微创经皮内固定术与切开复位钢板内固定术治疗老年肱骨外科颈骨折的对比分析

祝健

（浙江省兰溪市詹氏中医骨伤医院骨二科，浙江 兰溪 321100）

肱骨外科颈骨折（humerus surgical neck fractures，HSNF）多由机体遭受外界应力伤所致，属于临床常见病症，好发于中老年群体，临床表现为局部肿胀、瘀斑等症状，严重影响患者身体健康[1-2]。切开复位钢板内固定术（open reduction and internal fixation，ORIF）为临床治疗HSNF患者常用的术式，具有术野广阔等特点，虽能一定程度缓解患者病情，改善肩关节功能，但需对局部软组织广泛剥离，易对骨折断端处血运造成较大影响，且老年人机体多呈退行性改变、骨质疏松程度较重，术后骨折愈合程度较差，导致患者预后较差[3-4]。因此，临床应积极寻找新的治疗术式，以提高患者预后。基于此，本研究前瞻性选取本院112例老年HSNF患者，旨在从创伤应激、肩关节功能等层面分析微创经皮内固定术（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2015年1月至2021年5月本院收治的112例老年HSNF患者作为研究对象进行前瞻性随机平行对照研究，并按照随机数字表法分成A组与B组，各56例。其中A组男26例，女30例；年龄61～82岁，平均（71.37±3.66）岁；致伤因素：17例高能量损伤，39例低能量损伤。B组男24例，女32例；年龄60～81岁，平均（70.48±3.53）岁；致伤因素：15例高能量损伤，41例低能量损伤。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：经CT、X线等影像学检查确诊为HSNF；年龄≥60岁；生命体征稳定；对本研究知情并签署知情同意书；符合手术及麻醉指征；新鲜骨折；Neer分型：三、四部分骨折。排除标准：肱骨解剖颈骨折；严重恶性肿瘤；小结节骨折；依从性差；严重器质性病症；凝血功能不全；自身免疫性病症。

1.2 方法

1.2.1 B组B组接受ORIF治疗，采用胸大肌、三角肌入路，取仰卧位，肩部垫高，自喙突下缘至肱骨前方做10～15 cm弧形切口，胸大肌连同头静脉朝内侧牵拉，将部分胸大肌、三角肌止点切开，朝外牵拉三角肌，暴露肱二头肌长、短头腱及骨折断端，直视复位骨折；行C臂X线机透视复位满意后锁定钢板固定，冲洗、引流并逐层缝合切口。

1.2.2 A组A组接受MIPPO治疗，采用肩峰下三角肌入路，将患者肩部垫高，取仰卧位，于肩峰下2 cm左右做一3～4 cm纵向切口，纵向劈开三角肌，显露关节囊，在C型臂X线机透视下实施撬拨、手法复位，并进行克氏针临时固定，骨膜外三角肌下朝远端实施钝性分离，将近端锁定加压钢板插入结节间沟后方5 mm左右，近端距大结节顶端约5 mm；行透视检查，满意后行克氏针临时固定，采用MIPPO技术于远端钻入螺钉3枚，C型臂X线机透视确认复位效果、钢板与螺钉位置情况。肩关节被动活动顺畅，钢板、螺钉稳定，无骨折线移位，常规引流并关闭切口。两组术后均予以常规对症支持，包括抗感染、止痛等。

1.3 观察指标①比较两组围术期指标，包括术中失血量、术后引流量、切口长度、住院时间。②比较两组术前及术后1、3个月肩关节Constant-Murley评分，总分100分，分值越低表示患者肩关节功能越差[5]。③比较两组术前及术后12、24 h创伤应激因子[促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）、皮质醇（cortisol，Cor）]水平，采用放射免疫法检测血清ACTH水平，采用酶联免疫吸附法测定血清Cor水平。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较A组术后引流量、术中失血量均明显少于B组，切口长度、住院时间均明显短于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组围术期指标比较（±s）

表1 两组围术期指标比较（±s）

组别A组（n=56）B组（n=56）t值P值术中失血量（ml）32.77±6.5693.16±11.4334.292＜0.001切口长度（cm）7.18±0.4114.37±1.6731.289＜0.001住院时间（d）9.62±0.8111.04±1.067.965＜0.001术后引流量（ml）78.54±12.58107.36±17.2410.106＜0.001

2.2 两组肩关节Constant-Murley评分比较治疗前，两组肩关节Constant-Murley评分比较差异无统计学意义；术后1、3个月，两组肩关节Constant-Murley评分均呈明显高于术前，且A组明显高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组肩关节Constant-Murley评分比较（±s，分）

表2 两组肩关节Constant-Murley评分比较（±s，分）

注：与本组术前比较，aP＜0.05；与本组术后1个月比较，bP＜0.05

组别A组（n=56）B组（n=56）t值P值术前36.49±6.5038.27±6.621.4360.153术后1个月64.15±7.30a 57.24±7.54a 4.927＜0.001术后3个月78.58±8.27ab 65.34±7.63ab 8.805＜0.001

2.3 两组创伤应激因子比较治疗前，两组肩血清Cor、ACTH水平比较差异无统计学意义；术后12、24 h，两组血清Cor、ACTH均呈先升高后降低趋势（P＜0.05），且A组血清Cor、ACTH水平均明显低于B组（P＜0.05），见表3。

表3 两组创伤应激因子比较（±s）

表3 两组创伤应激因子比较（±s）

注：Cor，皮质醇；ACTH，促肾上腺皮质激素。与同组术前比较，aP＜0.05；与同组术后12 h比较，bP＜0.05

组别A组（n=56）B组（n=56）t值P值Cor（μg/L）术前117.78±10.71114.64±10.841.5420.126术后12 h 146.48±14.69a 208.21±18.44a 51.340＜0.001术后24 h 127.33±11.76ab 183.26±14.39ab 22.520＜0.001 ACTH（ng/L）术前43.07±6.0141.56±6.371.2900.199术后12 h 67.50±8.35a 84.85±9.23a 10.430＜0.001术后24 h 58.01±7.51ab 72.47±8.47ab 9.559＜0.001

3 讨论

近年来，随我国老龄化加剧，HSNF患病率呈逐年升高趋势，严重影响患者生存质量[6-7]。目前，手术是临床治疗ORIF的主要手段，但临床实践表明，不同患者术后获益不尽相同，尤其是老年患者自身生理机能较弱，对手术耐受性偏弱[8]，而如何确保此类患者最大获益是临床急需解决问题之一。

临床针对HSNF患者多采用ORIF治疗，虽能有效改善患者病情，但手术切口长，对机体组织及血管造成损伤大，导致患者术中输血量较多，术后瘢痕明显，在临床应用受到一定限制[9-10]。与传统ORIF治疗HSNF患者相比，应用MIPPO治疗具有以下优势：①切口短，仅7 cm左右，且术中无需广泛剥离软组织，对机体组织及血管造成损伤较小，可最大限度保留机体骨折端骨膜及血供，进而可有效减少术中失血量。②术中无需长时间暴露骨折端，进而能有效避免软组织及血运大范围损伤，更符合人体生物学[11]。③应用锁定加压钢板，其具有锁定螺钉孔，可保证内固定具有更强稳定性，同时还可有效避免对骨膜造成较大程度压迫，为患者术后骨折愈合提供优良条件[12]。④经肩峰下三角肌入路，可避免损伤腋神经，明显降低对其造成神经损伤，减轻患者术后痛苦。本研究结果表明MIPPO治疗更有助于优化围术期指标，改善肩关节功能。

相关研究指出，手术创伤可致使机体多种因子异常表达，致使交感神经兴奋，造成血清Cor、ACTH等应激因子紊乱，不利于患者术后身体恢复[13]。既往，临床主要从围术期指标、肩关节功能等层面分析MIPPO应用价值，从创伤应激层面定量分析手术微创性的研究较少。本研究结果显示，术后12、24 h，A组血清Cor、ACTH水平均明显低于B组（P＜0.05），由此证实，与传统ORIF治疗HSNF患者相比，应用MIPPO治疗可进一步减轻患者手术创伤应激，这可能与MIPPO手术切口小、对机体组织及神经等造成影响小有关。但行MIPPO治疗老年HSNF患者时仍需注意：①术中无法避免多次透视，建议术前充分预习，分析术中可能遇到的困难，尽量将术中几个透视步骤压缩为一个步骤实施，以最大限度减少术中透视次数；②术前需协助患者完善相关影像学检查，对其骨折情况进行科学、合理评估，合理掌握最佳施术时机；③术后建议由专人指导患者早期开展功能锻炼。

综上所述，与传统ORIF治疗老年HSNF患者相比，应用MIPPO治疗更有助于优化围术期指标，改善肩关节功能，减轻手术创伤应激。