新产程标准中第二产程与产妇肛提肌损伤的相关性研究

张小林，程显，赵琦，岳涛，杨敏

（九江市妇幼保健院妇产科，江西 九江 332000）

中华医学会妇产科学分会产科组在2014年对新产程的临床处理达成公共识，推荐在临床工作中应用新产程标准[1]。其中将第二产程进行了重新定义，并认为充足的第二产程，可避免剖宫产或引导助产发生，但会严重影响盆底组织结构及功能。另有研究表明，在分娩过程中由于强烈的宫缩及肛门括约肌因分娩用力剧烈收缩，可导致肛提肌损伤，但在新产程标准中第二产程长短是否与产妇肛提肌损伤有一定关系，目前临床报道较少[2-3]。基于此，本研究旨在探讨新产程标准中第二产程时长与产妇肛提肌损伤的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2019年6月至2020年6月本院40名第二产程≥3 h的初产妇作为研究组，另选取40名第二产程＜3 h的初产妇作为对照组。研究组年龄23～32岁，平均（26.42±2.20）岁；孕龄40～42周，平均（41.08±0.36）周；产次1～3次，平均（1.31±0.22）次。对照组年龄23～34岁，平均（26.37±2.21）岁；孕龄40～42周，平均（41.12±0.38）周；产次1～3次，平均（1.29±0.23）次。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准（LLSC-2020-97）。

1.2 纳入及排除标准纳入标准：①均为头位、足月分娩、单胎初产妇；②无妊娠合并症、病理妊娠或分娩并发症；③产妇认知能力正常，能接受产后盆底康复治疗者，且能定期随访；④产妇及家属均对本研究知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①存在孕前尿失禁病史；②既往盆腔脏器脱垂、盆腔手术史，既往引产史；③新生儿出生体质量＜2 500 g或＞4 000 g。

1.3 方法

1.3.1 检查方法盆底肌损伤的三维超声表现：肛提肌裂孔失去典型的对称“菱形”形状，可出现向一侧内膨出。肛提肌损伤出回声不均甚至紊乱，阴道横断面正常的“U”或“H”结构消失则定义为盆底肌损伤。

1.3.2 治疗方法两组均于产后4周进行盆底康复治疗，具体如下：采用PHENIX USB 2神经肌肉刺激治疗仪进行治疗，指导患者排空膀胱后取膀胱截石位，将探头放置于患者的阴道内，进行有效的提肛、收缩动作，每次20 min，每周2次，共治疗2个月。之后由医生指导患者进行盆底肌训练，主要包括收缩肛门及放松训练，收缩的频率及训练强度根据患者的恢复情况进行调节，每次10 min，每天2次，于家中完成，共治疗1个月。

1.4 观察指标①疗效评估：参考《盆腔器官脱垂的中国诊治指南（2020年版）》[4]中标准，经3个月的治疗后患者盆腔器官脱垂定量分度法（pelvic organ prolapse quantitative，POP-Q）较产后2个月降低至Ⅰ度及以上或脱垂改变为无脱垂，为显效；POP-Q分度降低至Ⅱ～Ⅲ度，为有效；无任何改善甚至加重，为无效。总有效率=显效率+有效率。②经MRI评价肛提肌损伤恢复情况：根据MRI的肛提肌评分系统进行评估，0分表示单侧肛提肌无损伤；1分表示单侧肛提肌损伤面积＜1/2；2分表示单侧肛提肌面积＞1/2；3分表示单侧肛提肌完全断裂；以双侧肛提肌分数之和评估肛提肌损伤程度，其中0分表示无损伤，1～3分为轻度损伤，4～6分为重度损伤。③采用PHENIX USB 2神经肌肉刺激治疗仪检测两组盆底肌肉张力情况，在推进气体15 ml后检测阴道静息压（vaginal resting pressure，VRP）、阴道收缩压（vaginal systolic pressure，VSP）及阴道收缩持续时间。采用Pearson相关分析新产程标准下第二产程与肛提肌损伤的相关性。

1.5 统计学方法采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用Z检验，采用Pearson相关分析新产程标准下第二产程时长与肛提肌损伤的相关性，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较两组治疗总有效率比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组临床疗效比较[n（%）]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 两组肛提肌损伤程度比较研究组肛提肌损伤程度优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组肛提肌损伤程度比较[n（%）]Table 2 Comparison of injury degree of levator ani muscle between the two groups[n(%)]

2.3 两组肛提肌相关指标比较研究组VRP、VSP水平均高于对照组，收缩持续时间长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组肛提肌相关指标比较（±s）Table 3 Comparison of relevant indexes of levator ani muscle between the two groups(±s)

表3 两组肛提肌相关指标比较（±s）Table 3 Comparison of relevant indexes of levator ani muscle between the two groups(±s)

注：VRP：阴道静息压；VSP：阴道收缩压。1 cmH2O=0.098 kPa

组别研究组对照组t值P值例数40 40 VRP（cmH2O）36.38±4.96 31.26±5.84 4.226＜0.001 VSP（cmH2O）38.25±5.74 33.12±6.38 3.781＜0.001收缩持续时间（s）5.74±0.78 4.24±0.85 8.223＜0.001

2.4第二产程与产妇肛提肌损伤的相关性分析经Pearson相关分析结果显示，产妇第二产程与VRP、VSP及收缩持续时间呈正相关（r＞0，P＜0.05），见表4。

表4 第二产程与产妇肛提肌损伤的相关性分析Table 4 Correlation analysis between the length of the second stage of labor and the injury of levator ani muscle in parturients

3 讨论

近年来，有研究表明，产妇第二产程延长可导致产后盆底肌功能障碍，若产后未能进行有效的治疗干预，可导致压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）、盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）等不良情况发生，进而影响产妇产后恢复[5]。肛提肌损伤与第二产程延长密切相关，在妊娠期间，肛提肌承受的压力随着子宫体积增大不断增加，当肛提肌的承受能力超过自身修复范围后，会造成肛提肌损伤[6-7]。因此，分析两者之间的关系，对于制订合理的干预及控制方案改善肛提肌损伤具有重要意义。

本研究结果显示，两组治疗总有效率比较差异无统计学意义。这可能与盆底生物电刺激治疗联合盆底肌康复，提高盆底肌肉肌力，促进盆底血液循环，减轻妊娠子宫对下肢静脉的压迫，减少SUI及POP的发生有关[8-9]。此外，这可能还与本研究样本量较少、未进行长期随访有关。本研究结果还显示，研究组VRP、VSP水平均高于对照组，收缩持续时间长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示第二产程延长能提高VRP与VSP水平，增加阴道收缩持续时间。分析原因为，产妇第二产程时的激素水平变化，能改变盆底组织的结缔组织胶原代谢情况，易导致盆底支持结构的强度降低；而随着子宫的不断增大，重力较大，在盆底组织造成慢性牵拉的现象，致使软组织发生损伤。而第二产程延长后还会对胎儿头部及盆底肌肉及神经造成持续性的机械压迫与扩张时间的延长，进一步增加损伤及SUI、POP等不良结局的发生[10-11]。进一步经双变量Pearson直线相关检验结果显示，产妇第二产程与VRP、VSP及收缩持续时间呈正相关（P＜0.05）。提示第二产程越长则会导致肛提肌损伤越严重，与纪伟青等[12]研究结果相似。

综上所述，新产程标准中第二产程与产妇肛提肌损伤呈正相关，临床可通过早期盆底生物电刺激联合盆底肌康复等相关治疗增强治疗效果，促进肛提肌损伤恢复，值得临床推广应用。