城乡居民医保基金财务管理现状及思考

艾 杰

（河南省确山县医疗保险中心，驻马店 463200）

引 言

近些年，国家对于医疗保险方面的投入力度越来越大，也逐渐加大了改革深度，确保我国居民的医疗保险基金能够在稳定的环境下运行。目前，很多城市已经建立了医保基金管理中心，融合了新农合、城镇居民医保和城镇职工医保，为医保改革的推动奠定了良好的基础。国家近些年也逐渐加大了对医保基金的监管力度。本文对确山县城乡居民医保基金现状进行了总结，为相关分析提供参考。

一、城乡居民医保基金相关概述

作为基本医疗保险的一种，城乡居民医保涵盖了各级政府对居民医保的财政补助和个人缴纳，建立了城乡居民医保基金。当前，我国的医保缴费金额逐渐提高，实际缴费金额由各地区结合本地实际情况具体制定。医保基金遵循的原则是“以收定支、收支平衡、略有节余”，通过政府开设的财政专户管理医保基金。无论是个人还是政府，都无法挪用和挤占城乡居民医保基金。对于医保基金来说，主要的来源有各级财政补贴、单位和个人缴纳、基金的存款利益，以及集体扶持、各方的捐赠等。医保部门要对城乡居民医保基金、内部审计制度和财务会计制度进行优化改进，依法开展监督管理，进行专门的财政专户管理，并定期开展医保基金的收支情况分析和预警。当医保基金收不抵支时，可以及时采取调整待遇补偿标准和动用风险基金的方式确保医保基金的平稳运行。

二、加强医保基金财务管理的重要意义

作为我国社会保险的重要组成部分，基本医疗保险是国家建立的社会医疗保险，是一项重要的民生工程。其最大的特点就是不以营利为目的，主要任务是为参保人员在面临医疗问题的时候提供帮助。因此，加强医保基金的财务管理工作，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保群众基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用和筑牢保障底线，可以有效缓解广大人民群众因病致贫、因病返贫问题，确保人民群众的生活水平和生活品质不受影响。医保基金财务管理工作包含的主要内容有基金结余、基金支出、基金收入。应通过科学的财务管理手段，将医保基金的医疗服务价值充分展现出来，为人们提供更加优质的医疗卫生服务。

（一）促进基金财务管理机制的发展

医疗保险与人们的工作生活有非常密切的关系，也是当前人们非常关注的话题。需要制定更加健全的城乡医保基金财务管理制度，进一步完善医保基金管理机制，健全现有的基金监管机构，结合实际不断探索有效的财务管理措施，切实提高医保基金财务管理效益。

（二）规范医保基金财务管理机制

在社保管理条例中，对于内控管理包含的管理内容有明确规定，主要有信息系统内部管理、基金财务管理、组织机构内部管理、业务运营内控管理。在开展内部监督管理工作时，需要严格依照国家的相关法律法规，确保医保基金财务管理机制的有序运行，充分发挥出医保基金的价值。

（三）有效规避医保基金运营风险

城乡医保基金在运行的过程中，必然会遇到各种各样的风险，如医疗费用虚高、门诊转住院、欺诈骗保等，稍有不慎就会引发严重后果。因此，建立健全医保基金财务管理机制，对于基金运营风险的有效规避能够起到非常重要的作用，可以促进医保基金的安全管理。

三、医疗保险基金财务管理的现状和问题

（一）会计项目不健全，影响支出和结余规范统计

当下城乡居民财务报表的收支表缺少很多会计项目，如补助下级支出、补助收入等，导致在对医保基金补偿款进行调拨的时候，只能将缺少的项目划入“其他收入”中。这种虚增现象，无法全面准确地反映出医保基金的实际结余情况，对财务报表的使用效果有较大的影响。

现阶段，我国的医保基金会计核算制度为单一收付实现制，这使得当期的医保基金收支反映情况无法全面地表达出来。医保基金支出管理的重点是定点医疗机构的医药费用支出，这也是占比最大的部分。在进行支付的时候，费用由医保机构直接结算，存在一定的滞后性。

（二）医保基金效益未体现，影响收支平衡

对于医疗保险来说，需要遵循的原则是由收入定支出，要确保收支平衡。医疗保险明确规定了当前收支结余不能超过15%，累计结余不能超过25 %。这也是近些年医疗保险基金累积结余资金较少的原因。特别是在当前后疫情时代下，私营企业受到的影响较大，费用缴纳缺乏积极性，而城乡职工医保基金的筹资模式为个人账户与企业账户相结合，这对医疗保险基金的保值增值和收支平衡都会造成巨大影响，没有将医保基金的增值效益最大化体现出来。当前，我国实现了基本医疗保险全覆盖，医保基金规模也将越来越大。

国家医疗保障局的统计数据显示：2020 年全国基本医保参保人数13.6 亿人，参保率稳定在95%以上，建立了世界上最大的全民医疗保障网；2020 年医保基金累计结存首次超过3 万亿元，2020 年全国基本医保基金当期结存约2700 亿元；2020 年1～11 月中国医保参保人数为13.57 亿人，其中职工基本医疗保险3.41 亿人，占总参保人数的25.15%；城乡居民基本医疗保险10.16 亿人，占总参保人数的74.85%。但医保基金的保值增值方式主要是转存定期或活期存款，实际的医保基金收益跟不上居民消费价格指数（CPI）的上涨幅度。

（三）基金支出风险存在，管理机制有待进一步完善

目前，我国的医疗保险保障部门的管理体系还不是特别健全，医保基金涉及的人群需要按照不同政策进行收缴，呈现多样化的模式。医保基金从管理、征缴到发放，这一过程非常容易出现问题。尤其是需要多个部门的配合，如卫生健康部门、医疗保障部门、财政部门、税务部门等，对账难度大，数据传递效率低，使会计核算量大大增加。即使应用了电算化资金管理方式，数据的准确性也无法得到有效保障，需要建立健全医保基金管理体系。另外，还存在医疗行为不规范、内控机制落实不到位等问题。从日常监管和第三方检查情况来看，定点医疗机构基于医疗风险的顾虑和其他利益驱动因素的共同作用，“宁可多做，不可漏查”、“多开检查多开药”、诱导住院、挂床住院、小病大治、低指征收治住院、过度医疗等问题仍然不同程度地存在，导致医疗费用成倍增加，基金支出压力不断加大。

例如，确山县近年来住院次均费用居高不下。2020 年较上年度相比，省级医院住院次均费用为22775 元，较上年同期增长12%；县内县级医院住院次均费用为5 137 元，较上年同期增长11%；市级医院住院次均费用为11555 元，较上年同期增长10%；县域外其他医院住院次均费用10790元，较上年同期增长17%。另外，近年来受困难群众“兜底”保障等优惠政策和基金监管不到位等诸多因素影响，2018 年透支3376 万元，2019 年透支838 万元，2020 年超出预算7837 万元，确山县城乡居民医保基金连续两年发生透支，医保基金已处于严重风险预警状态。

（四）医保基金财务人员水平不高，管理效率较低

医保机构的工作人员只有树立良好的职业素养和责任心，才能确保医保基金财务管理工作的有序开展。但从目前实际情况可以发现，医保中心的复合型人才和专业型人才非常紧缺，大部分人员只能开展日常的本职工作，对于创新和安全风险的防范缺乏学习兴趣和工作主动性，这对提高医保基金财务管理水平有较大影响。对可能出现的医保基金运行风险无法有效规避，不适应医疗保险基金健康管理和运行的需要。

目前，在开展医保基金管理的过程中，筹集成本过高对医保基金的使用效率有非常大的影响。由于在筹集和使用基金时，政策会不断发生变化，如果相关人员未能及时了解政策变化，就会严重影响医保基金的正常运行。而且近些年医疗保险的参保人数越来越多，分散范围逐渐扩大，需要大量资源确保医保基金的有运行，这也在一定程度上增加了筹集成本。

四、城乡医保基金财务管理优化策略

对于城乡医疗保险基金财务管理的任务，就是足额筹集和合理使用资金，按照国家的相关法律法规，确保医保基金的作用充分发挥出来。并对财务管理制度进行完善优化，使基金收支状况全面、真实地反映出来，确保医保基金的安全运行。

（一）建立健全收付、权责机制

医保基金的有序运行，需要以科学的收付核算制为基础，确保费用发生与保障收入之间的数据是一致的。在信息化时代的背景下，需要充分发挥出信息系统软件和财务软件的作用，使业务数据与财务数据的一致性和精准性得到保障。对医保基金支付方式进行优化与改进，也能够使医疗费用不合理上涨等问题得到改善。作为我国医保支付的重要方式，按照项目付费的弊端较多，而且存在较多的违规诊疗行为，如虚构检查、小病大治、挂床住院等，导致医保基金支付压力逐渐增大。因此，各地区要结合实际情况，采取多元化复合式医保付费方式，对医疗费用的不合理增长进行有效控制，减少按照项目付费的占比。另外，还要强化特殊人群医保政策执行情况监督检查。按照上级医保监督管理政策法规，结合贫困人口综合医疗保障负面清单，在强化两定机构和参保人员医保政策执行情况监督检查过程中，重点就特困供养人员、贫困人口、低保人员诊疗服务和收费规范情况进行监控检查，严控过度治疗造成的医保基金浪费行为。

（二）加快推进异地就医结算

尽快落实异地就医结算，不仅使患者报销更加便捷，也使医保部门的工作压力大大减轻，有利于医保基金财务监管的开展。但现阶段医保异地即时结报还需要进一步改善。

首先，加大宣传力度。医保部门可以通过政务网站、微信公众号、豫保通、短信、宣传单、短视频等多种方式，让群众对异地结算有更多的了解。

其次，减少结算的中间环节，加强网络备案，提高办事效率。

最后，需要对医保中心的报表结构进行优化，增添未纳入的项目，确保医保基金的收支和结余能够全面地展现出来。

（三）增进医保基金使用效益

对于医保部门来说，党和政府赋予其管理医保基金的重要使命。2017 年，财政部专门印发了《社会保险基金会计制度》，对基金活期存款的执行优惠利率进行了明确，而且可以按照季度或月度转存定期存款或购买国债。在进行投资管理的时候，医保部门要基于医保基金的特点，使用在关系国计民生的基础项目建设上。应与省级社保基金中心签订保值增值委托协议，打造多样化的投资渠道。要遵循福利多元主义理论，对福利主体职责进行明确。可以对个人的缴费水平进行适当提升，并进一步增加政府的财政补贴收入，让个人或民间组织慈善捐款，这也是新的筹资方式，对于医保基金的高效运行具有显著效果。应建立健全打击欺诈骗保联席会议制度，会同县卫健、公安、食药监等部门共同开展常态化和各种专项打击行动，保持对各类医保违规违纪行为持续打击的高压态势。

（四）加强医保基金的分配管理

对于医保基金的分配工作要进行强化，使医保基金管理变得更加规范化、标准化，确保欺诈医保基金的现象得到有效遏制。医保部门要加大检查力度，对无节制使用医保基金的情况严厉制止，杜绝出现监守自盗的行为。并且，要充分重视医保基金的分配、使用和预算，使医保基金总量得到提升，获取最大化的基金效益。

医保部门应主动协调县卫健委，加大县内医疗服务能力建设力度，有效提升县内医疗市场对参保群众吸引力，同时严格落实医共体政策及各项管理措施，疏堵结合，有效遏制参保病人县外流动趋势，对市级医保基金支出较大医院实行住院医保支出总额控制，多措并举防范全年医保基金支出风险。

（五）采取多元化基金筹集方式

只有对医保基金管理工作进行强化，才能确保基金的有序稳定运行。医保部门应积极开展与银行、地税等机构的合作，确保医疗保险的收缴工作顺利进行。可以通过协议委托的方式提高基金缴纳的效率，降低收缴成本。应有健全的监督管理体系、智能化的监控管理信息平台，确保医保基金的安全运行。

（六）加强对财务人员的培训

首先，对医保基金财务人员的职业道德水平进行强化，杜绝出现舞弊行为的发生。在选聘财务人员的时候，要将道德水平放在首要位置，定期对财务人员开展培训。培训重点除专业技能外，还要加强职业道德的培训，使其养成良好的职业素养。

其次，对财务人员的综合业务素质进行强化。尤其是对于新的医保基金财务制度，要让所有的财务人员充分地了解、深入地解读，提高财务人员的专业水平。在核算医保基金的时候，处理方法差别很小，开展财务监督的工作主要是分析基金安全影响因素、基金支出结构合理化、基金收入波动因素等，这就需要财务人员具备统计学、计算机、财务等方面的知识，避免医保基金的安全稳定运行受到阻碍。

结 语

综上所述，为社会群众提供医保服务而创建的医保基金，大大提升了人们的生活品质和生活水平，起到了改善民生的显著作用，并对国民健康有直接影响。但目前，在开展城乡居民医保基金财务管理工作时，出现了很多亟待解决的问题，已经严重影响了医保基金的有序运行。要想确保医保基金的使用效率和管理效率得到提升，就需要进一步加强财务管理工作，通过健全的体制机制确保基金的稳定运转。医保部门要加大对医保基金的财务管理监控工作，对相关的管理体系进行优化改进，制定科学的医疗保险目标，为人民群众提供更加优质的医疗保险服务。