超声引导联合腹部四分区触诊法在鼻肠管放置中的应用研究

孙建华 李欣 赵明曦 马鸿鸣 崔文博 刘莹 罗红波 李尊柱 张青 张宏民 王小亭 重症超声研究组

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院重症医学科，北京 100730)

在ICU，早期启动肠内营养能够促进危重症患者的康复，缩短住院时间和费用，以及降低并发症和住院病死率。然而，重症患者往往存在胃肠动力障碍，肠内营养期间容易发生腹泻、误吸、胃残余量和腹胀等并发症[1]。与经胃喂养相比，经鼻肠管喂养可提高肠内营养的耐受性，有效降低因误吸相关性肺炎发生率等优点[2]。鼻肠管尖端的理想位置在十二指肠水平段或空肠；因解剖关系的影响，鼻肠管置管时管道通过幽门较为困难。置入方式上可采用胃镜辅助、超声引导及X线引导及磁导航辅助等[3]。重症患者合并胃动力障碍，导管尖端不易通过幽门，增加置管难度[4-5]。重症超声在ICU患者中的广泛应用，因其具有床旁、无创、动态及可视化等特点，可快速确认营养管是否通过幽门[6-8]。超声引导联合胃窦渐进式注水法，提高了空肠营养管放置成功率[9-10]。然而，十二指肠的解剖位置多位于腹后壁，超声检查受胃肠内气体的影响，在定位鼻肠管尖端位置上仍存在局限[7]。触诊是一种用手指、手掌、手背或借助器械对被检的组织或器官进行触压和感觉，用以判定病变位置、大小、形状、硬度和温度等的检查方法[11]。Sekino等[12]调查发现，经鼻肠管注气时进行腹部触诊，感受注气后的腹部体表位置。目前，国内外已经开展腹部触诊方法判断鼻肠管尖端位置，然而腹部触诊不能动态引导营养管置入，无法做到床旁可视化评估。鉴于此，本研究应用超声引导联合腹部触诊的方法，结合近端超声可视化的和远端触诊的优势，探讨其临床应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用非同期临床对照研究运用目标抽样法选取2018年6月-2020年12月在我院ICU需要放置鼻肠管的133例患者作为研究对象。将2018年6月-2019年7月纳入的67例患者作为对照组，以2019年9月-2020年12月纳入的66例患者作为观察组。纳入标准：年龄≥18岁；肠内营养期间，连续2次出现胃残余量≥250 mL/d；误吸高风险的患者(意识水平降低、神经肌肉疾病或呼吸消化道结构异常、频繁呃逆、呕吐、吞咽功能障碍、咳嗽能力下降患者)；需要长时间平卧位或需要行俯卧位治疗的患者；急性胰腺炎。排除标准：上消化道手术、出血、食管胃底静脉曲张等；凝血功能异常，活化部分凝血活酶时间≥60 s，血小板<5万个/uL；剑突下伤口敷料覆盖，无法行超声检查的患者。本研究符合医学伦理学标准，得到医院医学伦理委员会批准(审批号：ZS-2140)，所有治疗均符合 ICU 诊疗规范，并获得患者家属的知情同意。本研究共纳入133例患者，其中男性84例，女性49例；年龄(58.27±18.35)岁；APACHE II评分(22.24±7.61)分；BMI 24.42(21.37,27.34)；NRS 2002评分 6(5,7)。2组患者在疾病诊断、置管前血红蛋白、白细胞计数、APACHE II评分、NRS 2002评分和置管原因等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

表1 2组患者一般资料的比较

1.2方法 鼻肠管放置过程由2名具有成熟置管经验的医务人员完成，1名负责放置管操作，另外1名实施超声检查和触诊检查。操作者均通过重症超声研究组规范化培训并取得合格证书。

1.2.1对照组 采用超声引导联合胃窦渐进式注水法放置鼻肠管[7,9]。(1)操作前准备：置管前协助患者右侧卧位；采用灭菌注射用水浸泡鼻肠管，激活导管表面水活性润滑剂；采用超声在剑突下确认胃窦位置。(2)置管时静态判断：操作者在剑突下应用超声检查寻找导管声影的方法，静态判断鼻肠管是否通过幽门。(3)置管时动态评估：护士每放置鼻肠管5 cm后，经导管注水 10 mL，观察注水后超声征象的变化；通过超声征象的变化动态判断导管尖端和胃窦之间的相对位置。(4)置入深度：放置深度以云雾征消失距离+25 cm为止，一般鼻肠管放置深度105～110 cm。

1.2.2观察组 采用超声引导联合腹部四分区触诊法放置鼻肠管。研究者查阅了近10年超声引导鼻肠管置入、触诊法在鼻肠管置入中的相关文献，结合项目组前期提出的超声引导联合胃窦渐进式注水法。经研究小组讨论后，构建超声引导联合腹部四分区触诊法初步流程。在征求专家意见后,对初步构建的干预方案进行修改。然后，选取5例鼻肠管放置患者开展预实验，根据预实验过程中存在的问题完善研究方案，形成鼻肠管置入规范，见图1。

图1 超声引导联合腹部四分区触诊法引导鼻肠管置入流程

1.2.3超声引导联合腹部四分区触诊法的实施 置管过程主要分为超声引导鼻肠管置入和腹部四分区触诊法两个关键步骤。(1)超声引导鼻肠管置入，同对照组所述。(2)腹部四分区触诊法。触诊时机：超声检查云雾征消失时、置管结束后。腹部四分区法：解剖中，医务人员常以前正中线和脐平线将腹部划分为左上腹部、左下腹部、右上腹部、右下腹部四个区。触诊方法：操作由两名操作者共同完成，1名操作者经鼻肠管快速注入10～15 mL气体，另1名操作者用双手在患者脐两侧触诊。通过触诊，确定注气后搏动部位，进而确定鼻肠管尖端位置[11]。

1.3效果评价 (1)置管成功率：以腹部X线作为诊断标准，鼻饲管尖端到达十二指肠远端或者空肠标志置管成功[13]。置管成功率=(置管成功人数÷同一组患者总人数)×100%。(2)置管时间：从开始放置鼻肠管到结束所需的时间，以分钟(min)计算。(3)置管相关并发症：观察置管48 h内，鼻腔出血、反流/呕吐、误吸、消化道穿孔等并发症发生状况。鼻腔出血发生率=(发生鼻腔出血的患者例数/同一组患者总人数)×100%。反流/呕吐发生率=(发生反流/呕吐的患者例数/同一组患者总人数)×100%。误吸发生率=(发生误吸的患者例数/同一组患者总人数)×100%。消化道穿孔发生率=(发生消化道穿孔的患者例数/同一组患者总人数)×100%[14]。(4)早期营养支持达标状况：肠内营养的总热量达到25 Kcal/(kg·d-1)时，即达到了患者的肠内营养目标热量。肠内营养目标热量达标时间(d)：计算从放置鼻肠管开始到肠内营养目标热量达标的时间。放置鼻肠管后第7 d目标热量达标率(%)=(达标人数÷同一组患者总人数)×100%。

2 结果

2.12组患者置管成功率和置管时间比较 见表2。

表2 2组患者置管成功率和置管时间比较

2.22组患者营养达标率和目标热量达标时间的比较 见表3。

表3 2组患者营养达标率和目标热量达标时间的比较

2.32组患者置管48 h内并发症发生率的比较 见表4。

表4 2组患者置管48 h内并发症发生率的比较[例(构成比，%)]

3 讨论

3.1超声引导联合腹部四分区触诊法流程的建立具有科学性 超声引导联合腹部四分区触诊法具有较好的临床实践价值，这比本项目团队前期提出的超声引导联合胃窦渐进式注水法更有利于判断鼻肠管尖端位置；同时，又比单纯触诊法判断鼻肠管位置，具有超声影像可视化的优势。分析其特点为：首先，在患者剑突下应用超声检查，通过观察导管声影、胃窦超声短轴切面鼻肠管截面数的方法，判断是否通过幽门。其次，由于鼻肠管管径细，消化道内气体容易干扰超声检查的效果。通过注水的方法，观察注水后回声的变化，有助于确定鼻肠管尖端与胃窦之间的相对位置[9]。此外，超声引导联合腹部四分区触诊法根据十二指肠走向及屈氏韧带和脐的解剖位置关系，进行腹部触诊探查。屈氏韧带解剖位置在横结肠系膜根部、L2侧，是确定空肠起始的重要标志。脐是体表位置明显；成年人仰卧时，一般位于L3～L4的椎间盘水平。在超声提示云雾征消失时，鼻肠管放置深度85 cm左右，经鼻肠管注气，发现触诊最强搏动位置位于脐右侧；如果触诊在剑突下或右上腹部，提示鼻肠管在胃内打折。当鼻肠管放置深度105～110 cm，触诊最强搏动位置在左上腹部，提示已经进入空肠。因此，超声引导联合腹部四分区触诊法，临床操作简单易行，有助于明确营养管尖端位置。

3.2超声引导联合腹部四分区触诊法可提高置管成功率，缩短目标热量达标时间 超声引导联合腹部四分区触诊法的应用将鼻肠管置管成功率提升至86.4%。这与Özdemir[15]的研究结果较为一致。分析可能的原因为：首先，本研究纳入的研究对象疾病严重程度较高，APACHE II评分为(22.53±7.66)分。随重症疾病程度加重，重症患者胃肠功能障碍的发生率增高，同时胃窦运动能力降低。李丹等[5]发现，重症患者置管成功率与胃窦运动指数相关，同时，研究发现重症患者胃肠功能障碍时，使用甲氯氧普安可以增加胃窦运动强度，也有助于鼻肠管放置的成功率。其次，不同体型患者存在钩型胃、角型胃、瀑布型胃和长型胃等胃型，胃窦及幽门的位置一般位于L1下缘右侧。然而，本次研究纳入的研究对象BMI指数较高，肥胖患者受皮下脂肪影响，胃窦位置可能变化，胃窦成像效果下降。超声引导联合腹部四分区触诊法的成功应用，提升了置管成功率，同时，鼻肠管的成功放置，幽门后喂养有助于缩短目标热量达标时间。

3.3超声引导联合腹部四分区触诊法置入鼻肠管具有安全性 鼻肠管的并发症是由营养管置入(如消化道穿孔、肺脓肿)、对消化道的慢性刺激(如胃炎、溃疡)或营养管留置导致的生理改变(如反流)引起[16-17]。鼻胃管或鼻肠管的存在可损害下食管括约肌的正常功能，从而使患者更易发生胃内容物反流，而胃内容物反流可能导致食管炎、食管狭窄、消化道出血或误吸[18]。超声引导鼻肠管置入过程需要频繁注水，应关注患者腹胀或通过超声评价胃内容物状况[19]。此外，置管过程中，鼻腔出血由于置管摩擦损伤鼻腔血管所致。正确放置和超声定位确定应该预防置管相关并发症。

4 小结

在ICU，超声检查因具有三维空间成像特性、床旁、可重复评估等优点，逐渐成为引导重症患者鼻肠管放置及尖端定位的重要手段。本研究提出的超声引导联合腹部四分区触诊法流程，需要评估胃窦、导管声影及注水后云雾征变化等重要环节的状况，整合腹部触诊等临床信息进行综合决策，有助于重症患者床旁鼻肠管的安全放置。但本研究仅为单中心研究，建议未来开展多中心、大样本的临床研究加以验证。