应用Delphi法筛选周围性面瘫急性期针刺适宜取穴方案

马莉，王新茹，邹乔，祁晓晗，洪玉颖，邢御，石安妮，白鹏

1.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；2.北京中医药大学第三附属医院，北京100029

周围性面瘫（peripheral facial paralysis，PFP）又称周围性面神经炎、面神经麻痹或贝尔面瘫，主要表现为一侧面部表情肌瘫痪导致的患侧不能皱眉、蹙额、闭眼、露齿、鼓腮等，临床常见且好发于各个年龄段。本病具有毁容性影响，常导致患者产生焦虑、抑郁等心理困扰，严重影响身心健康。临床已证实中西医结合治疗PFP效果明显优于单纯西医治疗。针灸治疗本病在国内外均得到广泛认可，具有疗效显著、不良反应小、可减少后遗症发生等优势。目前已有大量临床研究表明，针刺治疗本病的最佳介入时间点为急性期（发病1～7 d），在常规西医治疗基础上进行针刺，可改善疾病预后和转归。现有针刺治疗PFP急性期的临床研究，总体取穴方案按部位可大致分为局部取穴和远端取穴，其中局部（头面及颈部）取穴相对固定，远端（四肢部）取穴存在诸多方案，腧穴选择及数目差异性大，缺乏更为简便有效的取穴方案。本课题组采用Delphi法对针刺腧穴进行筛选，制定较为公认的PFP急性期针刺治疗适宜取穴方案，供临床参考使用。

1 资料与方法

1.1 专家筛选

在全国范围内选取针灸专家。专家确定原则：副高级以上职称，从事针灸临床10年以上，具有丰富的针灸临床诊疗经验。

1.2 调查问卷制定及专家咨询流程

1.2.1 远端腧穴备选条目池的建立

检索2011年1月－2021年6月中国知识资源总库（CNKI）、万方数据知识服务平台（万方数据）、中文科技期刊数据库（维普网）、中国生物医学文献数据库（CBM）关于PFP急性期取穴文献。采用题名加关键词的检索方式，中文检索词包括“周围性面瘫”“Bell麻痹”“面瘫”“周围性面神经炎”“周围性面神经麻痹”“急性期”“分期”“择期”“针刺”“针灸”“电针”等，英文检索词为“peripheral facial paralysis”“Bell palsy”“facial nerve paralysis”“acupuncture”“acupuncture and moxibustion”等。将文献导入NoteExpress3.6.0查重，删除重复文献（保留其中数据最详尽的1篇）。整理文献中的针刺取穴方案，提取针刺处方的远端腧穴信息，输入Excel2019建立PFP急性期远端取穴处方数据库，汇总分析腧穴频次，得出PFP急性期远端取穴腧穴频次表，将表中腧穴纳入条目池。

1.2.2 问卷设计及发放

在文献数据挖掘基础上，遵循整体、简明、实际、操作性强的原则设计调查问卷，主要包括：研究背景介绍，填写说明，专家基本信息，专家对问卷各条目的重要性评价、熟悉程度及判断依据，补充/修改意见。

以问卷星电子问卷的形式发放问卷并回收。请专家根据个人经验和多年临床实践积累回答相关问题，判断腧穴的重要程度。分2轮进行。

第一轮：专家根据个人临床经验对PFP急性期是否需要针刺治疗进行选择，并附上所选腧穴的主要部位供专家选择，根据专家咨询结果确定主要取穴方案中的腧穴分组。请专家对远端腧穴备选条目池中的腧穴逐一进行重要性评价，并设有“对针刺腧穴的修改意见”和“对取穴方案的补充意见”2个附加栏，使其充分发表意见，提出建议。所有专家不得相互讨论，均匿名发表意见。回收整理结果后，通过频数计算法得出取穴重要程度评价表。

第二轮：根据上一轮专家意见整理出的高分腧穴（重要性评价≥3.5分）并结合远端腧穴备选条目池中的高频腧穴（取穴频次≥20），筛选两者交集构成最终的远端穴组。参照《针灸治疗学》中“面瘫病”局部取穴，结合临床实际，制定局部腧穴备选条目。向参与专家发放取穴方案（基于上一轮专家意见反馈的取穴部位分组），请专家对是否同意此针刺取穴方案进行选择，如不同意可提出存在问题或补充意见。如不同意人数达到参与专家的30%及以上，代表专家意见存在分歧，该方案尚未达成共识。将继续借助Delphi法开展专家调查，征询专家意见，对收集到的不同意意见进行汇总整理，再匿名反馈给专家，供专家再次分析判断，直至最终得到认可率高、可靠性强的方案。

1.3 评价方法

采用5分Likert评分系统判断腧穴选用的重要程度：1分表示一点也不重要，2分表示不太重要，3分表示一般，4分表示比较重要，5分表示非常重要。

专家对问题的熟悉程度赋值：不熟悉、不太熟悉、一般熟悉、比较熟悉和很熟悉分别为0.1、0.3、0.5、0.7、0.9分。判断依据：主要包括实践经验、理论分析、参考国内外文献和直观感受4个维度，每个维度分为大、中、小3个影响程度，分别赋值为实践经验0.5、0.4、0.3分，理论分析0.3、0.2、0.1分，参考国内外文献0.1、0.1、0.1分，直观感受0.1、0.1、0.1分。每位专家对PFP急性期是否进行针刺、是否同意针刺取穴方案的意见赋值：同意、其他（提出意见）、不同意分别为5、3、1分。

1.4 统计学方法

采用Excel2019建立数据库，并使用SPSS26.0统计软件对以下内容进行统计分析。①专家基本情况：通过频数和分布比例统计专家信息，以描述专家学科代表性。②专家积极系数：即专家问卷回收率（参与研究的专家数与全部专家数的比值），可反映专家对研究的关心程度，数值在70%以上说明专家积极性高。③专家权威系数（Cr）：取决于专家对研究问题的熟悉程度系数（Cs）和判断影响程度系数（Ca），为二者的算术平均值，即Cr＝（Cs＋Ca）÷2。通常Cr≥0.70表示研究结果权威度、信度较高。④专家意见集中程度：即专家对问卷各项指标相对重要性的意见集中程度，可以通过得分均数（ˉ）和满分比（即最高分5分的问卷数占发出问卷总数的比例）来反映。⑤专家意见协调程度：即参与调查的专家对每项指标的评价是否存在较大分歧，常用变异系数（Cv）和协调系数（W）表示。Cv＝标准差（）/ˉ，数值越小，提示参与专家对该项的重要性评价一致性更高，则专家协调程度就越高。W＜1，其值越接近1代表专家意见的协调程度越高。当＜0.05时，W介于0.3～0.5认为专家意见的协调性较好，W＞0.5认为协调性很好。

2 结果

2.1 可靠性评价

2.1.1 专家基本情况

在全国范围内遴选专家，共46名专家完成了2轮咨询。专家所在地区覆盖北京、黑龙江、上海、山东、辽宁等11个省份，年龄36～65岁，平均年龄48.57岁，均为长期从事针灸临床的专家，平均工作年限23.48年。硕士及以上学历者占91.30%，正高级职称者占67.40%，具有良好的学科代表性。专家基本情况见表1。

表1 46名专家基本情况

2.1.2 专家积极系数

第一轮共发出调查问卷50份，回收46份，问卷回收率为92%，问卷有效率为100%，专家积极系数为92%；第二轮专家咨询共发出调查问卷46份，回收46份，问卷回收率为100%，问卷有效率为100%，专家积极系数为100%，提示专家参与的积极性高。

2.1.3 专家权威系数

第一轮Cs、Ca、Cr分别为0.87、0.94、0.91，第二轮分别为0.87、0.90、0.89。2轮Cr均大于0.7，表明本研究结果的可信度、权威度较高。

2.2 指标评价

2.2.1 专家意见集中程度

专家意见集中程度见表2。第一轮专家调查结果进一步验证了临床上针刺治疗PFP急性期取穴按部位可大致分为局部（头面及颈部）取穴和远端（四肢部）取穴。第二轮删除胸腹部、腰背部、其他部位或腧穴，取穴方案分组为局部穴组和远端穴组。

表2 PFP急性期针刺适宜取穴方案2轮专家意见集中程度

2.2.2 专家意见协调程度

2轮专家意见的协调程度见表3、表4。第一轮W为0.42、＜0.001，表明专家意见协调性较好。第二轮W为0.75、＜0.001，表明专家意见得到进一步协调，达到较高一致性，结果可取。

表3 PFP急性期针刺适宜取穴方案第一轮专家取穴协调程度评价

表4 PFP急性期针刺适宜取穴方案第二轮专家取穴协调程度评价

2.2.3 专家咨询问卷结果分析

通过前期文献数据挖掘对腧穴频次进行汇总分析，得出PFP急性期针刺常用的远端腧穴，按取穴频次由高到低排列：合谷、太冲、足三里、外关、三阴交、照海、曲池、内庭、阳陵泉、申脉、列缺、足临泣、内关、中渚、肘髎、公孙、昆仑、后溪、丘墟、手三里、液门、阳池。

根据第一轮专家咨询结果，96%以上专家均认为需要在PFP急性期进行针刺治疗，绝大多数专家认为取穴方案应以局部（头面及颈部）腧穴和四肢远端腧穴为主，胸腹部、腰背部的腧穴在本病治疗中意义不大，因此，在第二轮取穴方案中删除胸腹部、腰背部的腧穴及其他腧穴。通常认为Cv≤0.25表示专家对指标的重要性评价具有高度一致性。经筛选发现，远端腧穴中，合谷、太冲、足三里、外关均Cv≤0.25，且是文献数据挖掘取穴频次最高的前4个腧穴（取穴频次≥20），故以这4个腧穴构成远端穴组。第二轮专家咨询结果显示，最终取穴方案中所有腧穴均Cv≤0.25，95.65%的专家同意最终确定的针刺方案。

经过2轮专家咨询，得到了较公认的PFP急性期针刺取穴方案，分为局部穴组（阳白、攒竹、太阳、四白、迎香、水沟、颧髎、颊车、地仓、承浆、牵正、翳风、风池）、远端穴组（合谷、太冲、足三里、外关）。同时部分专家在补充意见中指出，PFP的治疗应遵循针刺尽早介入原则。除取穴方案外，针刺手法也非常重要，局部应浅刺，刺激量宜小。也有部分专家提出远端取穴疗效次于局部取穴，取穴方案还可进一步精简。此外，专家还指出应注重PFP患者日常调护，如叮嘱患者头面部避风保暖，注意休息不宜劳累，适度进行康复训练等。

3 讨论

3.1 周围性面瘫急性期针刺取穴方案探讨

本研究通过Delphi法筛选的PFP急性期针刺取穴方案以局部取穴为主，符合临床上针刺治疗本病侧重局部（头面及颈部）取穴的规律。《灵枢·终始》有“治病者，先刺其病所从生者也”，故针刺时多取头面部腧穴以改善病变局部血供及面神经供血供氧，促进面神经功能恢复。取穴方案中阳白、攒竹、太阳、四白、迎香、水沟、颧髎、颊车、地仓、承浆、牵正位于面部，针刺可调动病变局部气血，疏导头面部经气，活血通络，舒筋缓急，以助提眉、蹙额，减少闭目露睛、鼓腮漏气等。

取穴方案中腧穴分组的局部和远端乃相较病位而言，根据面神经走行及其颈支分布情况，本研究涉及的2个颈部腧穴翳风和风池位于病变局部，故将两穴归入局部穴组。翳风为手足少阳经交会穴，能理三焦气机，缓解面部表情肌瘫痪。临床解剖学亦证实翳风所在处相当于茎乳孔体表投影点，其解剖深层为面神经干从茎乳突孔穿出颅腔处，面神经由此处出颅分布至面部表情肌，故针刺翳风可改善神经压迫，减轻面神经炎性反应及水肿，更有学者认为此处是PFP的关键病变处。风池为足少阳经与阳维脉交会穴，为祛风要穴，擅治内外风。足少阳经循行至目，其经别“散于面，系目系”，针刺风池可疏通少阳经气，祛邪通络。此外，《针灸大成》指出风池主“目泪出”，《针灸甲乙经》也有“目泣出，多眵䁾……风池主之”，表明风池对于面神经麻痹导致的患侧眼泪分泌过多等眼部不适有明显作用。

取穴方案中的远端穴组以阳明经、少阳经穴为主。阳明经循行于头面部，其经筋散布于头面部，故针刺取阳明经穴，激发气血沿经脉经筋上传至头面部，使“气至病所”，荣养经筋，从而帮助面部经筋、肌肉恢复。合谷为手阳明经原穴，配太冲称为“开四关”，能强化通调面颊部经气，使面部经筋张弛有度，改善表情肌功能。足三里为足阳明经合穴，针刺该穴可使气血生化有源，患处气血充盈，经筋得荣，则可缩短病程。少阳经为六经枢纽，是全身阴阳要塞，针刺少阳经穴可疏调气机，以助太阳经理眼睑开阖，辅阳明经司面颊运动。外关属手少阳经，手少阳经循行上面颊，针刺外关可疏理三焦气机，调和营卫，令面颊部经络气机运行通畅。外关作为络穴，能络厥阴以沟通阴阳；作为八脉交会穴，能通阳维而维系全身阳经，从而调动经气，驱除表邪，使阴阳脉相通，互潜互藏。

由此可见，对于PFP急性期的针刺取穴，应以局部腧穴为主，远端腧穴为辅。针刺局部腧穴（头面及颈部）即先刺患处，从病变处截断外邪侵袭，以有效防止面神经损伤进一步加重，抑制病情进展，加快面部瘫痪肌肉恢复并减少后遗症的发生，此为面瘫针刺治疗的重中之重。远端取穴则依据腧穴远治作用，选用所在经脉循行上达面部的腧穴以帮助局部腧穴疏通面部经络，行气活血，调整阴阳。远近配合，共奏调畅面部气机、疏通经络气血壅滞之功。

3.2 通过Delphi 法筛选周围性面瘫急性期针刺取穴方案的应用体会

现有研究中，针刺治疗PFP急性期的取穴方案较多，缺乏疗效可观的精简化取穴方案。本课题组在查阅相关文献基础上，基于Delphi 法开展调查。目前Delphi法在医学领域中应用广泛，本研究参与专家的学科代表性强，积极性、权威性高，专家意见的协调性好，应用Delphi法筛选的PFP急性期针刺治疗取穴方案包括局部穴组和远端穴组。该方案专家认可度高、临床可取，是临床对于本病多样取穴的精简化方案，可为相关循证针灸临床实践指南提供证据基础。

本研究尚存在一定局限性，如专家对腧穴的筛选缺少取穴思路的沟通交流，易受主观因素影响，存在一定主观性。研究过程中方法论的约束性较强，容易忽视个别专家的意见。此外，在研究过程中有部分专家在补充意见中提出远端取穴的疗效次于局部取穴，本病取穴方案还可进一步精简。临床中也有学者仅选用太阳、地仓、颊车、完骨四穴针刺收效颇佳。对此，后续将开展临床研究，在此精简化取穴方案基础上，运用随机对照试验观察比较2个穴组的疗效，以期在保证疗效的基础上，为针刺治疗PFP提供更加简便的取穴方案，减少本病后遗症的发生及对患者造成的心理困扰，提高患者生活质量及临床治愈率。