自我效能管理对类风湿关节炎患者功能锻炼依从性、 应对方式及生活质量的影响

甘泉 刘林 龚卉 代艳 张岚

襄阳市中医医院 441000

类风湿关节炎一种自身免疫性疾病，主要病理变化为滑膜炎、血管翳的形成破坏了关节，致使关节发生功能性障碍，甚至是功能丧失〔1-3〕。目前，对于类风湿关节炎的治疗尚无特效药，临床上使用的药物以缓解患者的症状为主。有文献指出，长期的功能康复训练能够改善受损的关节，但这与患者自身管理行为有较大关系〔4〕。自我效能管理是指人们对自身是否有能力采取某一特定行为的期望，或者是对自我行为能力的评价，主要是为了调控人们的认知行为〔5〕。相关研究已经证明，自我效能管理能够促进患者自身健康行为的形成〔6〕。目前，自我效能管理在类风湿关节炎患者中研究较少。故本研究旨在探讨自我效能管理对类风湿关节炎患者的影响，以期为此类患者症状缓解及提高生活质量提供更有力的理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年2月至2020年2月襄阳市中医医院收治的类风湿关节炎患者为研究对象。纳入标准：①符合类风湿关节炎的诊断标准〔7〕；②年龄18～70岁；③意识清晰；④患者及家属签署知情同意书。排除标准：①合并其他严重骨关节炎、系统性红斑狼疮等风湿病者；②哺乳期或妊娠期妇女；③合并恶性肿瘤者；④精神障碍者；⑤合并严重的心、肝、脾、肺、肾等系统疾病者。根据以上标准，本研究共纳入100例患者。按照随机数字表法分为对照组和观察组各50例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1对照组 给予常规管理：①开展健康教育知识讲座，发放科室制定的类风湿关节炎健康手册，并为患者讲解类风湿关节炎的相关知识，告知患者要进行适当的身体锻炼、膳食搭配均衡、按时用药等；②为患者讲解保护关节的方法，例如保暖，晨起用温水浸泡关节或适当活动能够缓解晨僵等；③告知患者要保持乐观的心态，并介绍不良情绪的调节方法，树立患者战胜疾病的自信心；④当症状有所缓解时，告知患者应结合自己身体情况进行规律的功能锻炼。

1.2.2观察组 在对照组的基础上给予自我效能管理：(1)成立自我效能管理小组，1名主任医师负责疾病诊断及相关知识指导；1名护士长担任小组组长，负责自我效能管理计划的制定及协调；1名心理医师负责患者的心理干预；5名护士负责自我效能管理计划的实施和开展。(2)自我效能管理计划：自我效能的信息来源主要有以下四个方面：亲历的掌握性经验、替代经验、言语说服、生理和情绪状态。以自我效能管理的四个信心来源为依据进行干预：首先与患者进行面对面交流以了解患者对类风湿关节炎的认知及生活行为方式(亲历的掌握性经验)，根据患者自身情况设计目标设置策略，即将总体目标分解成若干个容易实现并可逐步提高的小目标，并与患者一起制定各阶段的预期目标，定期对目标的完成情况进行评价，同时对完成预期目标的患者进行鼓励；其次，鼓励患者说出自己内心的想法及担忧，对患者进行心理疏导和安慰，并指导患者调节不良情绪的方法，以增加患者治疗自信心(生理和情绪状态)；再次向患者介绍一些坚持功能锻炼并成功患者的经验，增强患者功能锻炼的积极性(替代经验)；最后请在坚持功能锻炼中获益的患者进行现身说法(言语说服)。(3)护理方案：①手部锻炼：两手对搓至热后，用手掌按摩手腕、掌指、近端、远端的关节，按摩手指关节时要从指根到指尖方向进行；按摩腕关节时缓慢地向正反两个方向旋转；将手掌放于平面，五指尽可能地张开，维持5 s后缓慢恢复至正常状态。②上肢及肩部锻炼：对上肢各关节及周围软组织进行按摩。双臂垂直于身体两侧，并从侧面呈弧形举过头顶，然后复位；伸直手臂，掌心向上，弯曲手肘以使指尖触碰至肩部，然后复位；手掌和前臂上下挥动以转动肩关节。③下肢锻炼：平卧，将下肢缓慢抬起，双膝尽可能贴近胸部；端坐，脚趾夹住一张纸传递至对侧的手中。每两周进行一次电话随访，了解患者完成情况，并适当给予语言鼓励。

1.3 观察指标

1.3.1功能锻炼依从性 干预前和干预后3个月，采用功能锻炼依从性量表对患者功能锻炼依从性进行评估。量表包括与锻炼效果相关的依从性(5个条目)、身体参与锻炼的依从性(7个条目)、锻炼过程中寻求建议的依从性(2个条目)。1分表示未依从，2分表示偶尔依从，3分表示基本依从，4分表示完全依从。量表总分为14～56分，分数越高，说明功能锻炼依从性越好〔8〕。

1.3.2症状改善情况 比较干预前和干预后3个月两组临床症状体征改善情况，包括关节肿胀指数、关节压痛指数、双手平均握力、晨僵时间。

1.3.3应对方式 干预前和干预后3个月采用中文版医学应对问卷(Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ)评估患者应对方式〔9〕。问卷由面对(8个条目)、回避(7个条目)和屈服(5个条目)3个分量表组成，共20个条目，采用Likert 4级评分法，分值越高，说明患者越倾向于哪种应对方式。

1.3.4生活质量 干预前和干预后3个月采用健康调查简表(36-Item Short Form Health Survey，SF-36)评估患者的生活质量〔4〕。量表包括心理功能、认知功能、躯体功能、社会功能及总体健康，各维度评分均采用百分制，得分越高，生活质量越好。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者功能锻炼依从性比较

干预前，两组患者功能锻炼依从性量表各维度评分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预后，两组患者功能锻炼依从性量表各维度评分均明显增加，其中观察组功能锻炼依从性量表各维度评分明显高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者功能锻炼依从性比较分)

2.2 两组患者症状改善情况比较

干预前，两组患者关节肿胀指数、关节压痛指数、双手平均握力、晨僵时间比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预后，两组患者肿胀指数、关节压痛指数、晨僵时间较干预前均明显降低(P<0.05)，双手平均握力较干预前明显增加(均P<0.05)，且观察组各项指标明显优于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 两组患者症状改善情况比较

2.3 两组应对方式比较

干预前，两组面对、回避、屈服各量表评分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；与干预前相比，两组干预后面对应对评分明显升高(P<0.05)，回避和屈服应对评分明显降低(均P<0.05)，并且与对照组相比，观察组面对应对评分明显较高(P<0.05)、回避和屈服应对评分明显较低，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表4。

表4 两组MCMQ评分比较分)

2.4 两组患者生活质量比较

干预前，两组患者生活质量各维度得分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预后，两组患者生活质量各维度得分均明显高于同组干预前(均P<0.05)，且观察组各维度得分均明显高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表5。

表5 两组患者生活质量比较分)

3 讨论

类风湿关节炎患者除基本药物治疗外，还需要功能锻炼以维持和增强患者的肌肉功能，这对缓解患者的临床症状及生活质量的提高有关键性意义〔10〕。功能锻炼是指通过肢体的运动以防治某些疾病，加速身体功能的快速恢复〔11〕。但是，大多数类风湿关节炎患者的功能锻炼远远低于专家所推荐的标准，不能达到预期的效果〔12-13〕。因此，如何能使患者坚持功能锻炼是目前所面临的一大难点。对于常规管理干预，由于没有考虑患者之间的差异性，具体的干预措施缺乏针对性和有效性，因此对部分患者效果不佳。而自我效能管理所强调的是人的主观能动性，充分考虑患者的主观感受，并通过一系列的措施实现患者与社会的交互作用，以使患者能够更好的融入社会，进而改善因疾病所带来的不良情绪；同时，自我效能管理也可以帮助患者主动积极的克服困难，有利于树立患者的治疗自信心，加强患者达成某种行为的自信心，进而使患者的行动力增强〔14〕。

本研究结果显示，干预后两组患者功能锻炼依从性评分均有所增加，其中观察组评分明显高于对照组，提示常规管理和自我效能管理均能提高患者功能锻炼的依从性，而自我效能管理对提高功能锻炼依从性的效果更佳。分析原因如下：自我效能的形成与所接受的直接经验、替代经验、言语说服及生理和心理有关，其中直接经验对自我效能影响最大，为此在自我效能管理方案中设置了目标策略以对患者进行激励，使患者相信通过自己积极的训练能够改变自己现有的状态；此外类风湿关节炎会显著影响患者的正常生活，诱发患者产生不良情绪，对自我效能管理有一定的影响，而在本研究中对患者的心理也进行了疏导，增加了患者治疗自信心，从而提高了患者的依从性；榜样力量对自我效能也至关重要，让坚持康复功能锻炼并有所成效的患者进行现身说法，使患者看到直观的效果，认为只要自己坚持进行功能锻炼也一定可以达到预期的效果，从而提高了功能锻炼依从性〔15-16〕。此外，本研究结果显示，干预后观察组患者临床症状较对照组均有所改善，提示自我效能管理能够改善患者临床症状，这可能与自我效能管理能够提高患者功能锻炼依从性有关。应对方式是指个体在受到到压力刺激时的态度及面对压力的方式，不同的应对方式对患者预后影响差别极大，面对应对可提高患者对疾病治疗的依从性，从而缓解压力应激反应；而回避和屈服应对则与之相反，不仅对病情无帮助，甚至是会加重病情进展〔17〕。本研究结果显示，干预后观察组面对应对评分明显高于对照组，回避和屈服评分明显低于对照组，提示自我效能管理使患者更倾向于面对的积极影响方式。此外，本研究结果还显示，干预后观察组生活质量各维度评分明显高于对照组提示自我效能管理可提高患者生活质量。分析原因：自我效能管理能够提高患者功能锻炼依从性，从而能够改善其临床症状，而症状的减轻使患者生理和心理均得到一定程度的满足，这对提高其生活质量有重要意义〔18〕。

综上所述，自我效能管理可提高类风湿关节炎患者的功能锻炼依从性，缓解临床症状，可增加患者积极面对疾病的方式，从而达到提高生活质量的目的。本研究的局限在于，干预仅持续了3个月，没有观测自我效能管理对患者长期的效果，因此仍需进一步深入研究以得到确切结论。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突