌放疗患者个案管理成效及改善鼻咽癌放疗患者生命质量均具有重要意义。但目前临床对于鼻咽癌放疗个案管理模式的实施与探索鲜见报道。

1.5 关于推行鼻咽癌放疗个案管理的展望

1.5.1构建符合中国国情的、科学、可行的鼻咽癌放疗个案管理模式 尽管国际上许多国家的肿瘤个案管理体系在乳腺癌、肝癌、宫颈癌等肿瘤领域得到了完善〔18-20〕，但我国存在不同的医疗环境、患者的文化差异、医护人员的素质、患者需求及患者疾病具有不同特点等问题，并不能直接套用国外已经完善的肿瘤个案管理体系模式。因此，为了使得鼻咽癌放疗患者在个案管理实施中受益，需要重新构建合适合我国鼻咽癌放疗患者案管理体系模式。

1.5.2培养鼻咽癌放疗个案管理师 个案管理模式成功实施并取得预期效果的关键和保障在于个案管理师，个案管理师应具有合格资质。因此，对鼻咽癌放疗个案管理师的培训方案采取科学方法进行构建，培养人才，并形成完善的个案管理师资格认证体系。在个案管理过程中包含有医疗护理、卫生经济学、管理学以及社会学等多学科知识交叉作用，因此，需要有高素质的专科护理人才进行肿瘤个案管理师进阶培训，为鼻咽癌放疗患者提供更为满意的服务。国外已开设有个案管理硕士专业，或者将个案管理课程纳入护理研究生教育中，这些培养方式都值得借鉴。

1.5.3跨学科、跨机构工作，整合优势资源 随着我国人们生活水平的不断提高和医疗模式的改变，患者对医疗服务的要求也不断增高，个案管理模式也可以朝跨学科的合作、跨机构的团队协作、社会力量的使用、应用互联网及移动医疗以及患者个案管理档案一体化等方向发展。通过跨学科合作使患者接受到更为全面和专业的医疗服务，具有较佳的干预效果。患者在放疗的不同阶段处于不同的环境中，个案管理团队联合相关的社区、康复中心等机构团队共同协作，为患者在不同环境中提供相应的更为专业的医疗服务。通过对学生志愿者、社会工作者及患者家庭成员等社会力量进行宣传培训，为个案管理师在实施计划过程中提供可能的帮助，更好地服务于患者。当今社会是互联网的时代，使得人们的生活更为便捷，因此，在个案管理的实施过程中利用互联网和移动设备有利于提高个案管理的实施效率，并在一定程度上降低了工作成本，此外，患者能够从多种形式的干预措施中获得更多的、更为形象的数字化资源。目前，各个医疗机构对患者的档案都是进行独立管理的，患者的就诊资料并不能被外部团体获取，因此，对患者个案管理档案一体化很有必要。加强个案管理档案的法制化管理，使得患者在不同机构和不同时期的治疗经历能够统一归档，便于其他个案管理团队获取患者既往就诊信息及目前恢复情况，防止对患者进行干预措施发生重复或短缺，让患者获得更为满意的服务。

综上所述，国内现阶段新的医疗体制改革变化急需开展个案管理模式，如何结合国内外最新研究进展，提出一种适合我省、我市的鼻咽癌放疗患者延续护理管理模式是十分必要的。

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