沙库巴曲缬沙坦治疗急性心肌梗死直接PCI后心力衰竭预后的效果

涂颉洪 李军华 江小杰 黄鑫 肖冬平 郑春华

(南昌市第一医院心内科，江西 南昌 330006)

急性心肌梗死(AMI)发病率逐渐上升，临床表现为胸痛、发热等症状，部分患者出现低血压、头晕等症状，若不及时治疗，可能引发其他不适症状，威胁患者生命健康〔1,2〕。直接经皮冠状动脉介入(PCI)能有效开通相关梗死血管，但少数患者出现症状性心力衰竭，使心脏功能严重受损，表现为呼吸困难，部分患者存在不能平卧，严重威胁生命健康，因此选取有效的治疗方案，可使患者症状得以改善，降低病死率〔3,4〕。有研究指出，直接PCI术后虽能使心肌得到灌注，但仍有30%～50%患者出现心室重构和心力衰竭，因此，如何减低患者死亡率尤为重要〔5〕。沙库巴曲缬沙坦钠是一种具有双重作用的血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)，能显著改善患者临床症状〔6,7〕。本研究旨在探讨沙库巴曲缬沙坦治疗AMI直接PCI后心力衰竭预后效果。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取南昌市第一医院2019年6月至2020年12月收治的120例AMI直接PCI后心力衰竭患者，入选标准：①依从性较好者，所有患者知晓此次研究内容；②认知功能较好者；③签署知情同意书。排除标准：①高钾血症，血钾>5.4 mmol/L；②对本文药物过敏者；③凝血功能障碍者；④合并慢性或急性炎症性疾病。根据随机数字表法分为对照组和观察组各60例。对照组男39例，女21例；年龄48～75岁，平均(61.24±3.06)岁；发病时间9～13 h，平均(11.62±1.71)h；心功能等级：Ⅱ级20例，Ⅲ级21例，Ⅳ级19例。观察组男37例，女23例；年龄49～77岁，平均(62.07±3.02)岁；发病时间9～14 h，平均(12.04±1.84)h；心功能等级：Ⅱ级17例，Ⅲ级20例，Ⅳ级23例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 对照组采取贝那普利(北京诺华制药，国药准字H20030514，规格10 mg)治疗，1次/d，治疗2 w。在此基础上，观察组接受沙库巴曲缬沙坦(北京诺华制药，国药准字J20190002，规格50 mg)，2次/d，治疗2 w。同时给予相同β阻滞剂、他汀、双联抗血小板治疗，对于存在尿潴留患者给予相同利尿剂。治疗期间观察两组是否存在低血压、肾功能恶化、高钾血症的发生，若无上述不良反应，结合患者耐受情况，4 w后，对照组增加药量10 mg，1次/d，观察组增加200 mg，2次/d，维持此剂量至研究结束。

1.3观察指标 治疗前，治疗后1、3、6、9、12个月，抽取患者静脉血，采用罗氏荧光干式测量仪及特定的 N-末端前体 B 型钠尿肽(NT-proBNP)检测卡，检测血浆NT-proBNP水平。两组治疗前、治疗后1个月，行超声心动图检查，选取飞利浦IE33彩色超声心动图机检测左心房内径(LAD)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、室间隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPW)，通过改良的辛普森法准确测量左室射血分数(LVEF)，采用超声心肌应变成像技术检测心肌应变率。经心尖标准四腔切面，测量二尖瓣环舒张早期血流速度峰值(E)与二尖瓣舒张晚期血流速度峰值(A)，3次测量取平均值。治疗前、治疗后检测两组血压、心率，嘱患者每日测量3次血压、心率，取平均值。通过随访对比不良事件发生情况。包括高血钾、低血压、急性肾功能异常、干咳、血管性水肿。

1.4统计学分析 采用SPSS20.0软件进行χ2检验、t检验。

2 结 果

2.1两组治疗前后血浆NT-proBNP水平比较 治疗前，两组NT-proBNP水平差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后1、3、6、9、12个月，观察组显著低于对照组(P<0.001)。见表1。

2.2治疗前后两组血压水平及心率比较 治疗前，两组血压、心率差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组血压无统计学差异(P>0.05)，观察组心率显著低于对照组(P<0.001)。见表2。

2.3治疗前后两组心功能部分指标及心室重构部分指标比较 治疗后，观察组LVEF、心肌应变率、A水平显著高于对照组，LVEDD、IVST、LAD、LVPW、E、E/A水平显著低于对照组(均P<0.05)。见表3。

表1 两组血浆NT-proBNP水平比较

表2 治疗前后两组血压水平及心率比较

表3 治疗前后两组心功能部分指标及心室重构部分指标比较

2.4两组不良事件发生情况比较 观察组不良事件发生率〔6例(10.00%)；高血钾、干咳各1例(1.67%)，低血压、血管性水肿各2例(3.33%)〕高于对照组〔3例(5.00%)；高血钾、急性肾功能异常、血管性水肿各1例(1.67%)〕，但差异无统计学意义(χ2=0.480，P=0.488)。

3 讨 论

近年来，随着老龄化人口的不断加剧，AMI发病率逐渐上升，且呈年轻化趋势发展〔8，9〕。有研究指出，直接PCI术可使住院期间死亡率降至4%～6%，但多数患者远期因心室重构心力衰竭引起心血管事件发生率逐渐增加〔10〕。AMI后心室重构发展为心力衰竭的重要病理基础，心肌梗死后心脏细胞和胞外基质的破坏导致心脏大小、形状及功能改变，上述改变引起神经体液失衡等系统应答，进而引起心肌细胞能量缺乏和细胞凋亡，这种恶性循环长期使心力衰竭恶化〔11，12〕。除此之外，陈存芳等〔13〕研究指出，AMI出现心力衰竭，引起神经内分泌系统被激活进而释放炎症因子，同时释放血管紧张素(AT)受体-脑啡肽酶(NEP)等一系列不良性改变，使心室出现病理性重构，严重影响患者身心健康。

贝那普利为前体药物，口服后在肝脏内水解，成为有活性的代谢产物贝那普利拉。该药为血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，能够阻碍ATⅠ转化为ATⅡ，降低血管阻力。且能有效减少醛固酮的分泌，升高血浆肾素活性，阻碍缓激肽降解，进而降低血压水平〔14〕。且口服吸收较快，吸收率可高达37%，适用于高血压及心力衰竭患者，有效稳定了患者血压，提高心力衰竭患者生活质量。在此基础上，联合沙库巴曲缬沙坦钠治疗安全性较好，对改善心功能和心室重构均有积极影响。沙库巴曲缬沙坦钠是一种盐复合物，其特点为：(1)具有双重作用机制的ARNI，其在拮抗AT受体的同时抑制NEP，缬沙坦抑制肾素血管紧张素醛固酮系统(RASS)。(2)通过改善重构的心肌细胞、扩张血管、增加血流量的同时，降低神经内分泌系统活性，降低炎症因子释放。(3)口服后，在肝脏酶的作用下代谢为有活性的NEP抑制剂LBQ657，进而抑制NEP上调了利钠肽、缓激肽等水平，发挥利钠、利尿，扩张血管，抑制交感神经张力，从而抑制心肌纤维化及心肌肥厚的进程，延缓心力衰竭发展。(4)抑制NEP会升高ATⅡ浓度，阻碍血管舒张。既往研究显示，该药在直接PCI治疗效果极佳，在改善患者心肌灌注情况的同时，减轻心脏负荷，提升整体治疗效果〔15〕。本研究结果显示，这一治疗方案能有效改善心率水平，与邹礼华等〔16〕研究结果相类似。血浆NT-proBNP分子量大，半衰期长，血肿浓度相对稳定，且受药物影响较小，在体外均较稳定，更能有效反映心脏功能及判断预后。本研究结果显示，这一治疗方法能有效改善血浆NT-proBNP水平。

综上，对急性AMI直接PCI后心力衰竭患者采取沙库巴曲缬沙坦治疗，能有效降低临床相关症状，对改善心功能和心室重构均有积极影响。