经皮肾镜取石术联合输尿管软镜钬激光碎石治疗复杂性肾结石的临床疗效

张峰，王清龙，崔博

（菏泽市曹县中医院外四科，山东 菏泽 274000）

复杂性肾结石指部分或完全鹿角形结石或伴肾脏解剖结构及功能异常的多发性肾结石，较一般肾结石相比，临床治疗难度较大，易残留及复发。现阶段，随着泌尿外科微创技术发展，经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已替代传统开放手术成为临床治疗复杂性肾结石的首选术式，但由于肾脏解剖结构及复杂性肾结石分布的特殊性，单纯采用PCNL治疗仍存在一定局限性，尤其对于单一通道难以完成取石治疗的复杂性肾结石，会增加并发症风险[1]。近年来，联合内镜治疗复杂性肾结石成为研究和关注的重点，有研究指出以输尿管软镜钬激光碎石（holmium laser lithotripsy，HLL）联合PCNL治疗，可以提高结石清除率及治疗安全性[2]。基于此，本研究旨在进一步探究PCNL联合HLL治疗复杂性肾结石的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2019年1月至2021年4月本院泌尿外科收治的116例肾结石患者作为研究对象，采用随机数字表法分为两组，每组58例。实验组男30例，女28例；年龄35～66岁，平均（47.82±6.13）岁；左肾病变33例，右肾病变25例；鹿角形结石37例，多发结石21例；结石最大直径2.1～3.7 cm，平均（2.68±0.57）cm。对照组男31例，女27例；年龄33～68岁，平均（48.15±6.09）岁；左肾病变34例，有肾病变24例；鹿角形结石35例，多发结石23例；结石最大直径2.2～3.5 cm，平均（2.66±0.54）cm。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院伦理委员会审核批准。患者及家属对本研究知情并签署知情同意书。

纳入标准：术前影像学检查确诊为复杂性肾结石，单侧病变，疾病诊断符合欧洲泌尿外科学会（European Association of Urology，EAU）《泌尿系统结石诊疗指南》相关标准[3]；外科手术指征，PCNL或联合HLL适应证；年龄＜70岁，性别不限；一般状况良好，麻醉及治疗耐受；临床资料完整。排除标准：伴有中重度肾脏积水；未控制的泌尿系感染；中重度尿路狭窄、畸形，进镜困难；合并恶性肿瘤等其他严重肾脏疾病；凝血功能障碍，或合并全身出血性疾病。

1.2 方法

1.2.1 对照组对照组给予单纯PCNL治疗，患者术前完善必要检查，常规手术准备，合并尿路感染者预先予以抗菌药物治疗3～7 d。手术时患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，行全身麻醉。麻醉起效后，以F7导管于患侧输尿管逆行置管，建立人工肾积水。调整患者体位至健侧卧位，肾区稍高，超声引导下于第11肋间穿刺目标肾盏，拔出针芯，如有尿液流出提示穿刺成功。置入导丝至肾集合系统，沿着导丝顺次扩张，建立F18经皮肾镜取石通道。常规置入经皮肾镜进行肾内全面探查，发现结石后行气压弹道碎石，击碎结石，以灌洗液流出或辅以取石钳取出。如果结石坚硬，击碎困难，或尿液浑浊，视情况扩张通道至F22，辅以超声碎石系统取石，必要者建立第2通道碎石取石。取石完成后检查无残余，常规留置输尿管内支架。

1.2.2 实验组实验组给予PCNL联合HLL治疗，术前准备及PCNL治疗基本操作与对照组一致，建立F18-F22经皮肾镜取石通道碎石取石后，拔除输尿管导管，置入斑马导丝，沿导丝送入输尿管软镜进行肾内探查，如发现残余结石，沿通道送入270 bm/200 μm钬激光光纤，根据结石硬度及质地，采用合适的参数进行钬激光碎石使粉末化，一般功率为0.8～1.5 J，频率为10～30 Hz，灌注水压冲洗出残留结石，拔除软镜镜鞘，常规留置输尿管支架，术毕。

1.3 观察指标①比较两组治疗指标，包括手术时间（麻醉起效开始置入导管-输尿管内支架留置完成所用时间）、术中出血量、术后住院时间。②比较两组肾损伤因子水平，术前1天及术后次日清晨，采集两组外周静脉血3 ml送检，以雅培AEROSET全自动生化分析仪测定血肌酐（serum creatinine，SCr）、血尿酸（serum uric acid，SUA）、胱抑素C（cystatin C，Cys-C）水平。③比较两组结石清除率，术后3 d，予以两组腹部X线平片检查，观察结石清除情况。④比较两组并发症发生情况，包括感染、出血、尿瘘。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗指标比较实验组手术时间、术后住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗指标比较（±s）Table 1 Comparison of treatment indicators between the two groups(±s)

表1 两组治疗指标比较（±s）Table 1 Comparison of treatment indicators between the two groups(±s)

组别实验组（n=58）对照组（n=58）t值P值手术时间（min）52.75±4.8160.11±5.038.0540.000术中出血量（ml）64.50±7.42115.20±8.5634.0850.000术后住院时间（d 5.81±0.098.62±1.1318.8790.000）

2.2 两组肾损伤因子水平比较治疗前，两组SCr、SUA、Cys-C水平比较差异无统计学意义；治疗后，实验组SCr、Cys-C水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后肾损伤因子水平比较（±s）Table 2 Comparison of renal injury factor levels before and after treatment between the two groups(±s)

表2 两组治疗前后肾损伤因子水平比较（±s）Table 2 Comparison of renal injury factor levels before and after treatment between the two groups(±s)

注：SCr，血肌酐；SUA，血尿酸；Cys-C，胱抑素C

组别实验组（n=58）对照组（n=58）t值P值SCr（μmol/L）治疗前88.19±10.0389.17±9.840.5310.596治疗后151.43±11.32166.27±10.957.1760.000 SUA（μmol/L）治疗前477.51±39.42480.33±41.650.3750.709治疗后403.17±33.82409.45±35.600.9740.332 Cys-C（μg/L）治疗前506.48±29.74505.93±28.610.1020.919治疗后632.87±36.75650.41±33.822.6750.009

2.3 两组结石清除率比较实验组结石清除率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组结石清除率比较[n（%）]Table 3 Comparison of stone clearance rates between the two groups[n(%)]

2.4 两组并发症发生率比较实验组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组并发症发生率比较[n（%）]Table 4 Comparison of the incidence of complications between the two groups[n(%)]

3 讨论

肾结石属于上尿路结石，是泌尿系常见病、多发病，目前临床可行肾结石外科治疗方法较多，包括体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、PCNL、HLL、腹腔镜切开取石术等，具体治疗方式需依据结石分布、数量、大小、嵌顿程度等个体化选择，以彻底清除结石同时最大限度地避免治疗损伤为原则[4]。对于复杂性肾结石，PCNL是临床治疗首选方法，尤其适用于结石体积较大的患者，但由于肾脏解剖结构复杂，加之复杂性肾结石的结石颗粒分布散，导致采用单一通道PCNL治疗本病时，易出现视野盲区，因此，为彻底清除结石，术中常需较大幅度的摆动镜体，有增加肾盏撕裂的可能，导致术中出血增多，影响手术进程，严重者甚至需要终止手术紧急止血[5]。此外，有些复杂性肾结石行PCNL治疗还需要建立第2通道，甚至更多通道，数据统计占比超过30%[6]，以便处理更多的结石，此法虽能增强结石清除效果，但会加大肾脏穿刺损伤，增加出血及并发症风险，延长术后恢复及住院时间[7]。

HLL也是临床治疗肾结石常用方法，其所用输尿管软镜的头端弯曲十分灵活，且质地柔软，经人体自然腔道探查肾脏集合系统，可明显减少视野盲区，清晰探查结石，且不易造成肾组织损伤，治疗安全，接近无创，尤其适用于直径≤2 cm的多发性肾结石[8]。但治疗复杂性肾结石同样存在局限，①对于大体积梗阻或嵌顿性的肾结石，HLL治疗受限，碎石后结石小颗粒可能移至各个肾盏不能随尿液排出，且较大结石以输尿管软件进行钬激光治疗，由于时间较长，激光效应也可能造成镜体损伤；②较小结石如果位于肾下盏，与输尿管夹角较小，软镜末端弯曲不足也可能影响结石清除效果[9]。另外，HLL会引起肾盂内高压，单纯HLL治疗合并感染的复杂性肾结石患者，会增加感染风险。

基于PCNL与HLL的技术特点，结合复杂性肾结石的临床及病理情况，有研究认为，将两种方法联合使用治疗复杂性肾结石，可充分发挥各自的技术优势，提高疗效的同时解决技术局限造成的并发症风险[10]。对于复杂性肾结石，先采用PCNL处理大部分结石，然后采用HLL处理残留结石，联合应用只需要采用一条穿刺通路即可，且借助HLL处理小结石的技术优势，提高结石清除率，且可有效避免肾脏多穿刺损伤，预防及减少相关出血及并发症。有研究显示，以PCNL联合HLL治疗复杂性肾结石，结石清除率高于两种方法单一治疗，并发症发生率低于PCNL单一治疗，与HLL相当，肯定了联合手术治疗的有效性与安全性[11]。本研究结果显示，实验组结石清除率高于对照组，并发症发生率低于对照组（P＜0.05），与上述文献报道结论相符，此外，实验组手术时间与术后住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，SCr与Cys-C水平均低于对照组（P＜0.05），考虑与联合手术减少了PCNL多通道穿刺损伤有关，与文献报道[12]结论相符，表明PCNL联合HLL治疗复杂性肾结石具有技术优势与可行性。

综上所述，PCNL联合HLL治疗复杂性肾结石效果确切，结石清除率高、手术时间短、术中出血少、对肾脏干扰小、术后恢复快，且并发症少，值得临床推广应用。