国医大师郭诚杰应用药对治疗乳腺增生经验

张朴，张卫华

1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.陕西中医药大学第二附属医院，陕西 咸阳712000

已故第二届国医大师郭诚杰系全国首批名老中医学术继承指导老师，著名针灸学专家，从事临床近70年，尤其擅长治疗乳腺病、神经系统疾病、痛症等，对疑难杂症针药并用，疗效满意；在用药方面，既重视中医药理论指导，又重视临床实践总结，依据四气五味、升降沉浮，增效减毒原则选药组方，通过大量实践，对临床有关病证（症）用药形成相对固定的搭配药对，以更有效发挥其作用。兹就郭老治疗乳腺增生常用药对总结如下。

1 对乳腺增生的认识

结合临床表现，乳腺增生属中医学“乳癖”范畴，《诸病源候论·乳结核候》有“足阳明之经脉，有从缺盆下于乳者，其经虚，风冷乘之，冷折于血，则结肿……冷则核不消，又重疲劳而生热”，《疡科心得集·辨乳癖·乳痰论》“有乳中结核，形如丸卵，不疼痛，不发寒热，皮色不变，其核随喜怒为消长，此名乳癖”。郭老认为，本病病位在乳，与冲任、肝、脾胃关系密切。子宫与乳房的发育、周期性变化和功能的完成皆有赖冲任二脉的充盛和通利，若冲任失调，则气血运行失调，瘀血内生，滞于乳房，肿块形成；女子以肝为先天，肝主藏血、主疏泄；阳明经多气多血，乳房为胃脉所过，故为气血、乳汁流注之器官。若情志不畅，肝郁气滞，疏泄失职，乳部气机郁滞，血行必不通畅，久之则气结血瘀；若肝郁气滞，肝木横克脾土，健运失司，内生水湿，聚而成痰；痰湿与滞结之气、瘀血互结，阻滞乳络而疼痛、成块。

郭老提出乳腺增生的病机关键在肝郁，临床虽可分为肝郁、肝火、肝肾阴虚和气血两虚4 种证型，但肝火乃肝郁从火而化，肝肾阴虚为郁久化火伤阴，气血两虚为素体虚弱或郁久伤脾，气血化源不足，临床必并肝郁，故从肝论治贯穿本病治疗始终。

2 常用药对

2.1 对病

2.1.1 柴胡-淫羊藿

郭老治疗乳癖不离柴胡。《素问·脏气法时论篇》有“肝欲散，急食辛以散之”，辛行疏散之性，着眼于肝主疏泄之特点。柴胡主散，归肝、胆二经，具有疏肝理气、调达气机之效，能升肝之阳气，善疏肝气之郁，可调脾胃气机之升降，以助其化生气血；淫羊藿辛甘，性温，归肝、肾经，有调理肝肾、固摄冲任、温阳化湿之功。郭老认为，冲任的功能与雌激素极为接近，调肝肾即调冲任，益肾之药多可调理雌激素。乳腺增生是过量雌激素所致。而淫羊藿有类雄激素作用，可抑制内源性雌激素分泌。两药合用，柴胡主疏肝、调气机，淫羊藿温补肾阳而暖脾，一疏解，一温肾。一般柴胡用量6～15 g，郁重可稍增量；淫羊藿则根据雌激素水平而用6～30 g。

2.1.2 延胡索-川楝子

针对乳痛，郭老常选用延胡索-川楝子。该药对源自《太平圣惠方》金铃子散。延胡索辛散，归肝、脾经，具有活血化瘀、理气止痛之效，“能行血中气滞，气中血滞”（《本草纲目》），活血行气，疏肝气，活肝血；川楝子苦泄，归肝、小肠经，能清泄肝火、行气镇痛。两药配伍，一血一气，既泄气分之热，又行血分之滞；一温一寒，清泄肝火之余兼理气活血，使气血通畅，火消痛止。因川楝子对肝脏有毒性，故郭老一般用量为6～10 g；延胡索用量为9～18 g。

2.1.3 三棱-莪术

三棱-莪术为郭老治疗乳腺增生乳块常用药对。三棱性平，味苦辛，归肝、脾经，具有破血行气、祛瘀止痛、消积化块之功，苦能开泄，辛行疏散，正所谓破血中之气，属肝经血分药；莪术性温，味苦辛，归肝、脾二经，能破血逐瘀、消积止痛、行气散结，既入血分，又入气分，善破气中之血。二药伍用，辛开苦降，气血并施，重在散结，既增强破血行气散结之功，又相互钳制。用量上，郭老根据肿块大小和硬度，将二药比例定为1∶1，常用量6～12 g，且中病即止。

2.2 对证

2.2.1 肝郁——白芍-香附

白芍酸收，归肝、脾经，具有养血敛阴、柔肝调经之功，所谓“白则有敛阴益营之力”（《本草求真》）；香附辛散，归肝、脾经，为疏肝理气之常用药物，既行气，又活血，乃“气病之总司，女科之主帅”（《本草纲目》）。两药伍用，一升一敛，一气一血，散收相合，共奏疏肝理气之效，使肝气得疏，肝血得补，以合肝体阴用阳之性，升阳之中敛阴，调气兼顾养血，令肝气疏，肝血补，升降结合，动静相宜。其常用量白芍10～24 g，香附9～12 g。

2.2.2 肝火——夏枯草-龙胆

夏枯草苦寒泄热，辛行疏散，归肝、胆经，具有清肝泻火、散结消肿之功，其“苦能泄降，辛能疏化，温能流通，善于宣散肝胆火之郁窒，而顺利气血之运行”（《本草正义》）；龙胆味大苦，性大寒，为纯阴之品，可清热燥湿、大泻肝胆之火。郭老认为，二者均为苦寒之品，合而为用，以增清肝泻火之力。其常用量夏枯草12～15 g，龙胆6～9 g。

2.2.3 肝肾阴虚——熟地黄-山萸肉

熟地黄甘缓，入心、肝、肾经，为补血生精、滋阴补肾之要药，“其性微温，甘而不苦，为滋阴补肾主药”（《医学衷中参西录》）；山萸肉酸敛，入肝、肾经，既补肝肾之阴，又温补肾阳，收涩中暗含条畅之性。两药合参，一补一敛，大补元气，元阴与元阳俱补，对肝肾阴虚证甚妙。其常用量熟地黄15～24 g，山萸肉15～20 g。

2.2.4 气血两虚——当归-黄芪

当归辛散，归肝、心、脾经，有补血活血、调经止痛之力；黄芪甘温，归脾、肺二经，以补气升阳力著，又可养血生津，所谓“有形之血不能速生，无形之气所当急固”（《景岳全书》），气旺则血生，以补气促养血。两药齐下，益气养血，阳生阴长，一血一气，气血双补，气血得养，气机得畅，则乳痛见消。其常用量当归10～20 g，黄芪20～30 g。

3 典型病例

患者，女，37岁，教师，2010年5月10日初诊。近1年时感双乳疼痛，尤以生气、劳累后加重，与经期无明显关系，当地医院诊断为“乳腺增生”，服他莫昔芬片、乳癖消胶囊数月，无明显改善。近1个月感疼痛加剧，经前10 d即感疼痛，经后减轻，经行正常。刻下：精神可，面色红润，神色佳，舌淡红，苔白，脉弦。查：坐位双乳呈袋状对称，乳头、乳晕无异常，腹壁柔软，肋下未触及肝脾，双乳外上象限扪及3.5 cm×3.5 cm×2.0 cm肿块、质软、压痛、边界清、活动可，腋下淋巴结不大。红外线示：双乳外上象限肿块处呈不规则灰色影，血管增粗增多，并有迂曲，符合双乳乳腺增生图形改变。诊断：乳腺增生。辨证为乳癖（肝郁气滞型）。治宜疏肝理气、活血散结。处以乳乐方：当归10 g，白芍10 g，茯苓10 g，柴胡9 g，青皮9 g，醋延胡索9 g，莪术9 g，昆布15 g，黄芪15 g，香附9 g，淫羊藿15 g。诸药研末，每次10 g，每日2次，温水冲服。

2010年5月25日二诊：服药半个月后，双乳疼痛显著减轻，双乳外上象限肿块变软、变小，气色佳。守方嘱继服半个月。

2010年6月10日三诊：双乳疼痛消失，且未扪及肿块，余无异常。

按：临床上，情志不遂，肝气郁滞，横克脾土，内生水湿，聚而为痰，痰气互结，阻遏乳络，可见疼痛、成块；又乳房为胃脉所过，多气多血，其功能赖冲任二脉通利。本案患者值中年之际，因情志不调致肝气郁结，近期因经前阴血下注冲任，太冲脉盛，经行上逆，致气血瘀滞而加重病情。情志因素是本案反复发作的主要原因，治当疏肝理气、散结止痛、调摄冲任。郭老采用自拟乳乐方，其中柴胡为君，疏肝解郁，引气上行；白芍、当归、黄芪补气养血养阴，令肝气肝血得养；醋延胡索活血化瘀、理气止痛；淫羊藿调摄冲任；茯苓利水渗湿健脾；昆布、莪术消痰散结逐瘀；香附行气活血；青皮疏肝破气。诸药合用，使肝郁得解，痰湿得除，肿块即消。

4 结语

女子常因情绪波动，易思虑恼怒，故多见肝郁。乳腺增生的病机多为肝郁气结所致，气机阻滞，殃及脾肾，木气横逆而克脾土，脾失健运，痰湿气血结于乳房而成块。郭老认为，本病当从肝论治，并结合临床特征（疼痛加肿块）选用相应药对。针对不同证型既要体现其特点，又当疏肝为主，以截其主要病机转变。郭老临证用简单的药物配成药对，精简力专，举重若轻，每获奇效，且辨病与辨证相结合，标本兼顾。另外，鉴于本病与情志因素密切，除用药外，郭老注重心理疏导，以获事半功倍之效，值得临床借鉴。