四川省实习护生医院工作场所暴力管理能力现状及其影响因素

梁瑞晨，雷 铖，周 霜，何 丹，曾田勇，杨国源，孙建东，邓文雪，张代英

1西南医科大学附属医院手术室，四川泸州，646000；2德阳市人民医院护理部，四川德阳，618000；3西南医科大学附属中医医院妇科，四川泸州，646000；4四川省人民医院儿科，四川成都，610072；5自贡市第四人民医院手术室，四川自贡，643000；6川北医学院附属医院手术室，四川南充，637000；7内江市第一人民医院心内科，四川内江，641000

医院工作场所暴力是指医护人员在医院工作场所受到威胁、辱骂和攻击，对他们的健康、安全、幸福构成明确或潜在的挑战[1]。实习护生医院工作场所暴力管理能力是指实习护生在工作场所暴力防范、预备、应对和事后处理中所必需的知识、技能、判断力、态度和价值观[2]。实习护生识别患者风险能力是指护生在实习期间，对住院患者可能存在的护理操作、生理或心理、环境中的各种危险进行系统的判断、归纳并分析产生风险的相关因素的能力[3]。逆境商是用于评估个体对逆境和挫折的认知、控制及其应对的能力[4]。实习护生由于临床护理经验不成熟，缺乏护患沟通技巧，对暴力事件的认知不足，导致其是遭受医院工作场所暴力的高危人群[5]。以往研究显示，实习护生在医院工作场所遭受暴力事件的发生率高达51.23%-65.70%[6-7]。医院工作场所暴力使得19.8%的实习护生考虑离开护理队伍[8], 45.45%的实习护生工作热情下降，9.09%的实习护生产生焦虑忧郁或气愤情绪[9]。实习护生是我国未来护理事业建设的新生力量，其医院工作场所暴力管理能力对提高职业安全感、建设稳定高质量护理团队有着十分重要的作用。研究显示，逆境商可增强实习护生专业适应性和积极应对能力[10]，应对能力是其遭受暴力的保护因素[11]。提高实习护生识别患者风险能力，可有效减少实习护生护理差错事件的发生，缓和护患关系，利于患者的治疗安全[12]，利于避免暴力事件的发生。目前关于实习护生医院工作场所暴力的研究主要集中于工作场所暴力发生频率、遭受工作场所暴力的类型、预防工作场所暴力的培训项目的制定与实施等[13-14]，对于实习护生医院工作场所暴力管理能力的影响因素研究少有报道[15]，且主要采用横断面调查研究，纳入的自变量多集中于一般资料，少有研究将实习护生的逆境商和识别患者风险能力纳入其中。因此，本研究通过调查实习护生医院工作场所暴力管理能力现状，并分析其影响因素，以期为制定提升实习护生医院工作场所暴力管理能力的培训方案提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

于2021年6-10月，选取四川省成都市、德阳市、泸州市、南充市、内江市、自贡市6市7所三级甲等医院的实习护生作为调查对象。纳入标准：①全日制在实习期间的护生；②调查时实习总时间≥6个月；③年龄≥18岁；④知情同意。排除标准：①患有严重精神类疾病，如严重焦虑、抑郁、精神分裂症者；②调查中途因各种原因主动退出者；③调查期间因生病、休假、休学等原因不在岗者。多重线性回归分析样本量至少为自变量数的10-20倍，本研究共有13个自变量，并考虑20%的失访率，估算需要样本至少为156-312名，本研究实际纳入975名实习护生。本调查已获西南医科大学附属医院伦理委员会批准(编号为KY2021262)。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具。①一般资料调查表。包括性别、年龄、学历、家庭居住地、性格等。调查表中偏外向性格指社交活跃，兴趣广泛，善于表达，更关注与他人的互动；偏内向性格指善于克制，喜欢独处、书面沟通，更关注内在体验[16]。②实习护生工作场所暴力管理能力测评问卷。由陆东燕等编制[2]，用于评估实习护生的工作场所暴力管理能力，问卷总Cronbach's alpha为0.955，包括暴力认知、护患交互、医院防护措施利用、风险评估、知识更新、暴力应对、事后恢复7个维度，共39个条目。采用Likert 5级评分，1表示很不符合，5表示完全符合，总分范围为39-195分，总分越高表明工作场所暴力管理能力越强。③逆境商量表(adversity quotient，AQ)。中文版逆境商量表由李炳全等修订[17]，用于评估个体对逆境的控制和归因以及逆境对个体影响的范围和时间，量表总Cronbach's alpha为0.810，包含忍耐、延伸、控制、归因4个维度，共40个条目。采用Likert 5级评分，5个选项分别对应1-5分，总分范围为40-200分，总分越高表明逆境商越高。④实习护生识别患者风险能力自评问卷。由武婵媛等编制[3]，用于测评临床护理人员识别患者风险的能力，问卷总Cronbach's alpha为0.956。2020年姜贺等将该问卷应用于实习护生识别患者风险能力的测评[12]。问卷包括风险感知能力、风险分析能力、风险知识掌握能力3个维度，共21个条目，采用Likert 5级评分，1表示很差，5表示很好，总分范围为21-105分，总分越高表明个体识别患者风险能力越强。

1.2.2 调查方法。制作电子问卷，由7名调查员在本院纳入符合标准的实习护生，在休息状态时由调查员通过微信一对一对其讲解本次调查目的、意义、注意事项等，知情同意后让实习护生自愿匿名填写问卷，问卷中注明了“医院工作场所暴力”的定义、暴力性质分类及其表现形式，便于实习护生充分理解概念后准确填写问卷。共回收问卷1056份，有效问卷975份，有效回收率92.32%。

1.3 统计学方法

运用SPSS 26.0分析数据。计数资料采用频数和构成比描述，计量资料采用均数和标准差描述，运用t检验、方差分析、多重线性回归分析探讨实习护生工作场所暴力管理能力的影响因素，采用Pearson相关性分析探讨工作场所暴力管理能力与逆境商、识别患者风险能力的相关性。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

共调查975名实习护生，以女生居多，为907人(93.0%)；年龄在20-21岁之间的人数最多，为552人(56.6%)；学历以专科及以下为主，为640人(41.1%)；家庭居住地以农村为主，为533人(54.7%)；实习总时间为10个月的人数最多，为349人(35.8%)；实习期间经历过工作场所暴力事件的人数居多，为590人(60.5%)；在校期间学习工作场所暴力预防技能频率以偶尔学习为主，为782人(80.2%)。见表1。不同学历、是否有家属从事医疗工作、实习期间是否经历过工作场所暴力事件、在校期间学习工作场所暴力预防技能频率的实习护生，其工作场所暴力管理能力总分差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 实习护生医院工作场所暴力管理能力的单因素分析(n=975)

2.2 工作场所暴力管理能力、逆境商、识别患者风险能力的描述统计及相关分析

工作场所暴力管理能力、逆境商、识别患者风险能力得分分别为(135.24±18.55)、(129.82±21.61)、(57.71±14.21)，工作场所暴力管理能力与逆境商呈正相关(P<0.001)，工作场所暴力管理能力与识别患者风险能力呈正相关(P<0.001)。见表2。

表2 各变量的描述统计和相关分析

2.3 实习护生医院工作场所暴力管理能力的多因素分析

以实习护生医院工作场所暴力管理能力总分为因变量，将单因素分析及相关性分析中有统计学意义的6个变量(学历、是否有家属从事医疗工作、实习期间是否经历过工作场所暴力事件、在校期间学习工作场所暴力预防技能频率、逆境商、识别患者风险能力)作为自变量进行多重线性回归分析。自变量赋值：学历(专科及以下=0，本科=1)；是否有家属从事医疗工作(否=0，是=1)；实习期间是否经历过工作场所暴力事件(否=0，是=1)；在校期间学习工作场所暴力预防技能频率设置哑变量，以从不学习为参照(0，0)，偶尔学习(0，1)，经常学习(1，0)；逆境商、识别患者风险能力以原始值录入。共线性诊断显示：各模型的容忍度为0.569、0.969、0.637、0.605、0.569、0.595，方差膨胀因子为1.087、1.032、1.569、1.652、1.759、1.682，考虑自变量之间不存在多重共线性。多重线性回归分析结果显示学历、实习期间是否经历过工作场所暴力事件、在校期间学习工作场所暴力预防技能频率、逆境商、识别患者风险能力是实习护生医院工作场所暴力管理能力的影响因素(P<0.05)，共解释变异量的41.8%。见表3。

表3 实习护生医院工作场所暴力管理能力的多因素分析

3 讨论

3.1 实习护生医院工作场所暴力管理能力处于中等偏上水平

研究结果显示，实习护生医院工作场所暴力管理能力总分为(135.24±18.55)分，与量表总分的中间值97.5分相比处于中等偏上水平，略低于陆冬燕的研究结果[15]，可能与不同的实习护生所在院校的护理教育培养模式与方法不同、医院临床带教环境方面存在差异有一定的关系。本组实习护生医院工作场所暴力管理能力处于中等偏上水平，究其原因：一方面，研究中有60.5%的实习护生实习期间经历过医院工作场所暴力，86.8%的实习护生在校期间有学习工作场所暴力预防技能，这会提升其对医院工作场所暴力的关注力度，促进其对工作场所暴力的态度转变，态度是行为改变的前提[18]，从而促进实习护生主动学习预防技能，进而提升了医院工作场所暴力管理能力；另一方面，伴随医患矛盾的不断增加，各院校护理教育者也逐渐重视实习护生护患沟通、人文关怀相关内容的教育，并将其覆盖于各个层次的教育培养中，这对缓解护患紧张关系，预防医院工作场所暴力的发生有着积极的作用。同时，由于本次调查涉及的医院均为当地医疗水平较高的医院，其诊量大、突发情况多、患者病情较为危重，较为容易发生工作场所暴力，因此各医院会为实习护生安排较为系统的实习前相关知识与注意事项的培训，其中会对医院工作场所暴力预防技巧进行较为深入的教育，同时实习护生在轮转各科室时也会接受相应的医院工作场所暴力知识教育，进而提升了其的医院工作场所暴力管理能力。

3.2 实习护生医院工作场所暴力管理能力受多种因素影响

3.2.1 学历。研究结果显示，学历是实习护生医院工作场所暴力管理能力的影响因素。本科学历的实习护生，其医院工作场所暴力管理能力较强。这与金莉雅等的研究结果一致[6]。究其原因，本科护理院校以培养综合性护理人才为导向[19]，其课程设置更为系统、全面、多样，培养模式更为创新，注重护理基础理论知识，同时也注重培养实习护生护患沟通、人文关怀等人文学科的实践技能，从而有利于其工作场所暴力管理能力的提升；中专高职护理院校更注重实习护生的护理业务技能和专业知识的学习，以培养临床实用性护理人才为目标，而较少关注实习护生护患沟通、人文关怀等实践技能的培养，从而影响了中专高职实习护生医院工作场所暴力管理能力的提升。有研究显示，相比中专、大专实习护生，本科实习护生的人文关怀行为得分较高[20]。本科实习护生自我学习、反思能力较强，善于发现总结临床暴力事件和潜在暴力风险因素，并归纳梳理其产生的原因及应对策略，为提前自我规避工作场所暴力风险做好准备，从而有利于工作场所暴力管理能力的提升。因此，建议护理教育者采用多元化教学方式，将标准化情境模拟教学法、影视情境的案例教学等方法灵活运用于中专高职学历层次实习护生的护患沟通、暴力预防等实践技能的教学中，给予针对性培训教育。

3.2.2 实习期间是否经历过工作场所暴力事件。研究结果显示，实习期间是否经历过工作场所暴力事件是实习护生医院工作场所暴力管理能力的影响因素。实习期间经历过工作场所暴力事件的护生，其医院工作场所暴力管理能力越强。究其原因，视觉与听觉是人与外界环境进行信息交换的主要途径，是认知加工的基础，当实习护生亲身经历医院医护人员被患者或家属威胁、辱骂、攻击的暴力事件，在视觉与听觉的双重作用下，能提升实习护生对工作场所暴力事件危害性、伤害性的认知程度，提高其暴力防范意识；同时，社会认知心理应激理论认为应对方式作为中介变量，在个体的应激过程中起重要作用[21]。工作场所暴力事件会给实习护生带来应激反应，实习护生为了避免再次受到工作场所暴力事件的伤害和影响，会采取积极应对方式，主动学习医院暴力事件防范的知识和技能，熟悉避险通道和报警装置位置，从而有效地提高了其医院工作场所暴力管理能力。因此，建议护理教育者收集真实工作场所暴力事件案例开展课堂讨论教学，同时可采用医院暴力事件分享会等形式来提升实习护生的工作场所暴力预防实践技能。

3.2.3 在校期间学习工作场所暴力预防技能频率。研究结果显示，在校期间学习工作场所暴力预防技能频率是实习护生医院工作场所暴力管理能力的影响因素。以从不学习为参照，偶尔学习和经常学习工作场所暴力预防技能的实习护生，其医院工作场所暴力管理能力更强。分析原因可能是，伴随社会的进步，工作场所暴力事件的类型也会发生一定的变化，需要不断学习并及时更新知识理念与技能。偶尔学习工作场所暴力预防技能，会间接影响实习护生面临暴力事件的应对心态，对适应新型工作场所暴力有着积极的作用；而经常学习工作场所暴力预防技能的实习护生，其对暴力的重视程度越高[18]，不断学习暴力预防相关知识，使其对处理工作场所暴力的技能与流程更为熟悉，面对处理真实工作场暴力事件时更为冷静、自信，从而能促进医院工作场所暴力管理能力的提升。因此，建议护理教育者可定期组织在校实习护生参与暴力预防技能培训活动，同时可研发暴力预防游戏、举办暴力预防比赛提高实习护生学习参与的积极性。

3.2.4 逆境商。研究结果显示，逆境商是实习护生医院工作场所暴力管理能力的影响因素。逆境商越高的实习护生，其医院工作场所暴力管理能力越强。究其原因，一方面，医院暴力作为一种负性事件，会使身在其中的实习护生处于逆境，部分实习护生会出现恐惧、愤怒、委屈等心理状态[11]，而逆境商越高，其面对不利的处境、摆脱困难的处境、超越当前的逆境的心理应对能力就越强，自我情绪管理能力就越突出；另一方面，逆境商越高的实习护生，在遭遇医院暴力事件后，更容易理性分析原因，进行自我心态调整与抚慰，通过多种途径合理宣泄，主动寻求家人、朋友、同学的帮助，摆脱暴力事件的影响，从而工作场所暴力管理能力就越强。有研究显示，逆境商越高的护生，其心理弹性越好，更易采取积极的应对方式[22]。建议护理教育者可采用挫折能力培训来提升实习护生的逆境商，并根据实习护生不同的心理弹性制定针对性的干预策略。

3.2.5 识别患者风险能力。本研究结果显示，识别患者风险能力是实习护生医院工作场所暴力管理能力的影响因素。识别患者风险能力越强的实习护生，其医院工作场所暴力管理能力越强。分析原因可能是临床工作中有效识别、降低医疗风险，保障患者安全，是护理的重要任务之一，临床实习是实习护生从学校迈向医院，从理论到实践的重要过渡过程，但由于实习护生缺少临床经验和护患沟通技巧，容易在护理实践中发生差错和不良事件[23]，从而引发医患矛盾和工作场所暴力事件。同时，由于实习护生缺乏评估暴力先兆和识别暴力高危人群的能力，容易遭受到医院暴力事件。实习护生识别患者风险能力的提高，有利于其增强临床护理风险意识，减少风险事件的发生，从而利于护理安全，有益于规避工作场所暴力事件的发生。因此，建议护理教育者可制定并落实识别患者风险能力提升培训计划，增强实习护生的安全意识，同时实习医院可优化完善医院实习护生风险管理体系，强化实习护生临床实习的风险监督，临床护理带教老师可根据专科特点，结合临床风险案例，做好风险教育与培训，从而提高实习护生识别患者风险能力，进而改善其医院工作场所暴力管理能力。