松果体区实质性肿瘤的影像诊断思维

卢玉花 解骞 梁宗辉

病例资料患者，女，45 岁，因4 个月内头痛伴呕吐3 次，视物重影2 个月入院。既往无殊。神经系统体征：神清，格拉斯哥昏迷评分15 分；双侧瞳孔等大等圆，直径2.5 mm，对光反射灵敏，各组颅神经（-）。四肢肌力5 度，肌张力正常。皮层感觉及位置觉存在。生理反射存在，病理征未引出。影像表现：头颅MRI 平扫加增强扫描（图1）见松果体区团片状异常信号，最大截面约2.90 cm×4.05 cm，形态欠规则，T1WI 呈不均匀等低信号，T2WI 呈不均匀高信号，DWI 呈不均匀高信号，增强后明显不均匀强化，周围水肿不明显，环池及周围脑实质受压。第三脑室略受压前移、轻度扩张，侧脑室扩大。中线结构无移位。

图1 头颅MRI 平扫及增强，松果体区可见团片状异常信号，最大截面约2.90 cm×4.05 cm，形态欠规则。a)横断面T1WI呈不均匀等低信号；b)横断面T2WI 呈高信号，内见斑片状更高信号及低信号；c)横断面DWI呈高信号，内见斑片状低信号；d)矢状面T1WI 呈不均匀等低信号；e)增强后横断面T1WI示病灶明显不均匀强化，内见斑片状无强化区，周围水肿不明显；f)增强后矢状位示四脑室填充，三脑室、环池及周围脑实质受压、移位

手术记录：全麻下行松果体巨大肿瘤切除术，后正中入路开颅，后颈枕部直切口约15 cm，切开皮肤肌层，牵开，后枕部骨窗形成如常。上界暴露横窦，两侧距中线约3 cm，下界咬开枕骨大孔，切除寰枕筋膜，行后颅减压术。U 形剪开硬膜，翻向横窦方向，悬吊，向下牵开小脑，经幕下小脑上入路暴露肿瘤。术中可见肿瘤灰红色，质地软，血供及其丰富，边界不清，将深部大静脉包裹。肿瘤切除困难，分块切除肿瘤，最后肿瘤达镜下大部切除，肿瘤与深部结构粘连紧密，无法切除。确切止血。严密缝合硬膜。分层缝合肌层和皮肤。

病理结果：小圆核细胞深染，有类菊形团结构，胞质突起稀少。免疫组织化学检查：NSE（+），SYN（±），GFAP（-），Ki67（＞10%）。诊断：松果体区松果体母细胞瘤（Ⅳ级）。

讨论松果体区肿瘤比较罕见，仅占所有中枢神经系统肿瘤的0.3%，占儿童和青少年原发性脑和中枢神经系统肿瘤的0.8%～3.2%［1］。根据2021 年WHO 中枢神经系统肿瘤分类［2］，松果体区肿瘤包括松果体细胞瘤（pineocytoma，PC）（I 级）、中间分化的松果体实质肿瘤（pineal parenchymal tumor of intermediate differentiation，PPTID）（Ⅱ级或Ⅲ级）、松果体母细胞瘤（pineoblastoma，PB）（Ⅳ级）和松果体区乳头状肿瘤（papillary tumor of the pineal region，PTPR）（Ⅱ级或Ⅲ级）。松果体区肿瘤包含了17 种病理类型，可见于各年龄段，多见于20 岁前，好发于儿童，约占儿童颅内肿瘤3%～8%，成人0.4%～1%［3］。PB 属于松果体实质细胞肿瘤一类，占松果体实质肿瘤24%～50%，是罕见的、原始的松果体实质细胞肿瘤。87%患者超过18 岁，小于3 岁儿童占28%，发病率高峰是在2 岁以下，成年人发病年龄高峰位于61～62 岁［4］。一般认为女性发病率稍高于男性，男女比例为0.7:1，但近期研究认为没有性别偏差［4］。PB 是具高度侵袭性的亚型，属于WHO Ⅳ级，由于其恶性程度高，生长快，易侵犯邻近结构、发生脑脊液播散，预后最差，5 年生存率小于60%［5］。由于婴儿松果体细胞具有多形性，可分化为神经元、软骨、骨骼肌、甚至横纹肌［6］，也可伴发视网膜母细胞瘤。

PB 临床表现多样，症状取决于解剖位置，常见临床表现与脑导水管梗阻并发脑积水和颅内高压有关。PB 通常较大，压迫脑导水管，导致梗阻性脑积水，引起头痛、恶心、呕吐、抬头困难、瞳孔散大、对光反射消失、听力减退、共济失调、锥体束征及内分泌紊乱等。性征发育障碍或退化发生率约16%，性早熟少见，约5%，见于男孩。

影像上，因生物学行为的恶性，其影像学表现为恶性肿瘤特征，在影像学和组织学上，与髓母细胞瘤和视网膜母细胞瘤非常相似。通常表现为松果体区形态不规则、边界清晰的结节或肿块影，分叶较深，由于恶性程度高，内部多见出血、囊变及坏死。CT 呈大块不均匀偏高密度，MRI表现为T1WI 混杂低信号，T2WI 混杂高信号，DWI 不均匀高信号，内部合并出血、坏死及囊变时具有相应的影像学表现。增强后病灶明显不均匀强化，内见斑片状无强化坏死区。如伴出血，则相应部位呈T1WI 高信号改变。由于肿瘤分化差，恶性程度高，生长迅速，通常发现时瘤体已经比较大，容易侵犯邻近组织结构，沿着脑室壁及蛛网膜下腔播散，影像上可以看到脑室壁及蛛网膜下腔多发大小不等明显强化结节灶。松果体母细胞很少见钙化，特别是10 岁以下患者［7］。

手术是所有PB 的主要治疗方法，手术切除范围是影响生存的关键因素，切除范围越大，生存率越高，特别是对于3 岁以上患者［8］。虽然最大安全范围切除瘤体后联合放疗、高剂量化疗及干细胞辅助有利于提高生存率［9］，但总体中位总生存期依然相对较短，10 年总生存率为48.6%［10］，特别是确诊时4～5 岁以下儿童［11,12］，中位生存期为20 个月。无论疾病程度如何，PB 的发病年龄越小，预后就越差［8,13］。

本例患者为45 岁女性，以4 个月内头痛伴呕吐3 次起病，后继出现视物重影2 个月，实验室检查无特殊，既往无异常病史，神经系统检查阴性。MRI 显示T1WI 低信号，T2WI、FLAIR 高信号，内见斑片状低信号及更高信号，DWI高信号内见小斑片状低信号，增强后明显强化，内见斑片状无强化区。小脑、脑干、枕叶受压移位，第四脑室填充，远端脑室系统扩张积水，导致患者出现颅内高压征象，提示松果体区恶性肿瘤，PB 是要首先考虑的。但PB 好发于儿童，本例发生于成年人，诊断存在困难。

影像诊断思维影像诊断都要遵循先定位、后定性、再定期的原则。对于松果体区肿瘤而言，正常松果体是否存在是确定肿瘤起源的重要线索。一般而言，起源于松果体的肿瘤通常造成松果体全部或部分消失，成年人松果体常见的钙化往往被包裹在肿瘤内，肿瘤与周围脑组织的分界相对清晰，即便是松果体恶性肿瘤侵犯到周围脑组织，往往也没有脑内恶性肿瘤常见的水肿。如果是非松果体起源的肿瘤，正常松果体往往是推移或侵犯的改变，松果体钙化移位成为重要的征象，且肿瘤与周围组织的关系更加密切。

从定性和定期角度来说，重点在于分析影像学表现，譬如松果体细胞瘤往往具有良性肿瘤表现，影像学上表现为类圆形或浅分叶状，边界清楚，其密度/信号相对均匀，强化明显且均匀，直径一般较小（≤3 cm）；而PB 具有恶性肿瘤的表现，通常伴有出血、坏死或囊变等继发征象，密度/信号计强化不均匀，一般直径大于3 cm［5］。DWI 高信号是松果体肿瘤的特征性表现之一，ADC 值有助于诊断与鉴别［14］。此外，临床病史具有重要参考价值，PB 好发于儿童，而松果体细胞瘤以40 岁以上成年人多见；恶性肿瘤生长迅速，症状出现的时间短且有加重趋势，而良性肿瘤症状轻，肿瘤逐渐压迫周围结构出现症状，甚至有时是偶尔发现。

松果体区肿瘤除了原发于松果体的肿瘤之外，还有生殖细胞瘤、畸胎瘤、胶质瘤、脑膜瘤等肿瘤，需要与此类肿瘤进行鉴别。松果体区最多见的肿瘤是生殖细胞肿瘤，占松果体肿瘤的40%，在松果体实质肿瘤中居于第二位。其他肿瘤如胶质瘤、脑膜瘤等比较少见。生殖细胞瘤以儿童及青少年男性多见；形态规则，呈类圆形均匀实质性肿块，浅分叶，均匀一致强化，与恶性的PB 的形态及强化形式明显不同。CT 可以显示生殖细胞肿瘤的钙化是被肿瘤包绕在中央，与PB 分散在周围的钙化不同，生殖细胞瘤是其瘤体自身钙化，PB 的钙化是松果体分散在周围的钙化，不属于瘤体内的钙化。需要注意，单发于松果体区的生殖细胞瘤与松果体细胞瘤的鉴别存在一定的困难，二者在影像学上具有类似的表现。此时，MRS 对鉴别诊断具有帮助。生殖细胞瘤会有明显的脂质峰，而PB 胆碱（choline，Cho）峰较高，无脂质峰，部分PB 会出现升高的肌醇峰［15］。PET-CT可根据摄取的差异来鉴别PB 和生殖细胞瘤，PB 摄取远高于生殖细胞肿瘤。生殖细胞瘤对放射治疗非常敏感，也可通过诊断性放疗来明确诊断。

畸胎瘤以儿童多见，以10 岁以下男性为主，属于良性肿瘤，有恶变转化可能。颅内畸胎瘤好发于中线部位，松果体区是其最好发的部位。影像上主要表现为形态不规则的混杂密度/信号肿块，通常以囊性为主，中间混有脂肪、钙化、毛发等其他组织。CT 对钙化敏感，瘤内脂肪往往表现为极低密度，实质成分有强化。MRI 上各序列均表现等、低或高信号的混杂表现，增强后可有不均匀强化。因其成分混杂，不论是CT 还是MRI 都不难做出诊断，与松果体母细胞也不难区分。但未成熟畸胎瘤具有恶性表现，缺乏多种组织而更单一，囊变和钙化更少，尤其是在缺乏脂肪的情况下，与PB 的鉴别存在一定困难［16］。

胶质瘤发病年龄较大，与PB 的年龄差距也较大。胶质瘤多为囊实性，形态多变，多有囊变、坏死及钙化，强化不均匀，典型的可见花环样强化，浸润生长，边界不清，周围见水肿带；MRS 上，胶质瘤可见典型升高的Cho 峰和降低的N-乙酰天门冬氨酸（N-acetylaspartate，NAA）峰。

总之，本例为少见于成人的PB，具有恶性肿瘤的表现，其形态不规则、分叶较深，内部多见出血、囊变及坏死，信号、强化不均匀，DWI 高信号有一定特征性。由于松果体区组织类型复杂，病变种类繁多，影像学表现也是多种多样，需要结合临床资料，才能得出相对明确的结果。