不同姑息性引流术对低位恶性梗阻性黄疸的近远期疗效及安全性分析

王玮，陈熙，罗丹，李启祥，尹合坤

（江门市中心医院消化内科，广东 江门 529030）

恶性梗阻性黄疸是由恶性肿瘤引发胆道梗阻，导致胆汁排泄途径受阻，造成血清胆红素水平异常升高的一种肝胆系统疾病[1-2]。恶性梗阻性黄疸患者临床主要表现为皮肤瘙痒、皮肤巩膜黄染等，病情发展严重可导致肝功能严重受损，甚至可能出现肝功能衰竭的现象，严重威胁患者的生命安全[3]。临床上，恶性梗阻性黄疸治疗方式主要包括经皮肝穿刺胆管引流术（percutaneous transhepatic cholangic drainage，PTCD）及内镜逆行胆胰管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）支架植入胆道引流术，两种术式均具有缓解胆道梗阻、恢复患者肝功能、减轻黄疸的作用[4-5]。以肝总管与胆囊管汇合水平为界限，临床上将恶性梗阻性黄疸分为低位和高位，目前，PTCD与ERCP支架植入胆道引流术在低位恶性梗阻性黄疸患者近远期疗效及安全性中的对比研究较少。基于此，本研究旨在探讨两种术式在低位恶性梗阻性黄疸患者中的作用，以期为低位恶性梗阻性黄疸临床诊疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2016年9月至2019年5月本院收治的240例低位恶性梗阻性黄疸患者作为研究对象，根据手术方案的不同分为对照组和ERCP组，每组120例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性，见表1。本研究经本院医学伦理委员会审核批准，所有患者均对本研究知情并签署知情同意书。

表1 两组临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

纳入标准：有梗阻性黄疸症状，胆红素明显升高；经影像学CT或MR诊断为低位恶性胆道梗阻；因肿瘤恶性程度高或不能、不愿意手术切除。排除标准：合并严重心、肺功能不全；凝血功能严重异常；胆管结石、胆管炎等良性胆道系统病变所导致的梗阻性黄疸；行放疗、化疗或其他治疗；神志不清、精神异常等不能配合手术。

1.2 方法

1.2.1 对照组对照组行PTCD，主要操作如下：患者取平卧位，行常规消毒、铺巾，用2%利多卡因行局部麻醉后，于超声引导下取胆管扩张程度最大处进行穿刺，回抽针芯，引出胆汁，则穿刺成功。行胆管造影，注入造影剂碘海醇[GE Healthcare AS，批准文号H20160024，规格：300 mg I/ml×500 ml（含碘海醇323.5 g）]直至肝内外胆管充分显影。在西门子Artis zeego型数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下辅助定位，明确狭窄部位、范围及程度。再置入引流管，可见胆汁引出，固定引流管，术毕。术后行抗感染、止血等常规治疗。

1.2.2 ERCP组ERCP组 行ERCP支 架植 入 胆道引流术，术前禁食，主要操作如下：患者取左侧卧位，经口进十二指肠镜，寻找十二指肠乳头。导管以逆行方位进入胆总管，若插管困难，给予针状刀乳头切开处理，插管完成后回抽胆汁，注入造影剂碘海醇直至肝内外胆管充分显影，于DSA下明确狭窄部位、范围及程度。将金属支架沿导丝送至胆管预定部位，行胆管造影，并确定其部位，最后抽离导丝，术毕。术后行抗感染、止血等常规治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 手术情况包括手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用、手术成功率。

1.3.2 减黄程度于术前及术后第3天，收集两组患者静脉血3 ml，采用迈瑞BS-800型号的全自动生化分析仪检测血清总胆红素（total serum bilirubin，TBIL）、直接胆红素（direct bilirubin，DBIL）、丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferases，ALT）及总胆汁酸（total bile acid，TBA）水平。

1.3.3 免疫学指标于术前及术后第3天，收集两组患者静脉血3 ml，使用酶联免疫吸附试验试剂盒（上海博耀生物科技有限公司，型号：KB2551A，KB2308A）检测可溶性白细胞介素-2受体（serum soluble interleukin-2 receptor，sIL-2R）及脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）水平。

1.3.4 术后并发症包括胆道感染、胆瘘、支架移位、胰腺炎、出血、腹膜炎等并发症发生情况。

1.3.5 远期预后术后，采取门诊、电话等方式对患者进行随访，随访截止时间为2020年5月，记录中位生存时间、1年生存率。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用率（%）表示，采用χ2检验，计量资料采用“±s”表示，比较采用t检验，采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，生存率比较采用Log-rank检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较两组手术时间、术中出血量、手术成功率比较差异无统计学意义；ERCP组住院时间短于对照组，住院费用低于对照组（P＜0.05 ），见表2。

表2 两组手术指标比较Table 2 Comparison of surgical indicators between the two groups

2.2 两组血清TBIl、DBIl、ALT及TBA水平比较术前，两组血清TBIL、DBIL、ALT及TBA水平比较差异无统计学意义；术后第3天，两组血清TBIL、DBIL、ALT及TBA水平均明显低于术前，且ERCP组明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组血清TBIL、DBIL、ALT及TBA水平比较（±s）Table 3 Comparison of serum levels of TBIL,DBIL,ALT and TBA between the two groups(±s)

表3 两组血清TBIL、DBIL、ALT及TBA水平比较（±s）Table 3 Comparison of serum levels of TBIL,DBIL,ALT and TBA between the two groups(±s)

注：ERCP，内镜逆行胆胰管造影；TBIL，总胆红素；DBIL，直接胆红素；ALT，丙氨酸氨基转移酶；TBA，总胆汁酸。与本组术前比较，aP＜0.05

组别ERCP组对照组t值P值例数120120 TBIL（μmol/L）术前284.36±56.87288.48±62.64-0.5330.594术后第3天143.56±32.44a 190.34±40.83a-9.8270.000 DBIL（μmol/L）术前178.56±32.46180.66±35.28-0.4800.632术后第3天86.74±20.34a 123.35±25.38a-12.3300.000 ALT（U/L）术前160.48±25.71157.37±22.670.9940.321术后第3天68.36±15.33a 95.62±21.37a-11.3540.000 TBA（μmol/L）术前128.65±24.76130.58±26.36-0.5850.559术后第3天20.36±5.25a 33.47±7.87a-15.1800.000

2.3 两组血清sIL-2R及LPS水平比较术前，两组血清sIL-2R、LPS水平比较差异无统计学意义；术后第3天，两组血清sIL-2R、LPS水平均明显低于术前，且ERCP组明显低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组血清sIL-2R及LPS水平比较（±s）Table 4 Comparison of serum sIL-2R and LPS levels between the two groups(±s)

表4 两组血清sIL-2R及LPS水平比较（±s）Table 4 Comparison of serum sIL-2R and LPS levels between the two groups(±s)

注：ERCP，内镜逆行胆胰管造影；sIL-2R，可溶性白细胞介素-2受体；LPS，脂多糖。与本组术前比较，aP＜0.05

组别ERCP组对照组t值P值例数120120 sIL-2R（U/L）术前585.65±72.56592.87±81.68-0.7240.470术后第3天283.65±42.87a 395.72±63.58a-16.0100.000 LPS（ng/L）术前59.23±12.3861.14±14.58-1.0940.275术后第3天29.38±8.26a 42.38±9.52a-11.2990.000

2.4 两组术后并发症发生率比较ERCP组并发症发生率为15.00%（18/120），其中胆道感染8例，胰腺炎9例，支架移位1例；对照组并发症发生率为19.17%（23/120），其中胆道感染10例，引流管脱出4例，引流管堵塞4例，胰腺炎2例，出血2例，腹膜炎1例。两组并发症发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.735，P=0.391）。

2.5 两组远期预后比较ERCP组中位生存时间为10.3个月，对照组中位生存时间为7.7个月；观察组1年生存率为30.83%（37/120），对照组1年生存率为15.00%（18/120），观察组1年生存率明显高于对照组（χ2=7.735，P=0.005），见图1。

图1 两组生存曲线比较Figure 1 Comparison of survival curves between the two groups

3 讨论

据研究[6-7]报道，低位恶性梗阻性黄疸发病隐匿，确诊时患者大多已发展至肿瘤中晚期，无外科根治性切除手术适应证。为解决该问题，临床上主张行姑息性引流术治疗[8]。PTCD利用穿刺针置入胆管，建立胆汁引流的体外通道，顺利引出胆管内胆汁，有效降低胆管内压力，从而减轻黄疸、缓解胆道梗阻[9-10]。ERCP支架植入胆道引流术是一种内镜微创治疗术，研究[11-13]发现，ERCP支架植入胆道引流术可明显改善恶性梗阻性黄疸患者的生活质量，并能适当延长患者的生存期。

恶性梗阻性黄疸患者胆管部分或全部受压迫，导致肝功能受损，且随着患者病情进展，可能导致肝功能衰竭。在恶性梗阻性黄疸患者，胆红素逆流进入血液，导致TBIL、DBIL水平升高：ALT主要存在于肝细胞内，肝细胞受损时，ALT被释放导致血清ALT水平升高；TBA是胆汁的主要成分，可反映机体肝功能损伤及胆道梗阻。本研究结果显示，治疗后，ERCP组TBIL、DBIL、ALT及TBA水平均明显低于对照组，住院时间短于对照组，住院费用明显低于对照组，且1年生存率明显高于对照组（P＜0.05），说明ERCP支架植入胆道引流术可明显改善恶性梗阻性黄疸患者肝功能，延长其生存期。ERCP支架植入胆道引流术对减轻低位恶性梗阻性黄疸的作用更迅速，且不影响胆汁正常代谢，有助于患者的术后恢复，从而明显缩短患者的住院时间，住院费用较低。且ERCP支架植入胆道引流术经人体自然腔道进入，医师在内镜下直视操作，支架放置的位置较PTCD更精准，能避免肿瘤组织堵塞、支架下端狭窄等情况的发生，并能够有效缩短支架置入时间，提高手术效率，减轻对患者肝功能的二次损伤。

恶性梗阻性黄疸患者存在机体免疫功能失衡现象。sIL-2R是一种细胞免疫抑制因子，可结合白细胞介素-2，发挥封闭因子的作用，与机体免疫功能密切相关；LPS可通过合成释放炎症因子，抑制机体免疫功能。本研究结果显示，ERCP组sIL-2R及LPS水平均明显低于对照组（P＜0.05），说明相较于PTCD，ERCP支架植入胆道引流术更能有效改善机体免疫功能。PTCD需留置引流管，增加了胆道损伤率，而ERCP支架植入胆道引流术则可避免这一缺陷，降低手术操作对胆道的损伤。且ERCP支架植入胆道引流术可将胆汁引入肠内，能维持正常的肝肠循环，改善患者生理状态，从而明显提高患者的免疫功能。此外，相较于PTCD，ERCP支架植入胆道引流术可明显改善患者的肝功能，减少机体内血液循环中毒性物质的堆积，从而降低恶性梗阻性黄疸对患者免疫功能的抑制效应。此外，本研究结果显示，两组并发症发生率比较差异无统计学意义，表明ERCP支架植入胆道引流术治疗低位恶性梗阻性黄疸患者并未增加患者术后并发症的发生率。

综上所述，ERCP支架植入胆道引流术治疗低位恶性梗阻性黄疸患者疗效优于PTCD，能明显提高患者免疫功能，减黄效果更迅速，且可缩短患者住院时间，减少住院费用，提高远期生存率。