老年直肠肿瘤患者TAMIS与TEM治疗的价值

赵玥 黄孟麟 卢勇 汪昭民

(武汉市第八医院肛肠科，湖北 武汉 430000)

直肠肿瘤发病率较高，且主要以老年人群为主。目前对于直肠肿瘤的治疗首选仍是手术治疗。经肛内镜微创手术(TEM)于1983年首次被国外学者所创立和使用，TEM克服了传统手术对于暴露存在困难的问题，能够达到直肠中上段。从理论层面分析，TEM能够做到对于距离肛门缘25 cm以内的所有直肠肿瘤进行切除，其主要优点在于具有清晰的手术视野、直肠肿瘤切除率较高、术后并发症较少等，同时对于早期直肠癌及良性腺瘤均具有较好的临床治疗效果〔1〕。TEM虽具有比较可观的治疗效果，然而在实际应用过程中发现，TEM需要专业且昂贵的内镜设备支持，故而在许多医院难以推广。有学者于2009年提出了经肛微创手术(TAMIS)对直肠肿瘤进行治疗〔2〕，该手术方法无需昂贵的内镜作为技术支持，但与TEM方法对直肠肿瘤的治疗是否存在同等获益报道较少，本研究旨在探讨老年直肠肿瘤患者TEM与TAMIS的治疗价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析武汉市第八医院2019年1月至2020年6月收治的80例直肠肿瘤患者临床资料，其中男44例，女36例；年龄60～75岁。纳入标准：(1)经内镜及影像学相关检查确诊为直肠肿瘤，且距离肛门缘距离小于15 cm；(2)单发肿瘤；(3)均由同一外科团队完成手术；(4)腺癌分期符合美国癌症联合会分期中Tis期或T1期〔3〕；(5)临床资料及病理资料完整。排除标准：(1)手术治疗前已进行化疗；(2)术前已发生远处或淋巴结转移；(3)术前麻醉等级评估为Ⅳ级及以上〔4〕；(4)手术过程中转其他手术方式；(5)临床资料及病理资料缺失。所有患者根据手术方法不同分为对照组和观察组各40例，两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究所有患者及家属知情同意并签署同意书，同时本研究获得医院伦理委员会审核批准。

表1 两组一般资料比较

1)Fisher概率确切法

1.2方法 两组均采用经肛门手术。体位选择时，当患者肿瘤位于直肠前壁时，选取为折刀位，患者肿瘤位于其他部位时，选取截石位。对照组给予TAMIS，相关手术步骤参考相关文献进行〔5〕：(1)采用扩肛器将患者肛门扩开，再将腹腔镜操作转换器置入并进行固定，将操作转换器与肛门周围皮肤进行一定的缝合并加压，同时在肠腔上方放置一定的凡士林纱布，可进一步有效避免气腹漏气。而后建立气腹并维持，压力为10～12 mmHg。(2)将肿瘤完全暴露于视野中，再采用电凝钩对肿瘤切缘进行相关标记，切缘距离保持与肿瘤边缘1 cm左右。将1∶10 000肾上腺素生理盐水注射液注射入黏膜下，将肿瘤抬举起。(3)沿切缘完整切除肿瘤，将切下来的肿瘤标本及环周切缘一并送快速冰冻切片，行病理学检查。(4)将创面采用倒刺线以连续缝合的形式进行缝合，手术结束。观察组给予TEM，相关手术步骤参考相关文献进行〔6〕：采用扩肛器将患者肛门扩开，再将身长约为25 cm直肠镜置入，而后建立气腹并维持，压力为10～12 mmHg。其余手术步骤与对照组操作相同。

两组在手术过程中，如果发现肿瘤在进行黏膜下注射后无法进行抬举时，则需进行直肠的次全层或全层切除，进一步确保切缘的阴性。术中快速冰冻切片检查时，若结果提示切缘仍为阳性，则进行追加手术。

1.3观察指标 (1)比较两组围术期指标，主要包括：手术时间；术中出血量；肛门首次排气时间；术后首次进食食物时间；肛门疼痛评分；住院时间；总治疗费用等。(2)比较两组术后3个月肛门功能分级。采用肛门失禁Kirwan分级系统进行肛门功能分级：肛门完全失禁为Ⅴ级;经常粪便污染为Ⅳ级;偶有粪便污染为Ⅲ级;对排气无法控制为Ⅱ级;控便控气均较好为Ⅰ级〔7〕。(3)比较两组术后短期并发症情况，主要包括：发生类型、例数及处理情况。(4)采用电话或门诊方式对两组进行随访，详细记录肿瘤复发及转移情况。随访截止时间为2021年10月。

1.4统计学方法 采用SPSS26.0统计学软件进行t检验、χ2检验或Fisher确切概率法及M-WU检验。

2 结 果

2.1两组围术期指标比较 两组均顺利完成手术，无术中死亡等情况发生。术后所有患者病理学标本检查结果示切缘为阴性。两组术中出血量、肛门首次排气时间、术后首次进食食物时间、肛门疼痛评分及住院时间差异均无统计学意义(均P>0.05)；对照组手术时间及总治疗费用均低于观察组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组围术期指标比较

2.2两组术后3个月肛门功能分级 对照组与观察组肛门功能分级(Ⅴ级0 vs 0例、Ⅳ级0 vs 0例、Ⅲ级1 vs 2例、Ⅱ级3 vs 1例、Ⅰ级36 vs 37例)差异无统计学意义(χ2=0.608,P=0.495)。

2.3两组术后短期并发症情况比较 对照组并发症发生率为7.50%(3/40)，其中2例术后发生畏寒、发热情况，确诊为脓毒血症，在经过血培养后确诊为大肠埃希菌感染，给予抗感染对症治疗后病情好转；1例因患者合并有前列腺增生，在术后发生尿潴留情况，在进行导尿及膀胱训练2 d后病情好转。观察组并发症发生率为10.00%(4/40)，其中2例术后发生会阴部感染情况，经抗感染治疗后病情好转；2例术后2 d时发生肛门失禁情况，在经过肛门功能相关训练后于第5天病情好转。两组并发症发生率差异无统计学意义(χ2=0.732，P>0.05)。

2.4两组随访情况比较 两组术后均获得随访，对照组随访时间为(17.37±4.55)个月，观察组为(16.89±3.74)个月，两组差异无统计学意义(t=0.515，P>0.05)。随访时对照组1例肿瘤复发，复发位置为原有位置，且为局部肿瘤，直径为0.5 cm，距离肛门缘11 cm，再次行内镜下手术治疗，病理结果提示为管状腺瘤。观察组中2例发生肿瘤复发及转移，1例同样为管状腺瘤患者复发，且为局部肿瘤，直径为0.4 cm，距离肛门缘13 cm，病理结果提示为管状腺瘤；另1例为低分化腺癌患者，术后半年行MRI检查提示肠系膜淋巴结发生转移，行腹腔镜下直肠癌根治术，送检14枚淋巴结，其中2枚阳性。两组术后肿瘤复发及转移发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

随着体检的全民普及及人民群众对于健康的意识增高，消化内镜的检查已较为普遍，因此对于消化道早期的癌变及癌前病变检查率逐年升高。一旦直肠发生肿瘤病变，患者均会第一时间进行相关处理，然而对于距离肛门缘5 cm以上的肿瘤，其治疗仍较为困难，目前主要治疗方法包括传统开腹、腹腔镜、TEM等〔8～14〕。对于传统开腹手术而言，其创伤较大，患者术后恢复较慢，住院时间相对较长，且治疗费用较高，开腹手术后患者生命质量低，已逐渐不被广泛应用。腹腔镜手术虽创伤较小，但在术中定位存在一定困难，且术后吻合口发生瘘的概率较大。TEM要求昂贵的手术设备作为支撑，同时安装过程耗时较长，且手术视野相对固定，经历数年仍未见显著的改善，推广困难。内镜下黏膜切除术及剥除术手术操作要求高，同时术后肠道穿孔和出血的发生率较高，部分患者存在再次开腹治疗的风险〔15,16〕。近年来，随着医疗设备的不断更新和发展，临床中已将TAMIS逐渐应用，该手术方法无需特殊设备的支撑，采用常规镜子即可完成手术治疗，且安装简便，耗时断，治疗费用也较低，未来推广应用的空间较大。

TAMIS首次由国外学者Atallah等〔17〕开展，主要用于良性疾病治疗，随着技术的不断更新和成熟，目前已将TAMIS逐渐应用于早期癌及局部肿瘤的治疗。TAMIS的手术适应证主要包括以下几个：(1)巨大息肉，对于病变直径超过2 cm的巨大息肉，特别是平坦的，该手术能够一次性的进行完全切除。(2)早期癌，对于病变局限于黏膜层，同时无淋巴结转移的，经过TAMIS治疗，能够达到外科手术同等治疗效果。(3)黏膜下肿瘤，对于经过相关检查确诊为间质瘤、脂肪瘤等，同时病变未累及到肌层，直径小于2 cm的，可采用TAMIS进行治疗。(4)对于疑似有淋巴结转移，但仅局限于黏膜下层的癌，患者对于经腹手术方式拒绝，可视为相关适应证〔18〕。TAMIS具有自身独特的优点，TAMIS具有良好清晰的手术视野，同时在手术操作过程中空间相对较大，能够有效避免筷子效应的干扰，同时设备的安装和使用简便，手术时间短，能够避免长时间的气腹所导致菌群移位。故而在患者进行手术前完善肠道相关准备，手术过程尽可能缩短时间，能够减少感染的发生〔19〕。手术过程中所采用的黏膜下注射，能够有效暴露出肿瘤，使得切除达到完整切除，但对于间质瘤或是神经内分泌肿瘤，在进行黏膜下注射后，抬举效果不明显，此类患者往往需要进行次全层或全层切除，对于处于腹膜反折上方的病变，应尽量给予次全切，避免引发肠道穿孔而造成感染。若在切除过程中出现肠道穿孔，在进行腔内修补后，通常情况下并不会增加并发症的发生。既往已有研究显示〔20,21〕，在手术过程中突破黏膜层进入腹腔后，并不会增加并发症发生率，故而无需转开腹手术。肛门失禁是直肠癌患者经腹手术后常见的并发症〔22〕，而TAMIS及TEM治疗后肛门功能受损的发生率较低，既往研究显示〔23〕，TEM术后约29%的患者发生肛门功能受损的情况，但大多数能够自行恢复。本研究中7例存在肛门功能受损的表现，考虑原因主要在于使用扩肛器及安装镜子过程中对于肛门的过度牵扯，造成了肛门内括约肌的损伤，致使肛门功能受到影响。

既往多项研究显示〔24～28〕，TEM后，直肠癌患者的复发率约为4.1%，TAMIS后，复发率为2.7%。相较于传统开腹手术而言，TEM及TAMIS过程中，对于原有的解剖结构影响较小，即使发生了肿瘤的复发或转移，其后续治疗相对容易。手术中切缘的阳性与肿瘤的复发存在显著相关性，故而对于手术过程汇总，需严格按照标记线进行完整切除，而后根据术中冰冻切片结果进行后续手术，能够进一步确保切缘的阴性。

综上，对于老年直肠，TAMIS及TEM均能够取得同等的临床获益，且TAMIS无需专用昂贵设备的支撑，手术时间短，术后肛门功能损伤较轻，总治疗费用低。