南宁地区遗传代谢性肝内胆汁淤积症患儿的临床特征及基因分析

庞智东 颜云盈 徐江燕 阙宇晨

婴儿胆汁淤积症(infantile cholestasis，ICH)是婴儿期最常见的肝胆疾病，虽然目前国内尚缺乏婴儿胆汁淤积症流行病学数据，但是已成为中国儿童肝病的首位住院原因[1]。若婴儿胆汁淤积症持续不缓解，可加速肝细胞损伤，随病程进展而发展为肝纤维化和肝硬化，不但严重影响患儿的生长发育，甚至危及患儿健康及生命[2]。婴儿胆汁淤积症的病因较多，并且部分肝内胆汁淤积症临床表现不典型，常规检查无特异性，临床诊断困难。近年来随着基因检测技术的发展和临床应用，其在新生儿遗传性疾病的检测或诊断以及部分常见病的辅助诊断方面应用越来越广泛。基因检测的应用使越来越多原因不明的婴儿胆汁淤积症得以确诊，具有重要的临床价值[3]。但是，目前国内关于基因检测诊断婴儿胆汁淤积症的研究报道有限。本文对南宁地区疑似遗传代谢性肝内胆汁淤积症患儿的临床特征及遗传基因进行分析，为该地区遗传代谢性婴儿胆汁淤积症的诊断和治疗提供参考。

资料与方法

一、研究对像

选取2016年1月至2020年12月在南宁市妇幼保健儿科接受治疗的116例疑似遗传代谢性肝内胆汁淤积症患儿作为研究对象。纳入标准：①患儿在南宁地区出生；②年龄≤1岁；③临床表现符合美国儿科学会推荐的胆汁淤积症诊断标准[1]，兼具胆汁淤积和肝病两部分临床征象；④均接受代谢性肝病相关基因检测；⑤排除胆道闭锁等器质性病变；⑥家长知情同意。以下患儿不参加本研究：①年龄≥1岁；②未接受代谢性肝病相关基因检测；③存在胆道闭锁等器质性病变的患儿；④家长知情但是不同意参与本研究。本研究得到医学伦理委员会批准。

二、研究方法

(一)临床资料的收集 采用自制调查表收集每例胆汁淤积症患儿的临床资料，包括性别、发病年龄、就诊年龄、体重、喂养方式、皮肤黄染时间、大便颜色、肝功能、腹部彩超(肝、脾、胆囊)。其中，肝功能包括血清丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸转氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、γ-谷氨酰转移酶(gamma-glutamyl transpeptidase，GGT)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、总胆汁酸(total bile acid，TBA)、总胆红素(total bilirubin，TBil)、总蛋白(total protein，TP)、白蛋白(Albumin，Alb)、球蛋白(globulin，Glb)等指标。

(二)基因检测 抽取患儿外周血，采用血液全基因组DNA 提取试剂盒(北京天根生化科技公司)按照说明书操作提取基因组DNA，制备全基因组文库并进行质控。应用GenCap 液相捕获目标基因技术，捕获代谢性肝病相关基因的编码外显子区域，采用聚合酶链反应(PCR)对DNA进行扩增，采用Sanger进行验证。

三、统计学处理

结 果

一、患儿的临床特征

116例患儿中男67例(57.76%)，女49例(42.24%)，发病年龄为(1.0±0.5)个月；就诊年龄为(3.4±2.7)；体质量为(6.14±1.57)kg。母乳喂养例55例(47.41%)，人工喂养26例(22.41%)和混合喂养35例(30.17%)；皮肤染黄时间1～30 d，其中<3 d 47例(40.52%)、3～15 d 34例(29.31%)，≥15 d 35例(30.17%)；116例患儿全部为黄疸；35例(30.17%)患儿出现白陶土色便。ALT(214.40±72.36)U/L，AST(341.25±95.49)U/L，γ-GGT(116.03±57.36)U/L，ALP(546.06±245.94)U/L，TBA(141.52±72.36)μmol/L，TBil(154.36±64.42)μmol/L，TP(54.35±7.64)g/L，Alb(37.02±5.82)g/L，Glb(16.59±4.21)g/L。肝脏彩超显示35例(30.17%)肝脏基本正常，81例(69.83%)肝脏肿大，肿大(1.65±0.84)cm；脾脏彩超显示76例(65.52%)脾脏基本正常，40例(34.48%)脾脏肿大，肿大(0.57±0.51)cm；胆囊彩超显示41例(35.34%)患儿胆囊基本正常，75例(64.66%)胆囊异常(发育异常或收缩欠佳)。

二、基因突变分析

有35例发生基因突变，其中SLC25A13 基因突变11例(31.43%)，JAG1 基因突变8例(22.86%)，ABCB11 基因突变7例(20.00%)，HSD3B7 基因突变5例(14.29%)，CFTR 基因和AKR1D1 基因突变各2例(5.71%)。基因突变患儿中有希特林蛋白缺乏症11例(31.43%)，Alagille综合征8例(22.86%)，进行性家族性肝内胆汁淤积症2型7例(20.00%)，先天性胆汁酸合成障碍1型4例(11.43%)先天性胆汁酸合成障碍2型3例(8.57%)，囊性纤维化2例(5.71%)。见表1。

三、基因突变和非基因突变患儿临床资料比较

基因突变胆汁淤积症患儿ALT水平较非基因突变胆汁淤积症患儿显著升高(P<0.05)，而两组患儿的性别、发病年龄、就诊年龄、体质量、喂养方式、皮肤染黄时间、白陶土色便、AST、γ-GGT、ALP、TBA、TBil、TP、Alb、Glb、肝脏彩超情况、脾脏彩超情况和胆囊彩超情况差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 胆汁淤积症患儿基因突变情况

表2 基因突变和非基因突变患儿临床资料的比较

讨 论

婴儿胆汁淤积症是指由各种原因导致毛细胆管胆汁形成、分泌和(或)排泄异常，在肝细胞和胆管内胆汁淤积引起的肝脏疾病。婴儿胆汁淤积症兼具胆汁淤积和肝病两部分临床征象，胆汁淤积以胆红素升高，皮肤、巩膜黄染为主要表现，肝病以血清ALT和(或)AST水平增高等肝功能异常为主要表现。婴儿胆汁淤积症起始于胆汁酸淤积，进一步导致肝细胞增生和坏死，继而发生胆管性肝纤维化和肝硬化，或肝功能衰竭而进入肝病终末期[4]，是婴儿期致死或致残的重要原因之一。婴儿胆汁淤积症包括肝外胆汁淤积和肝内胆汁淤积。肝内胆汁淤积症的病因复杂，有将近1/3的病因不明确，从而导致临床预后差异显著，早期诊断、早期治疗可改善患儿预后[5-7]。高通量测序技术因其速度快、通量高等特点广泛应用于临床，在分子生物学研究及疾病诊断方面发挥巨大作用。考虑到肝内胆汁淤积症是一种发病率较高的常染色体隐性遗传代谢病，因此高通量测序技术对肝内胆汁淤积症的诊断意义重大。本研究116例患儿，通过目标基因捕获结合高通量测序技术证实有35例患儿发生基因突变，包括SLC25A13 基因突变、JAG1 基因突变、ABCB11 基因突变、HSD3B7 基因突变、CFTR 基因和AKR1D1 基因突变。

希特林蛋白缺乏症是由 SLC25A13 基因突变引起的常染色体隐性遗传病，该基因突变可导致位于肝细胞线粒体内膜的Citrin 蛋白即天冬氨酸/谷氨酸载体2型蛋白功能缺陷，从而导致各种代谢紊乱[8]。在本研究中有11例为希特林蛋白缺乏症患儿，均测出有SLC25A13 基因突变。Takahashi等[9]研究表明，约70%的SLC25A13突变携带者为851 de14 突变，而约1/17婴儿胆汁淤积性黄疸患儿携带851 de14突变。罗玲英等[10]通过检测40例希特林蛋白缺乏症导致的婴儿肝内胆汁淤积症患儿发现，SLC25A13突变基因主要包括851de14、IVS16ins3kb和IVS6+5GD>A等。白欣立等[11]对希特林蛋白缺乏症导致新生儿肝内胆汁淤积症的4例患儿的SLC25A13基因突变进行检测，结果显示突变包括c.851_854delGTAT、c.851_854delGTAT/c.115G>T、c.1064G>A/c.1157G>T和c.1078C>T/c.IVS4+6A>G。在本研究中，检测到希特林蛋白缺乏症导致新生儿肝内胆汁淤积症的SLC25A13基因突变包括c.1078C>T/g.IVS4+6A>G、c.852_855del/c.615+5G>A、c.736delG/IVS16ins3kb、c.1095delT/c.1064G>A、c.G1064G>A/c.G1157G>T和g.IVS11+1G>A/g.IVS16ins3kb。因此SLC25A13是希特林蛋白缺乏症导致的婴儿肝内胆汁淤积症的常见突变基因，但是各个研究检测到的突变位点差异较大。

Alagille综合征为常染色体显性遗传病，与JAG1 及 NOTCH2 基因变异有关[12]，可累及肝脏、心脏、骨骼、眼和面部等多器官，典型肝脏病理表现为小叶间胆管缺乏，但是其临床表现也不完全一致。本研究中有8例Alagille综合征患儿，均为JAG1 基因突变，突变位点包括c.439+1G>A、c.3521C>T、c.1655C>T和c.2906T>C。王美娟等[13]对3例Alagille综合征患儿基因突变检测结果显示也均为JAG1基因突变，突变位点与本研究结果一致。程映等[14]采用DNA 直接测序发现，Alagille综合征患儿的JAG1基因存在c.2419delG突变，但是该突变位点在本研究中未发现。

进行性家族性肝内胆汁淤积症为婴儿期或儿童期起病的常染色体隐性遗传性疾病，根据致病基因不同分为1型(ATP8B1基因突变导致家族性肝内胆汁淤积相关蛋白1缺陷)、2型(ABCB11基因突变导致胆盐排泄泵缺陷)和3型(ABCB4基因突变导致多耐药糖蛋白3缺陷)。本研究筛选出7例ABCB11 基因突变导致的进行性家族性肝内胆汁淤积症2型，基因突变的位点有c.2594C>T/c.239T>C、c.3334G>T/c.908+1G>A和c.2594C>T/c.667C>T，与王美娟等[13]报道的ABCB11 基因突变位点一致。金萌等[15]报道了3例ABCB11 基因突变导致的进行性家族性肝内胆汁淤积症2型患儿，基因突变的位点包括c.2594C>T/c.239T>C、c.2332G>A/c.2077C>G、c.1493T>C/c.1331T>C，与本研究仅有c.2594C>T/c.239T>C突变位点一致。

先天性胆汁酸合成障碍是一类由于合成胆汁酸过程中的酶缺陷引起，大多属于常染色体隐性遗传病，也可以是自身基因自发突变导致，临床罕见。本研究筛选出4例先天性胆汁酸合成障碍1型，发生HSD3B7 基因突变，突变位点为c.557C>T/c.968C>G和c.1031 A>G；3例先天性胆汁酸合成障碍2型患儿，CFTR 基因和HSD3B7 基因发出突变，HSD3B7 基因突变位点为c.396C>A/c.722A>T，CFTR 基因突变位点为c.317_324del/c.1456G>T；2例囊性纤维化患儿，发生AKR1D1 基因突变，突变位点为c.158A>G/c.658A>C和c.579+2delT/c.853C>T。

通过分析基因突变和非基因突变患儿的临床资料结果显示，除基因突变患儿血清ALT水平稍高于非基因突变患儿外，其他临床资料包括性别、发病年龄、就诊年龄、体重、喂养方式、皮肤染黄时间、白陶土色便、AST、γ-GGT、ALP、TBA、TBil、TP、Alb、GLB、肝脏彩超情况、脾脏彩超情况和胆囊彩超情况差异均无统计学意义，因此基因突变和非基因突变患儿的基本临床征象基本相似，通过临床征象诊断基因突变的遗传代谢性肝内胆汁淤积症难度比较大。

因此，南宁地区发生基因突变的肝内胆汁淤积症患儿病因繁多，临床特征无显著特征，通过高通量测序技术对临床疑似遗传代谢病的肝内胆汁淤积症患儿的诊断有重要价值。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。