原发性胸膜-肺巨大滑膜肉瘤CT 一例

邓琰 江广斌

滑膜肉瘤（synovial sarcoma，SS）是一种起源于未成熟间充质细胞的罕见肿瘤，具有向纤维组织和上皮组织同时分化的潜能，约占所有软组织肿瘤的8%～10%，可发生于全身任何部位，常见于四肢大关节周围软组织，头颈部、纵隔、胸膜、肺等部位极少发生［1,2］。原发性胸膜-肺滑膜肉瘤（primary pleuropulmonary synovaial sarcoma，PPSS）约占原发性肺肿瘤的0.5%［3］，其临床表现和影像学特征缺乏特异性，临床上易误诊，预后较差［4］。现报道我院1 例经穿刺活检病理证实、临床资料完整的PPSS 的CT 影像表现。

病例资料患者，男，56 岁，因呼吸困难半年，咳嗽咳痰1 个月余入院。查体：右肺呼吸音低，左下肺可闻及干湿性啰音，全身表浅淋巴结未触及肿大。胸腔积液生化检查：乳酸脱氢酶（LDH）562 U/L（＞500 U/L 为异常，提示脓胸或恶性肿瘤）、蛋白33 g/L（＞30 g/L 为异常）、腺苷脱氨酶（ADA）12.0 U/L（正常参考值：＜45 U/L）。肿瘤标志物（非小细胞肺癌抗原、神经元特异性烯醇化酶、鳞状细胞相关抗原测定、甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原CA125）结果均在正常范围内。

胸部CT 平扫示右侧胸腔及纵隔见团状软组织肿块，呈分叶状，内见条片状稍低密度影，边界不清，与邻近胸膜关系密切，食管受压移位，病灶与右心缘、食管分界不清，右下肺部分支气管受压变窄，纵隔内未见肿大淋巴结，肿物大小约15.1 cm×14.6 cm×10.2 cm，CT 值约41 HU，双侧胸腔少量积液（图1a、1b）。增强扫描动脉期肿块呈中度不均匀强化（图1c、1d），CT 值约90 HU，病灶内可见分隔样强化和低密度未强化区，并可见增粗迂曲的血管影，主要分布于低密度区周围，静脉期强化程度减低（图1e），CT 值约64 HU。CT 诊断为孤立性纤维瘤。

图1 a）CT 平扫肺窗示右肺团片状高密度影；b）CT 纵隔窗平扫示右侧胸腔及纵隔软组织肿块，呈分叶状，密度不均匀，边界欠清；c）、d）增强扫描动脉期示肿块呈中度不均匀强化，内见分隔样强化和不规则低密度未强化区，病灶内有增粗迂曲血管影；e）增强扫描静脉期示肿块强化程度减低 图2 HE 染色（×100），病理镜下示肿瘤细胞丰富，呈束状梭性排列，形态一致，核分裂象活跃，部分炎性细胞浸润图3 a）～c）免疫组织化学（×100）依次为瘤细胞Vimentin（+）、TLE1（+）、CD99（+）

CT 定位下行经皮肺穿刺活检术，病理诊断（图2）：软组织肿瘤细胞丰富，呈束状梭形排列，可见核分裂像，部分炎性细胞浸润，考虑为单相梭形细胞型滑膜肉瘤。免疫组织化学（图3）显示：瘤细胞PCK（-），EMA（-），Vimentin（+），CK7（-），CK19（-），TLE1（+），CD99（+），CD34（-），STAT6（-），S-100（-），Desmin（-），SMA（-）。

本例肿瘤大，且患者基础疾病较多，身体条件差，无法耐受手术，最终决定给予安罗替尼进行化疗，随访6 个月后因一般情况恶化和呼吸困难进展死于呼吸窘迫。

讨论PPSS 是一种相对罕见的间叶组织来源的肿瘤，具有高度侵袭性［5］，以20～50 岁多见，发病率与性别、吸烟、左右肺无关［6］。典型症状为胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血等，也有患者无症状，体检时意外发现［4］。本例男性患者因呼吸困难、咳嗽咳痰就诊。

根据组织学分化特性，SS 有双相型、单相梭形细胞型、单相上皮细胞型和低分化型，以单相型最为常见，由相对较小且均匀的梭形或上皮细胞组成，细胞丰富，边界不清，具有卵圆形、淡染色的细胞核，质少核深［7,8］。免疫组化 显示，SS的波形蛋白（vimentin）、上皮膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）、细胞角蛋白（cytokeratin，CK）、TLE1、CD99、Bcl-2 染色通常呈阳性［9］，CD34、结蛋白（desmin）、平滑肌肌动蛋白（smooth muscle actin，SMA）染色一般呈阴性［10］；文献报道［8］所有组织学类型的SS 约90%表达EMA、CK，这两种标记物也能以互补方式应用，比如EMA（+）、CK（-）或 者EMA（-）、CK（+），其中CK 亚型（CK-7、CK-9 等）在SS 中特异性表达，有助于SS 与恶性周围神经鞘瘤和尤文肉瘤进行区别，98%病例的Bcl-2 呈弥漫性表达，60%病例的CD99 呈局灶性或弥漫性表达；免疫组化中TLE1 还可在其他软组织肿瘤中表达，如横纹肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤、外周神经鞘瘤等，但表达较弱，而TLE1 在SS 中表达比较强，诊断特异度有81%［11］。细胞遗传学显示，有文献证实超过90%的SS 具有染色体t（X；18）、t（p11.2；q11.2）相互易位的特异性，涉及18 号染色体上的SS18（SYT）基因和X 染色体上的SSX1 和/或SSX2 基因，形成SS18-SSX融合基因［12］，其 中SS18-SSX1、SS18-SSX2 融合基因分别约占2/3、1/3［8］，融合基因STY-SSX的形成对SS 的诊断及鉴别诊断具有较大的临床价值，被认为是SS 一种潜在的、特异的标记物［13］。

本病例有以下几点需要说明：首先，本例只是活检证实，取材较局限，病理确诊力度虽然欠缺，但是其病理学及免疫组化检测符合单相梭形细胞型滑膜肉瘤的特点。其次，因原发性和转移性肿瘤在病理形态学上是相同的，而患者由于经济原因未进行PET-CT 全身扫描，因此根据临床病史及其他影像学检查排除了胸膜-肺外原发性SS 转移的可能性；另外，肺转移瘤在CT 上大部分表现为大小不等、边界清晰、密度均匀的类圆形或圆形结节或肿块［14］，与本例的CT 表现完全不符合，因此，结合临床病史和影像学检查诊断为原发性肿瘤。最后，本例病变范围广泛，累及右肺、中后纵隔及右侧胸膜，且以宽基底与胸膜直接相连，无法判断其来源，故以胸膜-肺滑膜肉瘤命名。

PPSS 在CT 上一般表现为不规则团块，边界较清楚，无明显毛刺征和胸膜凹陷征，部分病灶可呈浅分叶状，可伴钙化、囊变、坏死，一般无纵隔淋巴结肿大，病变侵犯胸膜时常伴有胸腔积液。平扫病灶密度不均匀，多以实性成分为主，增强实性成分呈中度不均匀强化，囊变坏死区无强化。本例增粗迂曲的血管影主要分布在囊变区周围，这一表现可能与囊性成分的分化程度有关，Nakanish 等［15］在四肢大关节周围的囊性SS 的研究中发现，实性病灶比囊性病灶的恶性程度低，囊性成分周围血管比较丰富，通常发生在低分化区域，表明病灶内囊性成分的形成与SS 的侵袭性有关，是一种继发性改变。另外，本例肿瘤内分隔样强化的征象在胸膜-肺滑膜肉瘤中鲜有报道［16］，此征象见于四肢关节的滑膜肉瘤。囊变区周围增粗的血管影、瘤内分隔可能对PPSS 的诊断及鉴别诊断具有重要价值。

PPSS 在MRI 上表现为不均匀等T1WI、等T2WI 信号，病灶内有液化坏死时表现为T1WI 低信号、T2WI 高信号，增强同CT 强化特点类似，MRI 对于PPSS 中的软组织及积液更具有优越性，能更准确定位肿瘤，有助于确定肿瘤的侵袭程度［17］，从而对临床诊断及治疗做出更准确判断，但本例未进行胸部MRI 检查。

PPSS 常需与以下疾病鉴别：（1）转移性肺滑膜肉瘤：详细询问病史并结合四肢关节的影像学检查，确定原发病灶。（2）肺癌：最常见的原发性肺恶性肿瘤，周围型肺癌可见粗短毛刺及胸膜凹陷征，中央型肺癌可伴有阻塞性肺不张或阻塞性炎症。（3）孤立性纤维瘤：好发于胸膜，呈边界清楚的软组织肿块，分叶、钙化、囊变、胸腔积液一般不常见，增强呈“地图样”改变，内部可见迂曲杂乱的血管影，呈不均匀渐进性强化［18］。本例病变中实性成分动脉期呈中度强化，静脉期强化程度减低，病灶内见分隔样强化及低密度区周围增粗迂曲的血管影（即瘤内分隔、囊变区周围增粗的血管影的征象），有助于鉴别。（4）胸膜间皮瘤：60 岁以上的男性患者，大部分有石棉接触的职业史，局限性胸膜间皮瘤表现为边界清晰的类圆形肿块，强化一般比较均匀；弥漫性胸膜间皮瘤一般表现为不规则、结节状广泛增厚的胸膜，可见胸腔积液及增大的纵隔淋巴结。（5）与纤维肉瘤、横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤等其他胸膜肺原发性肉瘤的影像学特征相似，应结合免疫组化和基因检测的方法进行鉴别。

目前，PPSS 主要采用手术切除联合化放疗的多模式策略作为一线治疗方案［19］。由于PPSS 具有侵袭性，以及切缘阴性和辅助放化疗是决定局部无复发生存的关键因素，所以，广泛手术切除是首选治疗方式，目前术后辅助化疗的治疗方案尚无统一标准［4］，因可能发生晚期复发和转移，后期随访监测至关重要。对于晚期或不可切除的肿瘤，主要采用异环磷酰胺和阿霉素的联合化疗提高生存率并快速缓解症状［20］，再辅以放疗。肿瘤大于5 cm、年龄大于20 岁、广泛肿瘤坏死、神经血管侵犯、SS18-SSX 融合基因变异是不良预后因素，因此，早期发现有助于改善结果［21］。

综上所述，PPSS 是一种极为罕见的疾病，来自未成熟的多潜能间充质细胞。临床表现及影像学特征不典型，CT表现为不规则肿块，常伴有钙化、囊变、坏死和胸腔积液，增强呈中度不均匀强化，瘤内分隔和囊变区周围的血管影对PPSS 的诊断具有重要价值，一般无纵隔淋巴结肿大，与胸膜关系密切，PPSS 确诊依赖于病理免疫组化和基因检测。