基于“气有余便是火”论治孤立性肺结节

尚昊，贾新华，张心月，，邵雨萌，

1.山东中医药大学，山东 济南 250355；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南250000

孤立性肺结节是一种临床常见的肺部结节性微小病变，影像学表现为直径≤3 cm单发类圆形、局灶性、密度增高、边缘清楚并不伴有肺不张的肺部阴影，主要包括炎性假瘤、肺结核、错构瘤或早期肺癌等肺部病变。孤立性肺结节是单发的结节，有良性与恶性之分，随着低剂量螺旋CT普及和肺癌筛查项目开展，临床检出率显著上升。但有时形态学上区分不易，定性诊断较困难。

迄今，中医界尚无有关孤立性肺结节诊疗指南，治疗大多基于医家临床经验。有学者提出，本病不外乎虚、实两端，虚为气虚、阴虚，实为痰、火、瘀，并分为痰浊阻肺、痰热蕴肺、痰瘀交阻、热毒壅肺、气滞痰瘀、阴虚痰火、肺脾气虚、气阴两虚、气虚痰瘀等证型。笔者认为，肺主气，为娇脏，外感、饮食失常、情志不遂、劳欲过度等皆可影响及肺，产生痰、火、瘀等病理因素，终至结节形成。结合肺脏生理病理，以上致病因素皆可归为“邪气”，而痰饮瘀血、气机阻滞、正气亏虚，皆是邪气化火后产生的连锁反应，痰瘀阻肺、肺脾不足、肝郁火旺等皆由邪火致病发展而来，故基于“气有余便是火”辨治孤立性肺结节阐述如下。

1 “气有余便是火”内涵

1.1 气乃邪气

“气有余便是火”出自《金匮钩玄·火》，意指邪气有余便会产生火邪，导致各种火症。气有元气、邪气之分：维持机体生命的物质基础为正气、元气；戕伤机体，使人致病的为邪气、病气。“气有余便是火”之“气”即指邪气而言。《吴医汇讲》“昔贤有云：气有余便是火。此当专以病气立论，若元气，有不足而无有余者也……医者但当察其所因……若治不中要，病气留着，则六者皆可化火……故曰：气有余便是火。即七情之病，亦莫不然”，此言气有元气、邪气之不同，元气有不足而无有余，邪气有余，留着机体便可化火。

1.2 火乃邪火

火，亦有生理之火、病理之火之分，《素问·阴阳应象大论篇》有“壮火散气，少火生气”的分辨。平人身中之火是为阳气，乃温养煦育五脏六腑、四肢百骸，运行气血，蒸津化液，抵御阴寒的动力，为生长发育的根本。《类经》谓：“火，天地之阳气也。天非此火，不能生物；人非此火，不能有生。故万物之生，皆由阳气。但阳和之火则生物……火和平则气乃壮。”这里的火就指的是阳气，即“少火”，属生理之火。火若变异则为贼邪，体内阳气产生变异，失其正化，即是邪火。《景岳全书》云：“火失其正是为邪热，此火之不可有，尤不可甚，甚则真阴伤败也。然阳以元气言，火以病气言”，“凡火之贼伤人者，非君相之真火，无论在内在外皆邪火耳。”指出火有正邪之别，人生所赖之阳气是为正火，即《素问·阴阳应象大论篇》所说“少火之气壮”“少火生气”之“少火”。若阳失其正，则为戕人之邪火，亦即《素问·阴阳应象大论篇》“壮火之气衰”“壮火散气”之“壮火”，即病理之火。故“气有余便是火”之气指的是病气，而非元气。所产生的火，乃戕人为病的邪火，而非能“生气”之生理之火。

2 邪气、邪火与孤立性肺结节的关系

孤立性肺结节病位在肺，其形成与肺的生理功能失常有关。《素问·五脏生成篇》有“诸气者，皆属于肺”，肺主气，包括主管呼吸之气和主宰一身之气两方面。所谓主呼吸之气，是指肺为体内外气体变换的场所，有主司呼吸运动的生理作用；主一身之气，指肺的宣发肃降功能影响全身气血运行，若肺的宣降功能失常，势必影响脾胃运化、肾之蒸腾、肝之疏泄。然肺为娇脏，易于受邪，当六淫邪气作用于人体，肺主皮毛，皮毛受邪，易传肺脏，他脏受邪，也易传肺脏；又七情内伤，脏腑气机阻滞，郁则化火而伤及肺；七情化火伤及他脏，五脏六腑相连，肺亦受火攻；另外，脏腑阴阳气血失调，气机壅滞，气滞化火，火邪上扰肺脏，表现为肺病症状，正如《素问·咳论篇》所谓“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。

2.1 六淫化火

风、寒、暑、湿、燥、火本为大自然正常之气，当其超出人体承载的范围则化作邪气，刘完素提出“六气皆从火化”，即风、湿、燥、寒诸气在病理变化过程中皆能化生火热，邪火作用于人体则发病。风为阳邪，多从热化，《素问病机气宜保命集》提出“风本生于热，以热为本，风为标，凡言风者，热也”。寒为阴邪，寒气外凝，阳气内郁，腠理坚致，元府闭封，则气不宣通，封则湿气内结，内外相薄，寒盛热生。暑本火邪，《素问·热论篇》有“后夏至日者为病暑”，暑邪的季节属性决定其相兼湿邪与火邪的共同特点，然暑邪易伤津耗气，化而为火为热。湿邪易生火，水湿内结，阻滞气机，气聚则化热化火。燥适则为气，过则为邪，燥邪易伤津液而化热化火，反之热盛伤津亦可成燥，燥与热常相兼为病。火热互化，《素问·阴阳应象大论篇》有“南方生热，热生火，火生苦，苦生心，心生血，血生脾。其在天为热，在地为火”，热甚之气，火运盛明，则热生火。火者，盛阳之生化也，热气施化则炎暑郁燠，其为变极则燔灼销融，故曰火热互化。六淫化火，火邪炎上，易伤及肺络，灼伤肺阴，影响气血运行，气滞血阻，产生有形实邪。

2.2 五志化火

五志正常，气机顺畅，气无有余，则无火热之象。情志过激，气机逆乱，横逆猖獗，其气有余，化热化火；或气机郁滞，肝脾不调，气郁而化火，此谓“五志化火”。《素问玄机原病式》云：“五脏之志者，怒、喜、悲、思、恐也……情之所伤，则皆属火热。”《景岳全书·传忠录》曰：“人之情欲多有妄动，动则俱能起火。”《医家四要》“又有五志之火者，如烦劳过度，则火起于心。大怒气逆，则火起于肝。思虑过饱，则火起于脾。悲哀恸中，则火起于肺。房劳过度，则火起于肾”，更阐述五志化火之别。五脏顺，则为治，五脏气机逆乱，则为害。五志之火走串，伤及肺络，为气滞，为痰浊，为血瘀，为火毒，气滞痰阻，瘀血火毒，终致形成有形实邪。

2.3 脏腑火旺

脏腑阴阳气血失调，壅塞不通，日久阳气亢盛则火热自生。肺阳偏盛，肺阳主卫外，对抗寒邪，肺阳有余，不司其职，化生火热，热灼肺阴，伤阴成痰；火热耗气，气虚不摄，出血成瘀，痰瘀阻滞气血运行，加之火邪伤络而致有形实邪产生。心为阳脏，主血脉，因外邪或内伤导致心脏气机郁滞，易化热化火，肺心相连，火克金，心脏火热横窜，伤及肺脏，火灼肺络，炼液耗气，痰浊、瘀血、火毒留恋肺脏，气化失职，痰瘀阻络，也易成肺部结节。肝为将军之官，主疏泄，气的正常运行与肝密切相关，若肝脏功能失调，会引起气滞征象，郁而化火，肝火上窜攻肺，易伤肺络而形成孤立性肺结节。肾为先天之本，气血津液的运行与肾密不可分。肾功能正常，气血津液循常道而行，当外邪侵袭，或肺病及肾，或土气过旺而克水气，则会导致肾的温阳化气功能失调，肾阳煎灼离经之液、离经之血而成痰成瘀，阻滞气机，气郁化火，终致有形实邪产生。又肺肾乃金水关系，子病及母，易致母脏之病产生。脾胃为气血运行之枢纽，脾胃升降失常，气不循常道而产生气滞、气陷等证，气机运行的圆心偏移，或左或右，或上或下，气血津液运行失常，痰瘀阻滞肺络，气郁化火，火灼肺络，从而产生有形实邪。

2.4 饮食偏嗜

饮食肥甘厚味，易致气有余而化为火邪。《素问·奇病论篇》云：“数食甘美而多肥，肥者令人内热，甘者令人中满。”《素问·痹论篇》云：“饮食自倍，肠胃乃伤。”肺主气，司呼吸，肺与大肠相表里。大肠乃“传道之官，变化出焉”（《素问·灵兰秘典论篇》），传导糟粕，若饮食偏嗜肥甘，致火邪伤及大肠，火邪化热，灼伤阴津，大便秘结不下，使火邪留于体内，形成痰浊血瘀，最终形成有形实邪；又“大肠主津”（《脾胃论·大肠小肠五脏皆属于胃胃虚则俱病论》），火热之邪蒸腾肠道津液，易导致湿热之邪，滞留体内则影响食物吸收，于体内形成痰湿之邪，阻滞全身气血运行，而形成有形实邪。饮食辛辣刺激之品，易致胃火亢盛，胃为阳土，喜润而恶燥，胃火亢盛则易耗伤津液而形成疮疡。又“土生金”，土气过旺伤及金气，致肺部气血运行失常，而产生有形实邪。

2.5 接触环境毒物

当今社会有害环境因素与肺结节的形成有密切关系。周杰等提出“毒”理论，解释肺结节的形成。这些毒物由外界经肺摄入体内，故称为“外毒”，伤及肺脏，使肺不能行使主气司呼吸之职，肺气不降，毒邪化火化热，伤及肺络，气血运行失常，不能排出毒物，日久毒物积聚，最终形成有形实邪。另外，长期吸烟，热灼津液，阴液内耗，致肺阴不足，气随阴亏，烟毒之气内蕴，羁留肺窍，气道不通，升降失调，外邪得以乘虚而入，客邪留着不去，阻塞气道，气不得通，壅郁不宣，积聚成痰，而致痰瘀火结，形成结节。肺本为娇脏，易受外毒侵袭，如工业废气、煤烟、矿石粉尘、放射性物质等，均可使肺气肃降失司，郁滞不宣，血瘀不行，毒瘀互结，化火化热而形成结节。

3 治疗

3.1 降气泄火

对火邪，应分清病因。五脏六腑气郁化火，乃为阳气有余，火热炽盛，实则泻之，宜清宜泻。《素问·生气通天论篇》有“阳蓄积病死，而阳气当隔，隔者当泻，不亟正治，粗乃败之”，指出阳热火邪，易蓄积隔阻，治当清除火热之邪，恢复气机正常运行。实火宜直折，《医学启源》依脏腑用药，如泻心之黄连，泻肺之黄芩，泻肝用栀子，泻肾用知母。然直折之品多属苦寒，苦寒易伤中阳，碍脾运化，虽泻胃火用甘寒之石膏，但不可过用，过则伤及正气，反为其害。方剂常用麻黄杏仁甘草石膏汤加减治疗肺结节胃火炽盛证。其临床表现为咳嗽咳痰，偶有反酸烧心，口干，牙龈出血、肿痛，易饿，散发口臭，大便干，呕吐，恶心，头晕等。

火之所以生，乃由气之有余，故治火当治气，或降镇、或顺达、或透、或疏、或导、或泄。余气得泻，火自平熄，选用降气熄火之药，合理配伍运用，自然药到病除。调整五脏气机之药，可遵《素问·至真要大论篇》“太阴之盛，治以咸热，佐以辛甘，以苦泻之”，故邪火在肺脾，宜通宜降，药选紫苏子、前胡、厚朴、半夏等；“少阴之盛，治以辛寒，佐以咸苦，以甘泻之”，故邪火在心肾，宜通宜泻，药选甘草、黄芩、桔梗、桑白皮、知母等；“厥阴之盛，治以甘清，佐以苦辛，以酸泻之”，故邪火在肝，药选栀子、大黄、夏枯草、川楝子等。

3.2 化痰祛瘀

邪火滞留日久，炼液为痰，影响正常血运，则易成瘀，而痰饮瘀血内阻，易形成有形实邪。故本病清泄邪火同时，还当注意痰瘀等因素，可配伍薤白、制胆南星、半夏等化痰宽胸、理气散结。其中薤白性温，既能化胸中秽浊之气，散阴寒之结，又能通经活络，助结节消散；制胆南星善祛痰化浊，兼清胸膈之积热。二药相合，寒热相兼，既化痰清热，又通阳散寒，共奏化痰浊、祛瘀血、散阴寒之功。半夏辛温，行散痰湿、健脾祛痰、和中降逆，《名医别录》谓其“消心腹胸膈痰热满结”，与胆南星相伍，半夏燥湿健脾以绝生痰之源，胆南星开泄化痰以祛经络之风痰，从本而治，疗效甚佳。临床常用上述药物治疗由邪火、痰瘀所致肺结节，其证型为痰瘀阻肺，临床表现为咳嗽咳痰、痰少质黏、或白或黄，亦有可见胸闷憋喘、胸痛、纳差食少、脉沉细数等。

3.3 扶其正气

肺结节的形成发展基本为肺炎、慢性支气管炎、肺结核等肺部疾患迁延不愈，遇诱因引触所致。或因环境所致，长期接触工业、化工或雾霾邪毒，隐匿于肺，耗损肺气，而后外感六淫邪毒所致邪火；饮食不节，或素体脾虚，或木郁克土，脾胃运化失常，津液失于疏布，凝聚成痰；长期情志失调，肝气不舒，气机郁结，津聚为痰；气郁日久化火，肝经火旺，木火刑金，肺经郁热，或素体阴虚，内生虚火，煎灼炼液成痰；痰气交结，痰凝气滞，气滞血瘀，瘀阻肺脉，痰气瘀毒胶结，日久形成肺部结节。欲治本病，不能只考虑攻其邪气，正气的盛衰也关系到肺结节产生及消失。“正气内存，邪不可干”（《素问·刺法论篇》），“邪之所凑，其气必虚”（《素问·评热病论篇》），故驱邪不忘扶正，才能助药物之盛势，达到事半功倍效果。正气虚，则难抗邪，易留邪，易化火，对正气虚所致留邪化火，应以补正，既驱邪外出，又防止留邪及反复外感。补虚之药勿过温燥，以免伤阴化火。补阳时当配伍助阴之药，使补而不助火，达到阴阳并补。药选黄芪、人参、白扁豆、熟地黄、阿胶等。其中，黄芪、人参大补元气，使体内阴阳平衡，正气存内，邪气失其盛势，则不易形成孤立性肺结节。临床若见为咳嗽少痰、气短懒言、食少纳差、面色少华等肺脾不足者，应积极用补气之药，以截断病程，防火邪入里，造成严重的后果。

3.4 调畅情志

《素问·举痛论篇》有“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结”，临床可用五志相生相克调节气机，以“治未病”思想调整生活起居，阻断肺结节形成的气机郁滞因素。用药方面，可选半夏、陈皮等理气化痰，不仅有助于气机正常运行，又有助于化痰，对气道疾病有辅助作用。《丹溪心法》提出“治痰之法，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随之顺矣”，其治痰推崇二陈汤。情志不畅化火所致肺结节，其证型多为肝郁火旺，临床表现为咳嗽咳痰、痰少质黏，面红目赤，或面色发青，喜叹息，活动后自觉舒畅，遇事易怒，易思虑，脉弦数，舌红苔黄等。

4 典型病例

患者，女，59岁，退休职员，2020年10月12日就诊。1年前，患者体检时胸部CT示“两肺小结节，其中右肺磨玻璃样结节”，平素晨起常有咳嗽咳痰、痰黏色黄，伴鼻塞，无胸闷憋喘，无心慌心悸，纳眠可，二便尚调，舌淡，舌根苔薄黄腻，脉滑数。既往“慢性鼻炎”病史。诊断：孤立性肺结节。辨证为痰热蕴肺，治以清热降火、化痰益气为主。拟方：金银花30 g，连翘10 g，黄芩9 g，鱼腥草30 g，牡丹皮12 g，丹参30 g，赤芍10 g，红花9 g，黄芪30 g，党参30 g，夏枯草30 g，皂角刺3 g。14剂，每日1剂，水煎服。

2020年10月29日二诊：咳嗽咳痰明显好转，鼻塞较前通畅，舌淡，舌根苔薄黄腻，脉细。守方继服14剂后，已无明显咳嗽咳痰，鼻塞明显改善。遂守方制膏继服3个月善后。

按：本案患者因肺部磨玻璃样结节就诊。症见晨起咳嗽痰黄，伴有鼻塞，结合舌脉，辨为痰热蕴肺证，治以清热降火、化痰益气。方以金银花、连翘、黄芩、鱼腥草等清肺降火；黄芪、党参扶助正气；佐以丹参、赤芍、红花活血化瘀，以防气机阻滞；牡丹皮、赤芍疏肝理气，以助肺气宣发肃降。服药1个月后，患者诸症明显好转，又因肺结节乃慢性病变，难以速效，遂改用膏方继服3个月善后。

5 结语

随着现代医学检查技术的日益先进，孤立性肺结节患者逐渐增加，而本病多无临床症状，部分患者此阶段可通过中医治疗，使结节减小或完全消失，在一定程度上缓解患者恐慌心理。上述从“气有余便是火”理论入手，分析孤立性肺结节产生的病因病机，通过对相关文献深刻解读，采用不同治疗方法，从疾病根本——气的层面治疗孤立性肺结节，为临床治疗提供新思路。

另外，值得注意的是，本病与环境因素密切相关，故除了药物治疗外，宜嘱患者戒烟、避免吸二手烟等，若属职业病患者，应加强防护，以减少有害物质的吸入，从根本上杜绝肺结节的诱因。