以目标管理理念为基础实施护理不良事件规范化管理的价值

张婷 豆浩 寇洁

河南省人民医院 郑州大学人民医院，郑州 450003

护理不良事件是指由于医疗流程或医护措施导致的具有高风险或非预期的患者伤害,主要包括压疮、管路滑脱、跌倒、坠床、用药错误和意外事件等。护理敏感质量指标为原则性、程序化护理质量评价模式，不良事件为护理敏感质量指标的单维度呈现形式，故本研究主要通过不良事件探讨护理管理质量。不良事件的发生增加了患者的医疗费用，可造成不良预后，甚至可能引起医疗纠纷或事故〔1-4〕。有研究指出，每年有2.90%～33.20%的患者至少发生过1种不良事件，其中可预防性不良事件占77.00%。因此，如何提高护理工作中对不良事件的防控效果是护理管理者需重点关注的问题〔5〕。目标管理理念下各层级员工均参与到目标的制定过程并明确每个个体的职能与责任，调动个体的主观能动性，从而最终完成既定的管理目标〔6-8〕。在协调、统一的组织目标下对个体目标进行明确是该管理理念的核心〔9-10〕。本文拟研究以目标管理理念为基础实施护理不良事件规范化管理降低护理不良事件发生率的价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究为自身对照研究，回顾分析2019年及2018年的相关数据。选取2018年1～12月(干预前)的各项数据作为对照组，2019年1～12月(干预后)的数据作为试验组。干预方法为建立目标管理小组，该院为一所医疗、教学与科研一体的三级甲等综合医院，医院本部共开放床位3 900张，住院患者每日达4 600～5 300例，共有护理人员3 085余人、医学部护士长14名、病区护士长161名。2019年入院患者共169 864例，住院占床日数为2 046 825床日。

1.2 方法

1.2.1建立目标管理小组 由护理培训部副主任1名、护理质控副主任2名、医学部护士长14名与护理骨干9名共26名高年资护士组成目标管理小组。小组职责：①由护理培训部副主任、护理质控副主任、医学部护士长回顾分析该院既往3年内护理不良事件发生的具体情况，对事件的类别、性质、损伤等级、发生科室等数据进行整理，采用根本原因分析法挖掘事件发生的原因，发现事件的发生规律。②护理质控副主任、医学部护士长与护理骨干制定管理目标与各个科室的具体目标值，设计管理计划书并制作出甘特图送达各个临床科室。③护理培训部副主任、护理质控副主任、医学部护士长完善护理质控方案，定期督察，及时发现护理问题并找寻优化方法。④目标管理小组成员定期参与各病区护理查房工作，给予指导，组内科室内讨论不良事件情况，及时发现护理薄弱环节与风险，实现护理质量的持续改进。

1.2.2制作护理质量敏感指标护理清单并实施分级管理策略 由管理小组护士长及护理骨干遴选与不良事件密切相关的护理质量敏感指标，具体包括：跌倒(包含有损伤跌倒)、压力性损伤(包含Ⅱ级及以上压力性损伤)、非计划拔管(尿管、中心导管、鼻胃管、气管插管等)、给药错误、微重患者“三管”感染〔呼吸机相关肺炎(VAP)、中心导管相关血流感染(CLABSI)、导尿管相关感染(CAUTI)〕。上述作为重点护理质量敏感指标进行严密监控。依据敏感指标设计专项护理清单来指导临床工作。风险分级管理：依照低风险、中风险与高风险分别设计绿色、黄色与红色标识卡，并于该院护理风险预警系统中按照颜色录入患者信息，实时监控高风险患者的分布、数量与病情等信息，重点环节、患者、科室与时段进行目标导向性质量监控，前移管理，降低风险事件发生的风险。

1.2.3层级培训策略 各个临床科室中遴出优秀护理骨干作为教学督导，与护士长一同对科室护士进行层级划分〔11〕：0级，签约但未达到独立值班的护理人员；1级，入职0～2年可独立值班；2级，入职≥5年高年资护士或护士，在所在科室工作≥3年；3级，高年资护师，在科室工作≥8年，或主管护师从事护理工作≥5年；4级，取得高级职称，从事护理工作≥12年。0级护士进行基础护理与操作技能、伦理与人文知识等培训；2级重点培训专科知识，重症护理与带教方法；3级重点培训专科仪器设备的适应，危重症急救与护理，护理管理、带教与科研能力；4级重点培养专科发展能力，疑难杂症、管理与专科规范等。依据各科室与各护理人员的实际情况成立压力性损伤小组、伤口造口小组、管道维护小组、营养小组、康复小组等多个专科性质小组，规范其护理操作，提高其专科护理能力。采用PBL教学法、案例分析法、情景模拟法、体验式教学法、同伴学习法等新型护理教学方法进行课堂活动，由科室自主制作“周教学计划”，每周设置一个教学主题，重点提高0与1级护理人员的业务能力。

1.2.4护理安全主题活动 每月设定一个护理安全主题活动，内容主要为各项重点护理质量敏感指标，适时开展护理人员职业压力、职业倦怠相关主题缓解护理人员工作压力。每个安全月主题均印制海报与宣教手册，在护士站公示板、交班记录本、值班表等均标注，展开安全月相关辩论赛，营造全员参与的良好氛围，提高护理人员的风险评估与防范能力。

1.2.5多元化督查策略 病区护士长每日监控病区护理敏感指标的检测与护理清单落实情况，对比数据差异，及时发现不良事件及人员漏报情况。科护士长主持周例会时要求病区护士长主动上报敏感指与不良事件数据，采取无奖惩的护理不良事件上报制度，鼓励事件责任人主动上报。护士长、护理骨干及护理研究生采取老带新模式进行督查，依据临床科室的不同展开专科督查，减少因专科护理特征不同而影响督查流程的情况。督查使用病例追踪法随机选择科室内危重病例3例进行质量督察，督查结束后及时在该院信息系统中公布督查结果以及存在的具体问题，给予科室指导性建议，制定切实可行的安全管理策略，护士长负责落实实施。每月进行一次全科室的住院患者满意度调查，随机选择月末任意1天作为满意度调查日，对整个住院部当日出院患者进行满意度问卷调查，调查内容涉及护理制度、护理技能、服务态度、沟通效率、病房环境5个维度，评选出护理满意度优秀集体，发放表彰红旗至护士站。

1.3 观察指标

①敏感指标落实率：143个病区每季度均接受护理部的安全督查，在iPad中随机抽取3例住院时间≥3 d的患者进行护理敏感指标落实率调查。落实率=(指标落实项目数/患者指标项目总数)×100%。将落实率与2018年同期相比。②护理满意度：采取自主评价法，患者可选非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意几个满意度选项，满意率=(非常满意例数+满意例数)/总例数×100%。动态观察各月各病区平均满意率变化，并与2018年同期满意率相比。③护理不良事件率：对比2018年与2019年全年护理不良事件发生率的差异。2018年不良事件254例次，发生率为0.125‰(不良事件发生率=不良事件发生例次/住院总床日数×1000‰)。经既往3年不良事件回顾分析结合该院实际安全管理计划设定2019年度住院患者不良事件发生率较2018年度下降5%。

1.4 统计学方法

数据由两人录入并核对，使用SPSS 22.0统计软件进行统计学处理，计数资料以〔n(%)〕表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2018年与2019年护理敏感指标落实率差异比较：2018年抽查1 716例，敏感指标落实1 492例，落实率86.95%；2019年抽查1 716例，敏感指标落实1 631例，落实率95.05%(χ2=4.006，P=0.045)。2018年与2019年护理满意度比较：2018年抽查5 532例，满意4 712例，满意率85.18%；2019年抽查5 624例，满意5 409例，满意率96.18%(χ2=7.159，P=0.008)。2018年住院患者总占床日2 031 923，其中跌倒/坠床60例、压力性损伤26例、非计划拔管54例、治疗错误62例、标本错误10例、其他42例，总发生率0.125‰；2019年住院患者总占床日2 046 825，其中跌倒/坠床34例、压力性损伤18例、非计划拔管29例、治疗错误30例、标本错误4例、其他24例，总发生率0.068‰(χ2=34.501，P<0.001)。住院患者护理不良事件发生原因如图1。不良事件根本原因分析见图2。

图1 住院患者护理不良事件发生原因的鱼骨图

图2 住院患者护理不良事件发生的根本原因分析

3 讨论

护理工作在医疗体系中具有不可替代的价值，护理管理质量不仅影响患者的医疗安全，还是医院与医护人员自我保护的有力保障〔12-15〕。国内一项研究中提出护理人员的自控能力是提高护理质量的基础，并将患者满意度视为衡量护理质量高低的重要标准〔16〕。该院临床实践中发现护理人员因工作繁琐、不可控因素较多、责任心不足、时间管理意识差、自我控制能力低等因素造成护理质量下降，护理不良事件发生率2018年达0.125‰。该院目前实施层级管理制度“护士长-护理组长-责任护士”3分层级，护理组长虽然在管理中起到介导作用，但由于科室分工不同，护理组长的绩效并不一致，在缺乏有效约束、监督与激励机制的状况下，护理人员的工作积极性下降，护理质量未能得到良性提升。

3.1 目标管理理念下护理不良事件规范化管理模式有利于降低住院患者不良事件风险

目标管理理念通过确定目标、制定计划、评价效果等环节实现对工作质量的优化。本研究在该院护理管理工作中应用目标管理理念下护理不良事件规范化管理模式，通过回顾性分析发现护理不良事件规律及现有问题，制定全面系统的管理策略，以层级干预法充分发挥各个层级护士的职权范围得到规范与细化，护理人员各司其职，互相帮持，对各个护理环节实施风险因素干预，借助护理敏感指标的约束，使护理操作更加规范，从而实现对护理不良事件的有效防控。安全主题月的建立使护理人员每月围绕一个安全主题开展活动，能够提高护理人员的参与度，也是调动人员积极性的有效途径。周欣和朱琴〔17〕的研究应用一季一主题情景演示活动能够降低产科护理不良事件发生率，提高护理质量。研究结果显示，2019年护理不良事件发生率为0.068‰，较2018年的0.125‰明显下降，同比下降45.60%，达到研究既定目标。翟爱文〔18〕的研究对儿科护理人员建立层级责任制下APN排版扁平管理方案缓解了护理人员的工作压力，增强其工作积极性，提高了护理工作质量与效率。白冬梅等〔19〕的研究在ICU护理监护中应用护理敏感指标监测法降低了床头抬高率、人体约束率、胃管非计划拔管率、VAP发生率。而观察2018年与2019年护理敏感指标落实率，2019年为95.05%，明显高于2018年的86.95%。既往研究与本研究结果具有相似性〔20〕。

3.2 目标管理理念下护理不良事件规范化管理模式可提高患者满意度

患者满意度一直以来都是评价护理质量的有效标准，在“以人为本”的医学模式下，提高患者的就医体验是临床工作的重要议题。本研究结果显示，2019年患者满意度为96.18%，2018年为85.18%，实施新管理方案后护理满意度明显提升。本研究通过护理敏感指标、层级培训、护理安全主题活动方法提高护理质量，再以多元化督查机制实现护理质量的持续改进，从而获得了患者的更高评价。王冉等〔21〕的研究提出，目标管理法能够提高疗养科的护理服务质量与患者护理满意度，与本研究结果一致。

综上所述，在目标管理理念指导下实施护理不良事件规范化管理可降低护理不良事件发生风险，提高护理敏感指标落实率与患者满意率。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突